修回日期: 2017-08-02
接受日期: 2017-08-14
在线出版日期: 2017-09-18
评价急性梗阻性胆管炎经内镜逆行性胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP)术后鼻胆管负压引流疗效及意义.
选取180例急性结石性胆管炎患者行ERCP治疗, 术后随机分为对照组及试验组; 对照组行常规鼻胆管引流术(Endoscopic nasobiliary drainage, ENBD), 试验组行ENBD负压引流, 观察比较2组患者术后不同时刻各项监测指标的差异.
2组患者的性别、年龄、基础疾病等差异无统计学意义(P>0.05). (1)术后24、48、72 h试验组胆汁总引流量均显著高于对照组(P<0.05); (2)术后24、72 h试验组血清总胆红素、直接胆红素显著低于对照组(P<0.05). 未出现术后胰腺炎(Post-endoscopicretrograde cholangiopancreatography pancreatitis, PEP)及高淀粉酶血症患者中, 试验组C反应蛋白、降钙素原、肿瘤坏死因子-α、白介素-10水平显著低于对照组(P<0.05); (3)术后2、24 h试验组血清淀粉酶水平显著低于对照组(P<0.05); 试验组术后胰腺炎PEP及高淀粉酶血症发生率(6.67%, 6/90; 10%, 9/90)显著低于对照组(11.1%, 10/90; 17.18%, 16/90)(P<0.05). 2组患者术后均出现未出现重症胰腺炎.
急性梗阻性胆管炎ERCP术后负压ENBD引流疗效确切, 能更有效减轻胆管炎症, 降低PEP及高淀粉酶血症的发生率, 值得临床推广.
核心提要: 内镜逆行性胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)联合内镜下十二指肠乳头括约肌切开术、常规鼻胆管引流术已成为临床治疗急性结石梗阻性胆管炎的主要手段之一, 但术后常因多种原因导致阻塞鼻胆管, 导致引流不畅, 影响疾病转归. 本研究通过ERCP术后鼻胆管持续低负压引流更有效引流胆汁, 减轻胆道炎症, 促进术后胆红素下降, 降低术后胰腺炎及高淀粉酶血症发生率, 且操作简便, 疗效更优.
引文著录: 金雷, 戴萌, 顿珊珊, 吴娟, 李蜀豫. 鼻胆管负压引流在急性梗阻性胆管炎ERCP术后的疗效评价. 世界华人消化杂志 2017; 25(26): 2394-2400
Revised: August 2, 2017
Accepted: August 14, 2017
Published online: September 18, 2017
To evaluate the efficacy of negative pressure nasobiliary drainage in the management of acute obstructive cholangitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP).
One hundred and eighty patients with acute obstructive cholangitis treated by ERCP were randomly divided into a control group and an experimental group. The control group was treated by conventional endoscopic nasobiliary drainage (ENBD), while the experimental group was treated by ENBD with continuous negative pressure. The efficacy and safety were then compared between the two groups.
There was no significant difference in gender, age, or underlying disease between the two groups (P > 0.05). All cases were operated successfully. The total amounts of biliary drainage at 24 h, 48 h, and 72 h after ERCP were significantly higher in the experimental group than in the control group (P < 0.05). The levels of serum total bilirubin and direct bilirubin at 24 h and 72 h after ERCP were significantly lower in the experimental group than in the control group (P < 0.05). The levels of C-reactive protein, procalitonin, TNF-α, and IL-10 at 24 h and 72 h after ERCP in patients without post-ERCP pancreatitis (PEP) and hyperamylasemia were significantly lower in the experimental group than in the control group (P < 0.05). The levels of serum amylase at 2 h and 24 h after ERCP were significantly lower in the experimental group than in the control group (P < 0.05). The incidence rates of PEP and hyperamylasemia in the experimental group (6.67%, 6/90; 10%, 9/90) were significantly lower than those in the control group (11.1%, 10/90; 17.18%, 16/90) (P < 0.05). Severe PEP did not occur in either group.
ENBD with negative pressure suction in patients with acute obstructive cholangitis after ERCP can effectively alleviate cholangitis and reduce the incidence of PEP and hyperamylasemia.
- Citation: Jin L, Dai M, Dun SS, Wu J, Li SY. Efficacy of negative pressure nasobiliary drainage in acute obstructive cholangitis after endoscopic retrograde cholangiography. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2017; 25(26): 2394-2400
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v25/i26/2394.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v25.i26.2394
随着生活习惯及饮食结构的改变, 胆总管结石所致急性梗阻性胆管炎已成为临床常见胆道疾病, 其发病率呈逐年增高趋势[1]. 胆总管结石造成胆道梗阻、胆汁淤积、细菌逆行感染, 可进展为急性化脓性胆管炎、感染性休克甚至多脏器功能障碍, 危及生命[2]. 内镜逆行性胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)自1968年问世以来, 随着内镜操作技术的发展及治疗附件的完善, 现已成为治疗胆胰疾病的重要手段之一[3]. 但作为高风险、侵入性医疗操作, ERCP可致较严重的并发症[4,5], 如术后胰腺炎(Post-endoscopicretrograde cholangiopancreatography pancreatitis, PEP)、胆管炎等. 术后如何保证充分、有效地胆道减压、减少相关并发症的发生、减少结石残留与复发等问题已成为当今临床研究热点. 已有研究[6-8]显示, ERCP术后常规鼻胆管引流术(Endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)效果良好, 尤其对于合并胆管炎、胆道高压者, 能迅速有效解除胆道梗阻、减轻胆管内炎症、降低血清胆红素水平, 降低PEP的发生率. 但此类研究中鼻胆管多为常规引流方式, 极易出现鼻胆管易阻塞, 而反复经鼻胆管冲洗胆道存在加重胆道感染的风险. ERCP术后ENBD负压引流临床疗效如何有待进一步评估.
本研究旨在评价ERCP术后鼻胆管持续低负压引流对急性梗阻性胆管炎的血清胆红素、C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、降钙素原(procalitonin, PCT)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-10(IL-10)水平以及PEP、高淀粉酶血症发生率的影响.
1.1.1 研究对象: 选择2013-10/2015-10入住湖北省第三人民医院消化科、中国人民解放军武汉总医院消化科拟行ERCP治疗的胆总管结石并急性梗阻性胆管炎患者. 入选标准: 年龄18-75岁; ERCP术前完善磁共振胰胆管成像明确胆总管结石(结石直径<1.5 cm)诊断; 术前白细胞计数、中性粒细胞计数及其比例升高, CRP、PCT升高, 血清总胆红素(total bilirubin, TBIL)及直接胆红素(direct bilirubin, DBIL)水平均明显升高, 血清淀粉酶正常. 排除标准: (1)存在ERCP治疗禁忌证; (2)合并恶性胆道梗阻者; (3)术前合并血清淀粉酶异常或合并急慢性胰腺炎、胰腺肿瘤等者; (4)妊娠及哺乳期患者; (5)术后出现严重出血及穿孔者; (6)术中插管导丝进入胰管超过5次以上者、术中放置胰管塑料支架者; (7)肝硬化合并食管胃底静脉曲张者. 本研究已经上述2家医院伦理委员会审批通过, 所有入选患者术前均签署知情同意书.
1.1.2设备及附件: 内窥镜主机系统(Olympus CV-260)、十二指肠镜(Olympus JF-260V)、高频电发生器(ERBE VIO200s). 附件: 三腔括约肌切开刀(COOK TRI-25M)、斑马导丝(COOK METII-35-480)、球囊扩张导管(COOK QBD-6*3)、7Fr鼻胆引流管(COOK ENBD-7-NAG-C直头/ENBD-7-LIGUORY-C弯头)、一次性使用硅胶引流球(中国江扬200 mL). 检测仪器: 全自动电化学发光分析仪(罗氏E170), 免疫定量分析仪(基蛋生物FIA8600), 酶标仪(BioTek ELx-800).
1.2.1 治疗方法: 术前禁食水8 h. 如无禁忌证, 术前肌肉注射盐酸哌替啶注射液100 mg、地西泮注射液10 mg、注射用山莨菪碱10 mg. 所有入组患者按ERCP标准操作规程完成, 术式为"ERCP+内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincteropapillotomy, EST)/EPBD+取石+ENBD". 全部ERCP由2位经验丰富内镜医师操作完成, 其中乳头插管不超过15 min, 导丝进入胰管次数不超过5次. 插管成功以后, 先回抽患者的胆汁2-3 mL, 之后注入造影剂胆道显影; 后续行EST或EPBD, 取石结束后按试验设计, 鼻胆管分别接一次性引流袋行常规引流或接一次性负压引流球行负压引流. 所有患者术前术后均未给予吲哚美辛或双氯芬酸钠栓剂纳肛, 术后常规禁食24 h, 术后24 h内均给予抗感染、补液治疗.
1.2.2 观察指标: 记录2组患者以下指标: (1)术后24、48、72 h鼻胆管胆汁总引流量; (2)术后24、72 h的TBIL、DBIL、CRP、PCT、TNF-α、IL-10水平; (3)术后2、24 h血淀粉酶水平及PEP、高淀粉酶血症例数及发生率. 参照国际公认的Cotton标准[9]PEP定义为ERCP术后出现胰腺炎相关的持续性痛并持续至少24 h以上, 且血清淀粉酶超过正常上限的3倍. ERCP术后高淀粉酶血症定义为: ERCP术后24 h血清淀粉酶超过正常范围上限时, 并无其他PEP的症状(腹痛等).
统计学处理 采用SPSS17.0统计软件处理数据, 计量资料以均数±标准差表示, 计量资料组间比较采用t检验; 计数资料以百分率(%)表示, 计数资料组间比较采用χ2检验. P<0.05为差异有统计学意义.
2所医院共纳入患者180例; 其中男性80例, 女性100例. 按随机数表法分组, 分为对照组(常规ENBD)及试验组(负压ENBD), 每组90例. 其中对照组男性39例, 女性51例, 平均年龄57.3±16.9岁; 试验组男性41例, 女性49例, 平均年龄58.6±14.5岁. 2组患者年龄、性别、基础疾病、插管次数、EST、EPBD等因素比较差异无统计学意义(P>0.05), 可排除这些因素对本试验的影响, 具有可比性(表1).
| 分组 | 性别(男/女) | 年龄(岁) | WBC(×109/L) | CRP(mg/L) | PCT(ng/mL) | TNF-α(pg/mL) | IL-10(pg/mL) | 血清胆红素(µmol/L) | 血清淀粉酶(U/L) | |
| TBIL | DBIL | |||||||||
| 对照组 | 39/51 | 57.3±16.9 | 12.45±6.37 | 75.87±19.74 | 4.18±3.74 | 87.36±9.46 | 74.83±8.24 | 191.49±80.54 | 132.14±36.41 | 69.4±30.2 |
| 试验组 | 41/49 | 58.6±14.5 | 13.18±5.53 | 67.36±26.28 | 5.54±4.46 | 91.24±7.23 | 78.05±6.73 | 188.17±81.44 | 131.05±38.76 | 65.4±31.5 |
| P值 | 0.732 | 0.648 | 0.473 | 0.273 | 0.314 | 0.497 | 0.324 | 0.832 | 0.637 | 0.332 |
2.2 术后胆汁引流量
比较2组患者ERCP术后24、48、72 h胆汁总引流量, 结果显示试验组术后各时间点胆汁总引流量均高于对照组, 且差异有统计学意义(P<0.05, 表2).
比较2组患者术后24、72 h TBIL、DBIL及未出现PEP及高淀粉酶血症患者的CRP、PCT结果显示, 试验组2个时间点胆红素水平TBIL、DBI以及炎症反应指标CRP、PCT及TNF-α、IL-10等指标水平, 均低于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05, 表3, 4).
| 分组 | n | 术后24 h | 术后72 h | ||||||
| CRP(mg/L) | PCT(ng/mL) | TNF-α(pg/mL) | IL-10(pg/mL) | CRP(mg/L) | PCT(ng/mL) | TNF-α(pg/mL) | IL-10(pg/mL) | ||
| 对照组 | 64 | 59.38±22.76 | 3.35±2.34 | 69.54±4.22 | 62.83±8.24 | 29.61±17.64 | 1.06±0.82 | 45.86±6.94 | 49.29±7.31 |
| 试验组 | 75 | 41.38±16.32a | 2.57±1.41a | 57.71±6.73a | 55.47±7.23a | 18.59±12.38a | 0.87±0.69a | 33.54±8.73a | 38.75±8.49a |
| P值 | 0.029 | 0.038 | 0.032 | 0.043 | 0.025 | 0.041 | 0.031 | 0.029 | |
比较2组患者术后2、24 h血清淀粉酶水平、PEP及高淀粉酶血症发生率显示, 试验组2个时间点血清淀粉酶水平均显著低于对照组(P<0.05). 试验组PEP、高淀粉酶血症发生率分别为6.67%(6/90)、10%(9/90)显著低于对照组的PEP、高淀粉酶血症发生率11.11%(10/90)、17.18%(16/90)(P<0.05, 表5).
当前, ERCP已经成为治疗胆总管结石不可或缺的手段之一[10]. 虽然随着ERCP技术的成熟, 其术后并发症的发生率明显降低. 但ERCP治疗面临的问题是即能及时有效解除胆道梗阻. 减轻胆道炎症, 又避免ERCP严重并发症[11-13], 如PEP、急性胆管炎的发生. ENBD现已成为ERCP术后常规胆管引流减压技术[14]. 然而, 胆道残留微结石、胆泥以及脓性胆汁却极易导致鼻胆管阻塞影响引流效果. 若为保持鼻胆管引流通畅, 临床上常行鼻胆管正压冲洗, 但冲洗的速度及压力及不易控制. 胆汁正常分泌状态下, 肝内胆管的压力是12-15 cmH2O, 肝外胆管内压力为10-15 cmH2O. 目前国内外研究[15-17]发现是当胆道内压力超过20-30 cmH2O即可破坏胆血屏障, 肝脏的防御机制将受限, 胆汁分泌将受到抑制, 极易发生或加重胆道炎症反应. 因此, 如何保持鼻胆管持续通畅、有效引流是胆道减压、控制胆道感染、预防PEP发生的关键. 持续负压引流则是临床上保持引流通畅一种常用治疗手段.
本研究通过连接负压引流装置实现鼻胆管持续低负压引流, 术后设置多个时间点观察发现试验组胆汁总引流量均明显高于对照组, TBIL、DBIL水平下降程度优于对照组, 炎症指标CRP、PCT、TNF-α、IL-10明显低于对照组, 提示鼻胆管持续低负压引流能够更加高效的引流胆汁, 减轻胆道炎症, 促进黄疸的消退, 效果更佳. 急性结石梗阻性胆管炎患者, 胆汁淤积常伴有大量胆泥并混有较多黏稠脓性分泌物, 若采用常规ENBD引流通过虹吸的原理引流脓性胆汁, 尤其是在术后72 h内发生极易因胆道内细碎的胆泥和絮状的高黏性脓性分泌物阻塞鼻胆管, 影响转归. 鼻胆管持续低负压引流可能机制: 在胆道与体外形成压力梯度, 使胆道内压力高于体外, 及时、高效地引流胆汁, 促进胆汁分泌并增加流速, 避免鼻胆管内壁上发生沉积或淤积, 保持引流通畅, 胆汁引流量更大, 避免的脓性胆汁的聚集, 有效减轻了胆道炎症的程度, 促进胆红素TBIL、DBIL水平下降.
CRP、PCT为常用细菌感染急性期反应蛋白，TNF-α在是机体极其重要的促炎因子, IL-10是维持炎症因子平衡的重要的负调节机理的抗炎因子之一, 可有效反映即急性胆管炎的胆道炎症反应程度, 并能够快速、动态地反映感染严重程度及抗感染效价. 采用持续负压引流后, 在短时间内大量引流胆汁, 抑制肠内细菌繁殖与内毒素的产生, 避免梗阻性黄疸患者的细菌移位, 促进紊乱的炎症细胞因子水平下降, 即术后炎症指标CRP、PCT、IL-10、TNF-α明显降低, 有利于机体免疫力的增强. 此外, 还可减少鼻胆管正压冲洗所致的胆道逆行感染的风险. 钱国英等[18]研究发现ERCP术后ENBD最佳引流负压为-1-(-5)kPa, 在此低负压范围内能提高患者鼻胆管引流舒适度, 每日胆汁引流量更高, 引流管阻塞率更低, 明显提高鼻胆管引流通畅度.
另一方面, 术后试验组2个时间点血清淀粉酶水平、高淀粉酶血症及PEP发生率均明显低于对照组. PEP的发生多与ERCP引起的乳头水肿或Oddis括约肌痉挛所致的胰管引流障碍相关[12]. ERCP术后鼻胆管持续低负压可减轻Oddis括约肌水肿或痉挛对胆汁引流的影响,有利于胰液、胆汁的排泄, 减轻ERCP术后胆管、胰管内的压力, 从而减少造影剂、胆汁反流入胰管, 减少胰胆管括约肌损伤和痉挛等诱发PEP的不利因素, 从而减少PEP、高淀粉酶血症的发生.
总之, 在急性结石梗阻性胆管炎患者ERCP术后行鼻胆管持续低负压引流能更有效引流胆汁, 减轻胆道炎症, 促进术后胆红素下降, 降低PEP及高淀粉酶血症发生率, 且操作简便, 疗效更优, 值得临床推广.
急性结石梗阻性胆管炎多由胆总管结石梗阻致胆汁排泄受阻、淤积、继发胆道细菌感染引起. 常规鼻胆管引流术(Endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)是内镜逆行性胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)取石术后常用的胆管置管引流减压技术. 但常出现鼻胆管阻塞影响引流及治疗效果. 术后如何保证充分、有效地胆道减压, 减少术后相关并发症的发生、减少结石残留与复发等问题已成为当今临床研究热点.
如何有效降低ERCP术后并发症[如术后胰腺炎(Post-endoscopicretrograde cholangiopancreatography pancreatitis, PEP)、胆管炎、结石复发等]、提高疾病治愈率一直是国内外临床研究关注的热点. 目前预防并发症发生, 常采用ENBD、ERBD、预防性置入胰管支架、非甾体抗炎药使用等多种措施. 因此, 对于治疗性ERCP的患者中寻找一种高效、经济、安全的措施即能提高治疗效果, 又可减少并发症的发生已成为研究的焦点, 且国内各个医疗中心对ERCP术后是否给予鼻胆管持续低负压引流尚未达成共识.
ERCP联合内镜下十二指肠乳头括约肌切开术可在取石基础上发挥一定胆道降压、胆汁引流作用, 减轻患者黄疽症状, 但引流方式的不同对减黄效果的影响较大. 目前, 临床研究已证实ENBD是ERCP术后一种安全有效的方法. 已有部分临床研究发现ENBD负压引流, 能充分引流胆汁,降低胆道压力, 减轻胆道炎症, 减轻ERCP术后腹痛, 缩短住院时间. 但此技术能否降低PEP发生率, 研究甚少, 鲜有文献报道.
本研究通过将鼻胆管持续低负压引流, 并在ERCP术后设置不同时间点观测试验组胆汁总引流量, 血清总胆红素、直接胆红素水平下降程度、炎症指标C反应蛋白、降钙素原及炎症因子肿瘤坏死因子-α、白介素-10水平以及血清淀粉酶水平、术后高淀粉酶血症及PEP发生率均明显优于对照组, 达到了减轻胆道炎症, 促进术后胆红素下降, 降低术后胰腺炎及高淀粉酶血症发生率的预期目标.
一次性负压吸引装置是临床常用材料, 鼻胆管持续低负压引流的治疗方法操作简单易行、安全性高, 本文研究结果表明, 此方法有利于减轻胆道炎症, 促进术后胆红素下降, 降低术后胰腺炎及高淀粉酶血症发生率疗效明确, 有较高的临床指导意义.
冯志杰, 博士, 教授, 河北医科大学第二医院内科学(消化); 韩双印, 博士, 郑州大学人民医院消化内科; 王劲, 博士, 主任医师, 中山大学附属第三医院放射科; 朱明莉, 山东威海市文登中心医院消化科
本文通过对比ERCP术后, 鼻胆管常规引流及负压引流的效果的不同得出负压引流能有效减轻胆道炎症程度, 促进血清胆红素水平下降, 降低术后胰腺炎及高淀粉酶血症发生率, 疗效更佳的结论, 有一定的临床意义.
手稿来源: 自由投稿
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 湖北省
同行评议报告分类
A级 (优秀): 0
B级 (非常好): 0
C级 (良好): C, C, C
D级 (一般): D
E级 (差): 0
编辑:马亚娟 电编:杜冉冉
| 1. | Kimura Y, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Gouma DJ, Garden OJ, Büchler MW, Windsor JA, Mayumi T, Yoshida M. TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;20:8-23. [PubMed] [DOI] |
| 2. | Kiriyama S, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi T, Pitt HA, Gouma DJ, Garden OJ, Büchler MW, Yokoe M. TG13 guidelines for diagnosis and severity grading of acute cholangitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;20:24-34. [PubMed] [DOI] |
| 3. | Ramchandani M, Pal P, Reddy DN. Endoscopic management of acute cholangitis as a result of common bile duct stones. Dig Endosc. 2017;29 Suppl 2:78-87. [PubMed] [DOI] |
| 5. | ASGE Standards of Practice Committee. Chandrasekhara V, Khashab MA, Muthusamy VR, Acosta RD, Agrawal D, Bruining DH, Eloubeidi MA, Fanelli RD, Faulx AL, Gurudu SR, Kothari S, Lightdale JR, Qumseya BJ, Shaukat A, Wang A, Wani SB, Yang J, DeWitt JM. Adverse events associated with ERCP. Gastrointest Endosc. 2017;85:32-47. [PubMed] [DOI] |
| 6. | Isayama H, Yasuda I, Tan D. Current strategies for endoscopic management of acute cholangitis. Dig Endosc. 2017;29 Suppl 2:70-77. [PubMed] [DOI] |
| 7. | Zhang RL, Cheng L, Cai XB, Zhao H, Zhu F, Wan XJ. Comparison of the safety and effectiveness of endoscopic biliary decompression by nasobiliary catheter and plastic stent placement in acute obstructive cholangitis. Swiss Med Wkly. 2013;143:w13823. [PubMed] [DOI] |
| 8. | Dumonceau JM, Andriulli A, Deviere J, Mariani A, Rigaux J, Baron TH, Testoni PA; European Society of Gastrointestinal Endoscopy. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline: prophylaxis of post-ERCP pancreatitis. Endoscopy. 2010;42:503-515. [PubMed] [DOI] |
| 9. | Cotton PB, Lehman G, Vennes J, Geenen JE, Russell RC, Meyers WC, Liguory C, Nickl N. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest Endosc. 1991;37:383-393. [PubMed] [DOI] |
| 10. | European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol. 2016;65:146-181. [PubMed] [DOI] |
| 11. | Thaker AM, Mosko JD, Berzin TM. Post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis. Gastroenterol Rep (Oxf). 2015;3:32-40. [PubMed] [DOI] |
| 12. | Sahakian AB, Buxbaum JL, Van Dam J. Prevention and management of post-ERCP pancreatitis. JOP. 2014;15:544-551. [PubMed] [DOI] |
| 13. | Bai Y, Gao F, Gao J, Zou DW, Li ZS. Prophylactic antibiotics cannot prevent endoscopic retrograde cholangiopancreatography-induced cholangitis: a meta-analysis. Pancreas. 2009;38:126-130. [PubMed] [DOI] |
| 14. | Yang J, Peng JY, Pang EJ, Chen W. Efficacy of endoscopic nasobiliary drainage for the prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis and cholangitis after repeated clearance of common bile duct stones: experience from a Chinese center. Dig Endosc. 2013;25:453-458. [PubMed] [DOI] |
| 15. | Lan Cheong Wah D, Christophi C, Muralidharan V. Acute cholangitis: current concepts. ANZ J Surg. 2017;87:554-559. [PubMed] [DOI] |