修回日期: 2016-01-05
接受日期: 2016-01-11
在线出版日期: 2016-02-28
自1980年超声内镜(endoscopic ultrasonography, EUS)问世以来, 仪器设备及操作技术都在不断地进步, EUS引导下对消化系统疾病的介入诊断和治疗也得到了飞速的发展, 且因其安全、有效、微创, 在临床工作中得到了广泛应用, 越来越多的新技术也正被研究和推广. 本文重点阐述EUS在消化系统疾病介入诊断和治疗中的新进展.
核心提示: 消化系统疾病, 尤其是胆胰疾病在诊断和治疗上有一定的困难, 随着超声内镜(endoscopic ultrasonography, EUS)技术的不断发展, EUS对消化系统疾病介入诊断和治疗技术使许多消化系统疾病得到了及时的诊断和有效的治疗, 其技术安全、有效、微创, 同时新技术也不断出现, 在临床工作中发挥着越来越重要的作用.
引文著录: 沈妍华, 刘爱群. 超声内镜在消化系统疾病介入诊断和治疗研究的新进展. 世界华人消化杂志 2016; 24(6): 833-841
Revised: January 5, 2016
Accepted: January 11, 2016
Published online: February 28, 2016
Since 1980, when endoscopic ultrasonography (EUS) was invented, great progress has been made in the development of EUS devices and technology, and EUS-guided diagnosis and treatment of digestive diseases have been widely adopted. Because of its safety, effectiveness and minimal invasion, EUS-guided interventional diagnosis and treatment of digestive diseases have been widely applied in the clinical work, and more and more new technologies are being developed. In this paper, we review the recent progress of EUS for the interventional diagnosis and treatment of digestive diseases.
- Citation: Shen YH, Liu AQ. Endoscopic ultrasonography in interventional diagnosis and treatment of digestive diseases. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2016; 24(6): 833-841
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v24/i6/833.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v24.i6.833
随着超声内镜(endoscopic ultrasonography, EUS)技术的不断发展, EUS介入诊断和治疗是内镜领域发展最为迅速的. 因其具有安全、有效、微创等优点, 已在临床上得到广泛应用, 涉及消化、呼吸、血管等多个系统, 其中以消化系统疾病的介入诊断和治疗应用最广. 本文总结近几年文献, 对EUS在消化系统疾病中的介入诊断和治疗进展作一综述.
在EUS引导下细针穿刺活检术(EUS-fine needle aspiration, EUS-FNA)的帮助下, 许多原本诊断困难的消化系统疾病, 尤其是胰腺、胆管方面的疾病, 在临床上得到了确诊, 同时也对后续治疗也起到重要的帮助作用.
黏膜下隆起性疾病主要有胃肠间质瘤、平滑肌瘤、神经内分泌肿瘤、异位胰腺、脂肪瘤、囊肿等. 部分黏膜下隆起经EUS检查可清晰地显示其来源及其内部结构回声, 但部分黏膜下隆起起源显示欠清或其内部结构回声不均, 就有必要对其进行EUS-FNA来明确诊断. 尤其是来源于消化系黏膜下第3、4 层的低回声团块更应进行EUS-FNA来确诊[1]. Ando等[2]回顾性分析对23例胃肠道间质瘤患者检查后发现, 单用EUS的定位准确率仅为78%, 而EUS-FNA可达91%. EUS-FNA联合免疫组织化学技术能够帮助对胃肠道间质瘤的诊断. 在EUS-FNA技术基础上使用改良的trucut针进行活检, 即EUS引导下切割针穿刺活检(EUS-guided trucut biopsy, EUS-TCB), 能够获得更多的组织, 有助于对黏膜下隆起的诊断. Na等[3]回顾性分析了152例黏膜下隆起性病变, 认为19 G针行EUS-TCB较22 G针EUS-FNA对直径>2 cm的黏膜下隆起性病变有更高的诊断价值.
胰腺肿瘤包括胰腺癌、胰腺囊腺瘤、胰腺肉瘤等. 胰腺为腹膜后位器官, 传统的检查方法难以进行活检来明确诊断. EUS能够避开胃肠道气体的干扰对胰腺各个部位进行扫查, 通过EUS-FNA还可获得标本进行病理及细胞学检查来明确诊断. 陈珂等[4]回顾性分析了117例胰腺病变行EUS-FNA细胞学检查的患者资料, 认为EUS-FNA细胞学检查能有效鉴别胰腺良恶性病变, 对于胰腺实性肿瘤的诊断价值更高. 另外, 对于胰腺实性占位病变的诊断, EUS-FNA穿刺物离心后获得的细胞块行免疫组织化学检查较细胞涂片和液基细胞学检查有更高的价值[5]. 对于胰腺囊性肿瘤, EUS-FNA穿刺物联合囊液CEA分析、K-ras基因突变检测等可提高诊断率[6]. 穿刺时病理专家现场指导可缩短操作时间、减少穿刺次数, 提高EUS-FNA诊断准确性. 金震东等[7]报道, 有病理专家现场指导的情况下, EUS-FNA对胰腺癌诊断的敏感性从67.6%提高到93.1%.
内镜超声可避开肠道气体清晰地观察肝左叶、肝尾叶和部分肝右叶, 尤其对微小(直接<1 cm)病变的发现有较CT、MRI有优势; 肝脏尾状叶、肝右叶深部和大部分肝左叶的位置深, 这些部位病变经皮细针穿刺活检的进针路径长, 风险大, EUS-FNA可对不宜体表穿刺活检的肝脏疾病进行活检, 穿刺路径短、安全、有效. Singh等[8]回顾性分析比较腹部B超、CT、MRI和EUS/EUS-FNA对肝细胞肿瘤的诊断准确率, 发现其准确率分别是38%、69%、92%和94%, EUS-FNA对肝脏结节性病变的检出率较腹部B超、CT和MRI明显增高, 且无明显并发症的发生. 童旭东等[9]回顾性分析了29例患者影像学拟诊肝脏恶性肿瘤行EUS-FNA检查结果, 肝脏病灶细胞学、组织学和病理学阳性率分别为76.2%、85.7%和100.0%, 所有病变部位的病理学阳性率达98.0%. 所有患者未发生明显的并发症. Dewitt等[10]对21例考虑肝脏良性病变患者行EUS-FNA检查, 其中19例(90%)获得明确诊断, 未出现明显并发症, 说明EUS-FNA在诊断肝脏良性病变方面也有较高的准确率和安全性. EUS-FNA对于胆管肿物或者胆道梗阻的患者有重要的作用, 不仅可准确诊断胆道病变, 而且对患者的治疗也有积极的帮助, 且术前EUS-FNA检查对患者生存期无影响[11]. 一项回顾性分析研究[12]对342例胆管狭窄或阻塞性黄疸患者行EUS-FNA结果, 提示EUS-FNA对诊断胆管恶性疾病的准确性、敏感性、阴性预测值分别为92.4%、80.9%、91.5%, 说明EUS-FNA对胆管恶性疾病有较高的诊断价值. EUS-FNA较内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)辅助下的细胞刷检或活检有更高的阳性发现, 还可以避免一些损伤较大的手术探查. 一项前瞻性研究[13]对51例胆管恶性狭窄的患者行EUS-FNA和ERCP的结果进行研究, EUS-FNA检查的准确性和敏感性分别为94%和94%, 而ERCP分别为53%和50%, 说明在诊断胆管恶性狭窄方面, EUS-FNA优于ERCP. 此外, Ohshima等[14]的研究表明, 对于胆管内超声(intraductal ultrasonography, IDUS)引导下刷检和活检阴性的病例, 行EUS-FNA能获得更高的敏感性和安全性, 说明EUS-FNA较IDUS引导下刷/活检更有优势.
EUS-FNA对毗邻食道的后纵膈占位、肿大的淋巴结以及对紧邻胃壁外的后腹膜占位、肿大的淋巴结等都可以获取标本而明确诊断, 帮助诊断早期或不典型的食管癌或胃癌. 此外, EUS联合ERCP、IDUS等技术可提高胆道狭窄性病变的诊断准确率[15].
与传统的内镜下切除黏膜下隆起性病变相比, EUS引导对镜下切除治疗起重要的辅助作用, 归纳起来主要包括以下几个方面[16]: (1)了解消化系病变的大小、形态、深度、有无淋巴结转移, 判断能否进行内镜切除治疗; (2)对黏膜下肿瘤进行EUS-FNA, 帮助术前了解病变性质; (3)了解病变周边的血运情况, 预防内镜下切除过程中出血大出血; (4)引导注射针对病变深部进行盐水注射, 帮助准确分离病变与正常组织; (5)黏膜下病变剥离过程中注射盐水或组织水肿, 导致内镜下寻找病变困难, EUS可帮助找到病变. 在经内镜黏膜下隧道肿瘤切除术(submucosal tunneling endoscopic resection, STER)的隧道剥离过程中, 瘤体有时容易和大血管压迹相混淆, 术中行EUS检查可以帮助确定肿瘤的位置, 另外, EUS还可以用来评估ESD治疗后食管隧道的愈合情况. 一项研究[17]中, 确诊为食管固有肌层肿瘤的62例患者行EUS辅助下STER治疗, 结果62例患者均成功接受STER治疗, 其中出现并发症5例, 其余病例均无相关并发症发生, 术后病理证实平滑肌瘤59例, 间质瘤3例, 得出结论: EUS辅助下STER治疗食管固有肌层肿瘤是一种安全、有效的方法, 并可提供病理学诊断资料. 对于胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors, GIST), EUS是目前诊断GIST最为准确的方法, 也是用于手术前评价和指导治疗的一个最有价值的手段, 但所有的GIST都有一定程度的恶性生物学行为特征, 早期诊断及切除是改善预后的唯一方法[18].
EUS引导下细针注射(EUS guided fine needle injection, EUS-FNI)是在EUS引导下用注射针将药物直接地注入肿瘤组织中, 进行局部治疗; 逐渐成为进展期肿瘤的一种重要的治疗方法. 有学者报道[19]EUS-FNI操作成功率接近100%, 与EUS-FNA相比, 诊断技术能力相当, 其临床治疗成功率因治疗方案不同和采用药物的特性不同而差异较大. ONYX-015是一种E1B-55 kDa基因敲除并能选择性复制的腺病毒, 可复制并杀死P53依赖的肿瘤细胞, 为首个应用于治疗晚期胰腺癌的病毒载体类药物. 一项回顾性研究[20]对21例晚期胰腺癌患者经EUS-FNI向瘤体内注入ONYX-015, 其中有2例部分缓解, 2例患者轻微缓解, 6例病情稳定, 11例病情进展, 所有患者但均未出现胰腺炎, 结果说明EUS引导下行细针注射治疗是安全可行的. TNFerade是携带肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)基因的复制缺陷病毒载体, 在放疗或化疗的诱导时能够受Egr-1启动子的调控, 表达TNF-α而发挥抗肿瘤作用. 一项多中心、前瞻性研究报道[21], 纳入的50例进展期胰腺癌患者接受EUS-FNI治疗, 将TNFerade注入肿瘤组织中, 注射治疗后再行50.4 Gy的放疗和氟尿嘧啶(5-fluorouracil)全身化疗, 结果4例完全或者部分缓解, 12例经治疗后病情稳定, 7例经治疗后适宜行手术治疗且6例可完全切除, 说明该方法治疗的有效性. 基因重组人5型腺病毒(H101)是删除了人类5型腺病毒特定的基因片段(主要是E1B-55 kDa区和E3区78.3-85.8 mu基因片段), 再经过重组而获得的一种溶瘤病毒; 其机制是作用于p53基因突变的肿瘤细胞, 在其中特异性复制而使之溶胀凋亡, 同时诱导产生全身特异性抗肿瘤免疫反应. 一项回顾性研究[22]报道, 19例无手术指征且未行抗肿瘤治疗的中晚期胰腺癌患者, 行EUS-FNI将H101注入瘤体内, 注射后予吉西他滨静脉化疗2个疗程, 结果12例患者治疗前后的瘤体体积大小无明显变化(P = 0.275), 但19例患者中3例(15.8%)部分缓解; 10例(52.6%)病情稳定, 且治疗后平均疼痛评分明显低于治疗前, 说明该方法应用于临床是可行的, 能有效改善患者的生存质量. 目前已报道经EUS-FNI治疗晚期胰腺癌的药物还有抗肿瘤质粒BC-819、未成熟树突状细胞等, 但因报道例数较少, 安全性和有效性还有待进一步研究.
通过EUS-FNI技术行无水乙醇注射, 可对胰岛细胞瘤、肝癌等进行消融治疗. 过去, 外科手术切除被认为是胰岛细胞瘤的标准治疗方法. 近年来, EUS引导下无水乙醇注射正逐渐取代创伤大且有高并发症发生率的外科手术, 在临床上逐渐得到重视和推广. Levy等[23]一项研究报道5例EUS引导下无水乙醇注射治疗胰岛细胞瘤患者, 其中3例(60%)的症状缓解且所有患者均未出现并发症, 由此得出认为经EUS-FNI行乙醇注入在胰岛细胞瘤治疗中是安全、可行的. Qin等[24]报道了4例EUS引导下无水乙醇注射治疗胰岛细胞瘤患者, 所有患者症状均缓解且无术中和术后并发症的发生, 随访3-6 mo均无复发, 也说明该技术的有效性、安全性和可行性.
EUS引导下种植放射性粒子治疗具有以下优势[25]: (1)可以避开血管、胆管、胰管等重要结构; (2)可以使粒子空间分布更均匀; (3)并发症发生率低; (4)尤其适用于一般状况差无法手术患者的治疗. 一项前瞻性研究[26]报道了对22例中晚期胰腺癌患者行EUS引导下125I粒子种植治疗, 联合吉西他滨静脉化疗, 术后中位随访时间是9.3 mo, 中位生存时间是9 mo, 3例(13.6%)部分缓解, 10例(45.5%)病情稳定, 粒子置入后1 wk疼痛评分明显下降, 术中术后未出现明显的并发症. 也有学者在EUS引导下在腹腔神经节中植入125I粒子, 通过局部放射治疗来缓解晚期胰腺癌患者的疼痛. 王凯旋等[27]对23例伴有中重度腹痛的晚期胰腺癌患者行EUS引导下125I粒子腹腔神经节植入术, 所有患者均一次性手术成功, 平均每例患者植入4枚粒子(2-6枚). 术后有6例(26%)患者诉腹痛加重, 但术后2 wk, 患者的疼痛评分由平均6.09分降至4.48分(P<0.05), 所需要麻醉药物的剂量由术前71.74 mg迅速减少到55.22 mg(P<0.05); 未观察到并发症的发生. 由此得出结论, EUS引导下125I粒子腹腔神经节植入术能有效缓解晚期胰腺癌患者的疼痛评分及麻醉药物的使用量. 在食管癌的治疗中, EUS引导下种植放射性粒子是一种有效的局部治疗方法. Fabrini等[28]一项研究结果表明晚期食管癌综合治疗中, EUS能够辅助综合评估并介导125I粒子植入行近距离放射治疗, 作为的一种姑息治疗方式, 可为患者提供更好的个性化治疗. 对于食管癌患者, 早期就可有周围淋巴结的转移, 有学者报道了EUS引导下对食管周围淋巴结转移病灶行125I放射治疗, 其疗效有待进一步的研究. EUS引导下穿刺植入放射性粒子虽然具有上述的优点, 临床上也证实了其有效性, 但其为局部治疗, 需联合放疗、化疗、外科手术等手段, 进行综合治疗, 以求达到最佳治疗效果.
EUS引导下射频消融(EUS guided radiofrequency ablation, EUS-RFA)是在EUS引导下将带有射频发生装置的穿刺针刺入肿瘤组织内, 通过其产生的热量杀伤肿瘤细胞. 因EUS能避开肠腔气体清晰显示血管、胆管、胰管等, 在进行射频消融操作时就可尽可能地避免损伤这些组织, 从而大大提高了射频消融的安全性. 肝脏的EUS-RFA常用于体表B超或CT难以达到的部位进行操作, 是无法手术及传统射频治疗的最佳选择[29]. 近年来, 胰腺癌的EUS-RFA治疗逐渐开展. 金震东等[30]对3例无手术指征的晚期胰腺癌患者进行EUS-RFA治疗, 结果3例病灶直径平均缩小13.9%,病灶内均出现大小不等的空泡变性. 术后血清CA19-9浓度平均下降46.5%, 腹痛未见明显加重, 治疗后48 h内均未出现出血、胰腺炎、穿孔等短期并发症. 平均随访49 d, 未见其他并发症, 得出结论: EUS-RFA可使胰腺癌病灶直径缩小, 降低血清CA19-9浓度, 方便可行, 安全性良好. EUS-RFA也被用于腹腔神经节消融进行止痛治疗. Jin等[31]最近报道了1例经阿片类药物无法缓解疼痛的病例, 通过对腹腔神经节进行EUS-RFA消融, 治疗3 d后患者的疼痛视觉模拟评分由8分降至2分, 且不需阿片类止痛药物; 治疗2 wk后, 疼痛视觉模拟评分稳定在4分, 同样不需要阿片类止痛药物, 说明EUS-RFA治疗可提高晚期胰腺癌疼痛患者的生活质量, 且安全可行. 目前该方法在临床上的应用报道还较少, 其安全性和有效性有待进一步的研究.
EUS引导下腹腔神经丛阻滞术(EUS guided celiac plexus neurolysis, EUS-CPN)是腹主动脉分出的腹腔动脉上方, 注射无水乙醇、布比卡因等药物使神经节溶解或破坏来达到止痛目的. EUS-CPN与体表B超、CT等影像学方法引导下腹腔神经节阻滞相比, 具有穿刺距离短、定位更准确、损伤和并发症少等优点; 可有效缓解各类顽固性疼痛, 减少阿片类等成瘾性药物的需求, 临床上常用于胰腺癌及慢性胰腺炎患者. 一项回顾性研究[32]报道了对29例晚期胰腺癌伴疼痛的患者行EUS-CPN治疗, 25例(86%)的患者疼痛在治疗后1-2 wk缓解, 其中有4例(14%)完全缓解, 22例(76%)在治疗后2-3 mo仍持续缓解, 仅有2例(7%)患者在治疗过程中出现短暂但较严重的疼痛, 需增加止痛药物的剂量. 一项Meta分析[33]表明: EUS-CPN治疗后的第4周和第8周胰腺癌患者疼痛评分显著降低以及阿片类药物用量明显减少(均P<0.01). EUS引导下腹腔神经节阻滞术(EUS guided celiac ganglia neurolysis, EUS-CGN)是在EUS引导下, 穿刺针经胃壁将止痛药物直接注入神经节内, 通过松解神经节来达到止痛目的. Levy等[34]报道, 对17例晚期胰腺癌患者应用布比卡因、无水乙醇行EUS-CGN, 16例患者疼痛可以缓解, 占94%, 说明该方法效果明显. 一项多中心的随机对照试验中, 34例患者被随机进行EUS-CPN或EUS-CGN治疗, 术后7 d进行效果评价, 结果发现, EUS-CGN对疼痛缓解具有较高治疗反应率(73.5% vs 45.5%, P = 0.026)及完全反应率(50.0% vs 18.2%, P = 0.010), 说明EUS-CGN在疼痛缓解方面效果优于EUS-CPN[35].
胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst, PPC)多继发于急慢性胰腺炎、胰腺损伤等, 因血液、胰液外渗以及胰腺自身消化导致局部组织坏死物等的聚积, 不能吸收而形成, 因囊壁为炎性纤维结缔组织, 无胰腺上皮层衬垫, 而称为PPC. 当患者症状持续存在, PPC逐渐增大, 并出现与囊肿有关的并发症如主胰管阻塞、感染、出血时, 应更早行介入治疗[36]. EUS引导下引流较传统经皮引流具有更大的优势. Park等[37]回顾性分析60例PPC患者引流治疗情况: EUS引导下引流组操作成功率为94%, 明显高于经皮引流治疗组(72%)(P = 0.039), 而EUS引流组和经皮引流治疗组并发症发生率和治愈率相近(7% vs 10%, 97% vs 91%, P = NS), 说明EUS引流在治疗PPC病变方面明显优于传统经皮引流治疗. EUS引导下常用的引流方式有鼻囊导管技术、多腔引流技术和全覆膜型自扩张金属支架的应用, 需要根据囊液的性质来选择引流方式. Siddiqui等[38]对63例EUS引导下PPC患者进行引流的结果分析, 在含有较多固体残渣的病变中, EUS下采用鼻囊导管技术的治疗的患者操作成功率、完全清除率均高于不采用鼻囊导管技术的EUS下治疗, 前者导管内堵塞率更低, 说明通过EUS下放置鼻囊导管引流可提高囊内有较多固体残渣的PPC患者治疗率. Varadarajulu等[39]研究发现: 在囊内较多坏死物的PPC病变的引流治疗中, 通过对比囊腔缩小的体积, 结果采用EUS下多腔引流技术较传统引流有更有效, 且能够减少其他内镜治疗和外科手术. 因此, EUS下多腔引流为坏死性内容物较多的PPC患者有效的治疗方法. 全覆膜型自扩张金属支架优势在于使用一根支架即可完成操作, 无需置入多根支架, 并有更快的引流速度和更低的堵塞风险, 降低重复操作的概率. 一项纳入18例患者的前瞻性研究[40]报道, 4例将双猪尾支架置于全覆膜自扩张金属支架旁, 14例将双猪尾支架置入全覆膜自扩张金属支架, 防治移位, 17例(95%)患者完成了研究, 14例(78%)患者完全得到引流; 并发症包括感染(5例)、出血(2例)、支架移位(1例), 说明全覆膜自扩张金属支架为PPC的引流提供了一项安全、有效的方法.
经保守治疗效果不佳且不宜手术治疗的急性胆囊炎患者需要行胆囊减压治疗, 常用的胆囊减压方法有: B超或CT引导的经皮经肝胆囊穿刺引流(percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD)、EUS引导的胆囊引流术(EUS-guided biliary drainage EUS-GBD)等. 行EUS-GBD可取得与同PTBD样的临床治疗效果, 且创伤小、并发症少、安全有效[41]. 一般以胃窦幽门前区或十二指肠球部作为穿刺部位, 避开血管抵达胆囊体部或颈部, 在EUS的引导下, 穿刺针经胃或十二指肠壁进入胆囊, 置入导丝, 然后应用探条扩张通道将鼻胆引流管置入胆囊引流化脓胆汁; 也有沿导丝放置双猪尾硅胶支架至胃内的方法, 同样可起到引流胆汁的作用. 患者临床症状缓解, 胆囊恢复正常大小后可拔除引流管或支架, 行后续相关手术治疗. EUS胆囊引流可通过胃腔也可通过十二指肠腔进行. 临床上常采用ERCP对胆道疾病进行诊断和治疗, 当患者不适宜行ERCP或者操作失败时, 其他常用于胆管疾病治疗的方法主要有: 预先乳头切开术、经皮肝胆道穿刺引流术、旁路手术及EUS引导下胆管引流(EUS guided choledocho duodenostomy, EUS-CD). EUS-CD有以下3种方法: 经胃经十二指肠直接腔内支架成形术、经肝内肝外导丝十二指肠乳头会师支架植入术(简称会师术)及顺行支架植入术. 一项Meta研究[42]纳入1127例行EUS-CD患者, 结果发现, EUS-CD操作及临床治疗成功率分别为91%(1026/1127)和88%(992/1127), 平均总并发症发生率为26%(293/1127), 死亡率为0.4%(4/1127), 说明EUS-CD的有效性和安全性. 另外一项研究[43]纳入25例无手术指征的恶性胆道梗阻患者, 13例接受EUS-CD, 12例接受PTBD, 所有患者均成功接受了治疗, 虽然两者术后复查肝功能等生化指标、并发症发生率、生活质量评分等相近, 但EUS-BD治疗患者平均住院时间短, 较大程度减少了住院费用. 由此可认为, 因疗效及安全性相似, EUS-CD可替代经皮胆管引流, 但仍需大量临床病例分析加以证实.
胰腺囊性肿瘤(pancreatic cystic neoplasms, PCNs) 主要包括胰腺浆液性囊腺瘤(serous cystic neoplasm, SCN)、黏液性囊腺瘤(mucinous cystic neoplasm, MCN)、胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN)、胰腺实性假乳头状瘤(solid pseudopaillary neoplasm of the pancreas, SPN)等. 部分PCN在术前很难进行良恶性的判断, 所以首先行EUS-FNA提取囊液检测CEA、CA199水平, 必要时进行EUS引导下活检取材. 对于PCN的内镜下治疗, 临床上常用EUS引导下无水乙醇灌洗, 通过EUS-FNA明确诊断后, 将囊内液体全部抽出, 再向囊内注入相同体积的无水乙醇, 灌洗3-5 min后抽出全部的乙醇, 也可将化疗药物注入囊内并留置行腔内行局部化疗. DeWitt等[44]一项前瞻性、多中心的随机双盲研究报道, 42例PCN患者中25例经EUS引导下无水乙醇灌洗治疗, 17例行EUS下生理盐水灌洗, 结果无水乙醇组PCN平均体积较生理盐水组明显减小(P = 0.009), 无水乙醇组中19例患者和生理盐水组中的14例患者再次接受了EUS下无水乙醇灌洗治疗, 结果12例完全消融. 该研究小组继续对以上述12例完全消融患者在治疗结束2年后行CT检查, 结果9例(75%)患者未再复发[45]. 说明EUS下无水乙醇灌注对PCN治疗是有效的. Oh等[46]对47例PCN患者行EUS引导下行无水乙醇灌洗联合紫杉醇灌注治疗, 结果 62%(29/47)的患者 PCN完全消融, 6例部分消融(13%), 仅1例患者出现了轻度胰腺炎和脾静脉栓塞, 说明EUS引导下无水乙醇灌洗联合紫杉醇注射是安全、有效的. 对于PCN, 除了SCN外, 其他的胰腺囊性肿瘤都有恶变的潜能, 所以外科手术切除仍为首选治疗方法[47].
EUS辅助下对食管胃底曲张静脉的注射、套扎、栓塞等治疗因其更加安全、有效, 逐渐得到推广. 一项回顾性研究对比了54例肝硬化胃底静脉曲张出血患者采用EUS辅助氰基丙烯酸酯(cyanoacrylate, CYA)注射治疗和47例常规内镜下治疗的结果, 虽然两组患者48 h内再出血率相似(P = 0.5), 但迟发出血(>48 h)率方面EUS-CYA组明显低于常规组(P = 0.0053), 由此认为, EUS引导可提高胃曲张静脉阻塞效果, 同时减少复发性再出血[48]. 一项多中心的回顾性研究对比静脉曲张患者行EUS辅助线圈栓塞和EUS辅助CYA注射栓塞治疗的情况, 结果治疗后两组曲张静脉通畅率相似(90.9% vs 94.7%), 但CYA栓塞组不良反应发生率明显较低(58% vs 9%, P<0.01), 说明EUS辅助CYA注射效果更佳[49]. 另一项研究发现联合应用EUS的线圈栓塞及EUS辅助CYA注射治疗胃底静脉曲张更加安全、有效[50]. 作为一项新的技术, EUS辅助下食管胃底静脉曲张的治疗目前尚未得到广泛的开展, 但越来越多的研究证明了这项技术的安全性和有效性, 也将会得到更多的应用.
随着EUS设备和技术的进一步的发展, EUS引导下对消化系统疾病的介入诊断和治疗将越来越普遍, 新的方法也会越来越多, 其有效性、安全性有待不断去探索和尝试. EUS引导的介入诊断和治疗也将会给患者带更多的选择和希望.
EUS对黏膜下隆起性疾病、胰腺肿瘤、肝脏和胆道疾病等消化系统疾病的介入诊断有明显的优势; 同时, EUS引导下对黏膜下隆起性疾病镜下切除、细针注射治疗、种植放射性粒子、射频消融、腹腔神经节阻滞、PPC引流、胆囊/胆道引流、PCNs的治疗、食管胃底静脉曲张的治疗等安全、有效、微创, 为消化系统疾病的治疗提供了更多的方法, 在临床上得到了越来越广泛的应用.
超声内镜(endoscopic ultrasonography, EUS)引导下对消化系统疾病的介入诊断和治疗技术因其安全、有效、微创, 在临床工作中得到了广泛应用, 本文就此对国内外有关EUS对消化系统疾病介入诊断和治疗技术研究报道作综述.
王学梅, 教授, 中国医科大学附属第一医院超声科; 沈薇, 教授, 重庆医科大学附属第二医院消化内科; 程树群, 教授, 中国人民解放军第二军医大学东方肝胆外科医院综合治疗六科
本文综述EUS技术对消化系统疾病, 尤其是胆道、胰腺等既往难以确诊和治疗的疾病的介入诊断和治疗进展.
Park等回顾性分析60例胰腺假性囊肿患者引流治疗情况: EUS引导下引流组操作成功率为94%, 明显高于经皮引流治疗组, 而EUS引流组和经皮引流治疗组并发症发生率和治愈率相近, 说明EUS引流在治疗PPC病变方面明显优于传统经皮引流治疗.
本文强调EUS在消化系统疾病的诊断和治疗中的介入作用, 综述了这一领域的研究进展.
EUS引导下对消化系统疾病的介入诊断和治疗技术在临床中为许多以往难以确诊或治疗的患者提供了重要的诊断和治疗的方法, 新的方法也会越来越多, 应用前景广.
EUS对消化系统疾病介入诊断和治疗技术发展迅速, 应用也日益广泛, 本文对EUS在消化系统疾病介入诊断和治疗方面的研究进展进行了综述, 内容丰富, 表述逻辑性强, 在临床上具有一定的指导意义.
编辑:郭鹏 电编:闫晋利
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