国内外肛瘘诊疗现状的对比与启示

摘要

目的: 调查目前国内外肛瘘诊治的具体情况, 了解目前国内外肛瘘诊治的现状及发展方向.

方法: 检索2009-01/2015-12国内外发表的关于肛瘘治疗的相关文献, 对肛瘘诊疗过程中的方法和效果进行分析.

结果: 共获得中文文献612篇, 英文文献83篇. 对肛瘘的诊断大多数文献仍依靠临床症状和临床物理检查为主, 仅少部分文献描述采用腔内超声或MRI进行诊断. 在肛瘘的治疗中, 中文文献主要采用传统的肛瘘切开切除或切割挂线治疗, 英文文献在使用传统治疗方法的同时, 保留括约肌的肛瘘手术比例明显增大. 术后随访过程中, 仍主要依靠临床症状和物理检查对复发肛瘘进行诊断, 仅少部分采用腔内超声或MRI进行诊断.

结论: 国内外对于肛瘘的诊断多以医生经验诊断为主, 对于肛瘘的客观诊断均重视不够; 国外文献肛瘘以Parks分类方法为主, 但是国内文献分类方法不统一; 关于治疗方法, 国外以括约肌保留手术为主而国内仍以对括约肌损伤较大的传统手术为主; 国内外对治疗结果随访更关注复发而忽略了对失禁率的关注.

关键词: 肛瘘; 治疗现状; 调查

核心提示: 通过比较近7年来国内外关于肛瘘诊疗的文献, 我们发现国内外对于肛瘘的诊断均以医生经验诊断为主, 对于肛瘘的客观诊断均重视不够, 同时缺乏对术后肛门失禁的关注. 对于肛瘘的分类以及治疗方法, 国内与国外存在一定的差异.

Current situation of diagnosis and treatment of anal fistula: Comparison between China and other countries

Hao Chen, Qiang Leng, Hei-Ying Jin, Bei Zhang

Hao Chen, the First Clinical Medical School, Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210029, Jiangsu Province, China

Qiang Leng, Hei-Ying Jin, Bei Zhang, Department of Colorectal Surgery, Nanjing Hospital of Chinese Medicine, Nanjing 210001, Jiangsu Province, China

Supported by: Science and Technology Fund of Jiangsu Provincial Administration of Chinese Medicine, No. LZ11107; Medical Science and Technology Development Fund of Nanjing, No. ZKX13049.

Correspondence to: Hei-Ying Jin, Chief Physician, Department of Colorectal Surgery, Nanjing Hospital of Chinese Medicine, 1 Jinling Road, Qinhuai District, Nanjing 210001, Jiangsu Province, China. jinheiying70@163.com

Received: October 26, 2015
Revised: January 14, 2016
Accepted: January 23, 2016
Published online: February 28, 2016

Abstract

AIM: To compare the current situation of diagnosis and treatment of anal fistula between China and other countries.

METHODS: All clinical studies on the treatment of anal fistula published from January 2009 to December 2015 were identified by searching China Knowledge Resource Integrated Database and PubMed. The diagnostic methods, surgical procedures and clinical outcomes were extracted.

RESULTS: A total of 612 Chinese-language papers and 83 English-language papers were identified. For the diagnosis of anal fistula, most of the studies were still based on the symptoms and physical examinations. A small number of the studies used the endoanal ultrasonography (EAUS) or MRI to achieve a diagnosis. In China, anal fistula was treated mainly by fistulotomy, fistulectomy, and cutting seton. However, the proportion of sphincter-preserving techniques was much higher in other countries. Of all the included papers, only a few described the usage of EAUS or MRI to prove the recurrence of anal fistula during the follow-up.

CONCLUSION: Diagnosis of anal fistula is mostly based on the surgeon's experience. Anal fistula is classified according to Parks classification system in other countries, while the classification in China is not uniform. The sphincter-preserving techniques were adopted in the majority of English-language papers, while in Chinese-language papers, traditional surgical methods were primarily used. During the follow-up, more attention was paid to the recurrence rate in both Chinese and English-language papers, but the incontinence rate was ignored.

Key Words: Anal fistula; Situation; Investigation

0 引言

肛瘘是一种古老的疾病, 早在公元前5世纪, 就有希波克拉底采用马鬃进行挂线治疗肛瘘的历史记载[1,2]. 随着对肛瘘发病机制及肛门解剖和生理的了解, 目前对肛瘘的分类及治疗手段都有了巨大的进步. 为了了解我国肛瘘诊疗的现状, 了解与国际同行之间的差异, 我们对近7年来国内发表的关于肛瘘的文章进行了调查, 并与近7年来国际发表的文章进行比较, 对肛瘘的诊治过程及结果进行分析, 以了解目前国内外肛瘘诊治的现状及发展方向.

1 材料和方法

1.1 材料

在中文数据库中国知网(http://www.cnki.net)和万方数据库(http://www.wanfangdata.com.cn)以"肛瘘"为关键词; 在外文数据库PubMed(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/)以"anal fistula"、"perianal fistula"和"anorectal fistula"为关键词检索2009-01/2015-12发表的关于肛瘘诊疗的所有文献.

1.2 方法

1.2.1 纳入及排除标准: 所有关于肛瘘治疗的随机对照研究、回顾性或前瞻性对照研究以及病例报道均纳入本研究. 对于Crohn病相关性肛瘘及AIDS相关性肛瘘均排除本研究.

1.2.2 数据采集: 纳入的文献由两位作者对研究方法、病例数、肛瘘诊断方法、肛瘘分类、手术方法、随访时间、随访方法以及术后肛瘘复发率及肛门失禁率进行采集.

统计学处理 应用SPSS17.0统计软件进行分析. 描述性统计: 计量资料用mean±SD、最大值、最小值描述, 计数资料用率、构成比描述.

2 结果

2.1 文献一般资料

共纳入中文文献612篇, 英文文献83篇. 在中文文献中前瞻性对照研究158篇、回顾性对照研究175篇、病例报道279篇, 总病例数54375例; 在英文文献中随机对照研究3篇、前瞻性对照研究3篇、回顾性对照研究10篇、病例报道67篇, 总病例数5150例.

2.2 诊断与分类方法

在中文文献中, 对肛瘘的诊断, 572篇(93.46%)文献未描述具体的诊断方法, 1篇(0.16%)依靠体格检查诊断, 33篇(5.39%)采用腔内超声或MRI诊断. 对肛瘘的分类仅21篇(3.43%)进行Parks分类, 其余文献均根据我国肛瘘诊治指南对肛瘘进行分类.

在英文文献中, 有7篇(8.43%)文献使用了腔内超声或MRI进行诊断, 2篇(2.41%)采用临床体格检查诊断, 其余文献均未描述诊断方法. 41篇(49.40%)文献对肛瘘进行Parks分类.

2.3 治疗方法与效果

在中文文献中, 对于肛瘘治疗方法的选择, 391篇(63.89%)文献报道了肛瘘切开或切除法, 293篇(47.88%)报道了切割挂线法, 25篇(4.08%)报道了引流挂线法, 采用生物蛋白胶、LIFT、肛瘘栓和推移皮瓣的文献数量分别为11篇(1.80%)、27篇(4.41%)、27篇(4.41%)和9篇(1.47%). 在治疗效果上, 各文献报道结果不一. 肛瘘切开或切除术后肛瘘复发率为0-22.1%, 肛门失禁率为0-31.3%; 切割挂线术后肛瘘复发率为0-27.5%, 失禁率为0-22.6%; 引流挂线术后肛瘘复发率为0-8.1%, 失禁率为0-25.7%; 使用生物蛋白胶术后肛瘘复发率为0-20.8%, 失禁率为0-12.2%; LIFT术后复发率为0-19.0%, 失禁率为0-9.5%; 使用肛瘘栓术后复发率为0-27.5%, 失禁率为0-18.6%; 推移皮瓣术后复发率为0-12.0%, 失禁率为0-8.3%.

在英文文献中, 对于肛瘘治疗方法的选择, 12篇(14.46%)文献报道了肛瘘切开或切除法, 6篇(7.23%)报道了切割挂线法, 5篇(6.02%)报道了引流挂线法, 采用生物蛋白胶、LIFT手术、肛瘘栓、推移皮瓣或其他方法的文献数量分别为4篇(4.82%)、21篇(25.30%)、14篇(24.5%)、5篇(16.87%)和16篇(19.28%). 在治疗效果上, 肛瘘切开或切除术后肛瘘复发率为0-32%, 肛门失禁率为0-20%; 切割挂线术后肛瘘复发率为3%-9%, 失禁率为0-11.6%; 引流挂线术后肛瘘复发率为0-19%, 失禁率为0-3.8%; 使用生物蛋白胶术后肛瘘复发率为3.6%-35.0%, 失禁率为0%; LIFT术后复发率为0-60%, 失禁率为0-7.1%; 使用肛瘘栓术后复发率为22.1%-86.7%, 失禁率为0-1.8%; 推移皮瓣术后复发率为6.5%-28.0%, 失禁率为0-55.0%; 其他方法包括内镜下肛瘘切除、干细胞治疗及肛瘘高位结扎等, 术后肛瘘复发率为12.9-62.7%, 失禁率报道不详.

2.4 随访

在中文文献中, 术后随访时间持续2 wk至12年不等, 其中611篇(99.84%)未描述随访方法, 仅1篇文献描述随访中采用MRI进行术后评估. 在英文文献中, 术后随访时间持续1 mo-9年不等, 其中12篇(14.46%)描述使用腔内超声或MRI进行随访, 其余未描述随访方法.

3 讨论

肛瘘是一种常见疾病, 大多数肛瘘表现明显, 然而通过病史和简单的物理检查仅48%的肛瘘能够得到准确诊断[3]. 约5%的肛瘘含有多个瘘管或瘘管位于肛直环上方, 术前评估不充分导致手术中瘘管或隐匿感染灶的残留是术后肛瘘复发的主要原因[4,5]. 近年来随着腔内超声、MRI的使用, 对于肛瘘的诊断已由传统的经验诊断逐步向客观影像学诊断过渡, 到目前MRI已经成为术前诊断肛瘘的金标准[6]. 术前腔内超声或MRI的检查能够有助于隐匿瘘管的发现[7,8], 尤其是三维超声或MRI瘘管成像能够进一步提高肛瘘诊断的准确性[9,10], 减少肛瘘术后的复发率. 然而本研究显示目前国内外在术前对肛瘘的诊断仍主要依靠个人的经验及体格检查, 采用腔内超声或MRI比例不超过10%.

在肛瘘的分类上, Parks[11]于1976年根据瘘管与肛门括约肌之间的关系对肛瘘进行了详细的分类并得到广泛应用. 本研究显示, 目前国内主要还是根据传统的方法进行简单分类, 未充分了解瘘管与肛门括约肌的关系, 而且分类方法不统一, 文献之间可比性差. 在英文文献中, 采用Parks分类的比例明显高于中文文献, 但是有详细Parks分类的病例仅占总数的49.40%. 不明确的诊断不仅影响到治疗效果, 同时对各种治疗方法的有效性的评估带来困难.

对于肛瘘的治疗, 国内外仍没有形成统一的标准. 但肛瘘外科治疗重点应注重肛门功能的保护、尽可能施行微创治疗已经达成共识[12]. 近年来, 保留括约肌手术, 如推移黏膜瓣或皮瓣术、生物蛋白胶封闭术和肛瘘栓塞术、LIFT术等正逐步成为复杂性肛瘘的治疗选择[13]. 对于这些方法的治愈率, 各个研究报道不一, 但与传统的肛瘘手术方法相比, 保留括约肌手术能更好地保护肛门功能[14]. 目前西方国家在肛瘘的治疗过程中选择使用保留肛门括约肌的手术方法的比重逐年增多[15]. 本研究中显示, 近7年的英文文献中, 采用保留括约肌手术的比例占到78.31%, 而国内该比例仅占16.18%, 绝大多数作者仍是采用传统的瘘管切开切除或切割挂线方法, 虽然这些方法在肛瘘的治疗中占有重要作用, 但是这些手术可能对患者造成不可逆的肛门功能损害. 因此, 全括约肌保留手术作为肛瘘治疗新的方向, 能降低术后肛门失禁的几率[16], 应作为肛瘘治疗的首选技术, 而传统的切割挂线法瘢痕组织多, 易损伤括约肌, 造成肛门功能障碍[17,18], 作为肛瘘治疗的最后一步, 应尽量避免使用.

国内外在随访时间上类似. 国内外的文献均没有关注肛瘘术后数十年以后的肛门功能. 肛瘘治疗的目的是瘘管的治愈, 对于简单的肛瘘, 瘘管切开或切除后治愈率可达95%[19], 而复杂性肛瘘术后复发率仍较高. 因此, 在治疗结果评估方面, 除了重视对肛瘘复发率的评估以外, 肛瘘术后肛门功能, 特别是肛瘘术后数十年以后的肛门失禁风险应作为一个重要评估指标. 此外, 对于术后肛瘘复发的判断主要依靠典型的临床症状, 在随访过程中或患者出现症状之前, 较少采用辅助检查进行确认. 本研究调查显示在随访过程中, 在国内文献中仅1篇描述了采用MRI检查, 而外文文献中采用MRI或腔内超声的比例也仅为14.46%. 对于无症状患者在随访过程中是否需要行腔内超声或MRI检查仍待讨论, 但对于复发肛瘘行腔内超声或MRI检查不仅能够了解瘘管的情况, 更能够评估肛门括约肌缺损情况, 对肛门功能进行评估.

总之, 从文献调查的结果来看, 国内外对于肛瘘的诊断多以医生经验诊断为主, 对于肛瘘的客观诊断均重视不够, 是否影响肛瘘的治疗结果尚需进一步研究; 国外文献肛瘘以Parks分类方法为主, 但是国内文献分类方法不统一, 可比性差; 关于治疗方法, 国外以括约肌保留手术为主而国内仍以对括约肌损伤较大的切割挂线手术为主; 国内外对治疗结果随访更关注复发率, 对于失禁率、特别是对于手术后远期失禁率关注不够.

评论

背景资料

随着对肛瘘发病机制及肛门解剖和生理的了解, 目前对肛瘘的分类及治疗手段都有了巨大的进步. 为了了解我国肛瘘诊疗的现状, 了解与国际同行之间的差异, 本文对近7年来国内外发表的关于肛瘘诊疗的文章进行了调查.

同行评议者

吴学东, 教授, 大理大学附属医院小儿外科

研发前沿

肛瘘的治疗想要获得理想的效果, 非常困难, 虽然肛瘘发病率较高, 治疗复杂, 但无论国内还是国外重视及研究均不够, 该文检索了近7年国内外对于肛瘘诊疗的相关文章, 并进行对照、总结, 从中看到了国内外对肛瘘诊疗的差异.

创新盘点

本研究通过国内外文献对比、总结, 发现其中存在异同点, 研究方式新颖.

应用要点

文章通过对近7年国内外肛瘘诊疗文献的比较, 让读者能够对目前国内外诊治中存在的问题、差异及国外的最新动态有一定程度的了解.

同行评价

文章工作量大, 聚焦学科前沿, 有一定的先进性.

备注

编辑:郭鹏 电编:闫晋利

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