修回日期: 2016-01-07
接受日期: 2016-01-19
在线出版日期: 2016-02-18
儿童克罗恩病(Crohn's disease, CD)多伴有营养不良及发育迟缓. 与成人CD相比, 儿童CD诊断滞后非常普遍. 儿童CD治疗上, 生物制剂和肠内营养在诱导缓解和维持治疗方面均有较好的效果. 手术仍是肠梗阻、瘘管等并发症情况下适合的治疗方式. 肠内营养对于儿童CD可以诱导缓解及维持治疗, 改善营养状况, 促进生长发育, 是一种重要的治疗方式. 对于营养不良、发育迟缓为特点伴有或不伴有肠道症状的儿童, CD需要被临床医师考虑.
核心提示: 本文选取以发热, 生长发育迟缓为主要临床表现, 缺乏腹痛、腹泻等肠道表现的儿童克罗恩病1例, 由此全面介绍了儿童克罗恩病的诊断及治疗进展, 内容较丰富, 观点新颖, 并提供较为典型的肠镜及小肠计算机断层扫描图片.
引文著录: 张阳, 李伟华, 吕宜光. 以间断发热伴发育迟缓为首发表现的儿童克罗恩病1例报告及文献复习. 世界华人消化杂志 2016; 24(5): 821-826
Revised: January 7, 2016
Accepted: January 19, 2016
Published online: February 18, 2016
Pediatric Crohn's disease (CD) patients often have developmental retardation and malnutrition. Compared with adult patients, most of pediatric CD patients could not be diagnosed at the early stage. Infliximab and enteral nutritional therapy, which could induce and maintain clinical remission, are both effective and safe in pediatric CD patients. Operations are indicated in cases of intestinal obstruction, intestinal fistula and other complications. Enteral nutritional therapy could induce mucosal healing, maintain remission, improve nutrition and promote growth and development in pediatric CD patients. More attention should be paid to developmental retardation and malnutrition in pediatric CD patients, with or without intestinal presentations.
- Citation: Zhang Y, Li WH, Lv YG. Intermittent fever and developmental retardation as initial manifestations in a pediatric Crohn's disease patient: A case report and literature review. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2016; 24(5): 821-826
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v24/i5/821.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v24.i5.821
儿童克罗恩病(Crohn's disease, CD)相对少见, 病情轻重不一, 临床表现多样, 表现特殊, 易延误诊治. 本例患者因以间断发热, 营养不良表现为主, 缺乏腹痛、腹泻等肠道表现, 错失早期诊治时机, 导致生长发育迟缓, 经过长期治疗, 最终确诊. 临床医生要拓宽思路, 提高对儿童CD的认识.
患者男, 14岁, 因不明原因间断发热4年, 再发1 mo, 发热时体温波动于37.5 ℃-38.0 ℃, 正常饮食但营养不良, 发育迟于同龄人. 2014-11-04因发热, 外院行血常规检查发现贫血、血小板升高, 进一步行骨穿示缺铁性贫血、血小板增多症. 为明确"缺铁性贫血"原因入住大连市第三人民医院消化内科, 病程中无腹痛、腹泻, 无关节痛、口腔溃疡, 二便正常. 查体: 体质量指数(body mass index, BMI)15.3 kg/m2, 神志清, 营养不良, 身材矮小, 身高154 cm, 体质量36.5 kg, 结膜略苍白, 周身皮肤黏膜无黄染, 浅表淋巴结不大, 心肺腹无异常, 双下肢不肿. 血常规: 白细胞(white blood cell, WBC)3.63×109/L, 血红蛋白(hemoglobin, HB)102 g/L↓, 血小板(blood platelet, PLT)473×109/L↑, 便常规示潜血(+); 生化肝功能: 总蛋白(total protein, TP)59.4 g/L↓、白蛋白(albumin, ALB)29.9 g/L↓; C反应蛋白(CRP)35.3 mg/L↑; 血沉(erythrocyte sedimentation rate, ESR)31 mm/h↑. 炎症性肠病相关抗体: 抗酿酒酵母菌抗体(anti-saccharomyces cerevisiae, ASCA)(+). 结核感染特异性T细胞检测(T-SPOT)阴性. 肠镜示(图1): 回肠末端近回盲部、升结肠黏膜充血、水肿、多发不规则形、裂沟状、深浅及大小不等溃疡, 部分呈铺路石样改变; 病理示黏膜固有层有淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润, 淋巴滤泡形成, 小血管扩张、充血, 纤维组织增生, 局部见肉芽组织形成, 符合炎症性改变. 小肠计算机断层扫描(computed tomography, CT)示(图2): 以回肠为主肠壁弥漫性增厚, 肠系膜呈梳齿征, 符合CD表现. CD诊断缺乏金标准, 根据世界卫生组织推荐的CD诊断标准, 患者肠镜病理提示非干酪性肉芽肿, 内镜下有非连续性、纵行溃疡及卵石样外观, 影像学提示肠壁炎症改变, 诊断为CD(活动期). 治疗上考虑患者发病年龄低、镜下表现重, 和家属沟通后应用生物制剂 "英夫利昔单抗"治疗, 辅以"安素"口服, 加强肠内营养. 英夫利昔单抗5 mg/kg(0、2、6 wk)诱导缓解, 每8 wk维持治疗: 4 wk一般状况较好, 身高上升1 cm, 体质量上升6.5 kg, BMI上升为17.9 kg/m2. 生化指标为HB 112 g/L, PLT 336 ×109/L, CRP 12.8 mg/L, ESR 6 mm/h, ALB 33.6 g/L. 39 wk第7次应用英夫利昔单抗治疗, 长期辅以"安素"口服, 身高、体质量明显上升, 身高160 cm, 体质量50 kg, BMI上升为19.5 kg/m2, 骨骼发育, 第二性征明显, 进入青春期, 生化指标为HB 125 g/L, PLT 256×109/L, ESR 8 mm/h, ALB 37 g/L.
CD病因不明, 可能由环境和基因等因素相互作用, 伴有全身及肠道异常免疫反应, 有终生复发倾向, 病情迁延不愈. 主要发生在中青年, 男性多于女性, 儿童少见, 病变多见于末段回肠和邻近结肠, 但全消化道均可受累, 呈节段性或跳跃性分布. CD极易累及小肠, 其中CD约70%的病变累及小肠, 30%仅存在小肠病变[1].
近年来流行病学资料显示: 儿童CD的发病率明显上升, 从30年前0.1/10.0万上升到目前的4.6/10.0万. 在CD发病率上升的背景下, 小肠镜的应用使CD诊断提升到一个新的层次. 成人CD临床表现包括消化道表现、全身性表现、肠外表现及并发症. 儿童CD病情轻重不一, 临床表现多样, 主要表现为腹痛, 可伴腹泻、里急后重、乏力、消瘦及生长发育迟缓; 尤其需要重视的是, 儿童CD多伴有营养不良及发育迟缓. Schall等[2]发现CD患儿中男性生长发育迟缓较女性明显. 由于对儿童CD的临床表现多样性认识不足, 诊断滞后非常普遍. 本例患者间断发热长达4年, 症状隐匿, 无肠道等特异性表现, 主因"营养不良, 发育迟缓"就诊, 后经内镜和组织病理学检查诊断CD.
CD诊断无金标准, 早期诊断困难, 易被误诊. 就本病例长期不明原因发热、伴营养不良、发育迟缓, 并无典型肠道表现的儿童CD, 应引起临床重视, 以缩短确诊时间、早期诊治、改善营养状况、促进生长发育、防止并发症并提高生活质量. 儿童CD病通常表现严重、广泛病变、发育迟缓和青春期延迟. 生长发育迟缓是针对儿童和青少年, 是诊断中一关键因素.
CD治疗目标是控制治疗, 达到黏膜愈合, 提高患者生活质量. 需要注意的是, 临床症状不能完全反映疾病严重程度, 因为多数情况下临床表现和黏膜损伤程度不相符[3,4]. 黏膜愈合被认为是治疗的金标准, 可减少并发症、住院率和手术率[5].
在CD治疗上, 早期达到黏膜愈合是改变病程及提高生活质量最好的方式. 有文献提出重度CD和/或有并发症以及伴有不良预后因素, 推荐应用生物制剂; 而在其余情况患者中, 升阶梯方案推荐以严密监测病情而定[6].
在儿童CD临床研究中, 生物制剂抗肿瘤坏死因子是安全、有效的. Kierkus等[7]对62例CD儿童研究发现, 应用英夫利昔单抗临床有效率为72%, 其中33%患儿诱导缓解, 并提升BMI. 国内儿童CD生物治疗方面报道较少, 近期国内有报道, 英夫利西单抗治疗儿童CD的疗效观察中, 英夫利昔单抗对儿童CD的诱导缓解率与激素类似, 但不良反应较激素及免疫抑制剂治疗少[8]. 英夫利昔单抗在中-重度CD儿童诱导和维持缓解方面的有效性已得到认可, 可改善临床症状、生长发育及化验指标, 并促进黏膜愈合. 但是, 远期疗效及并发症仍需要进一步的临床观察. 在荷兰多中心、观察研究中, 从1992/2009-11儿童CD患者应用英夫利西单抗维持治疗5年后, 50%患者失应答, 并提出长期应用英夫利昔单抗失应答应后如何治疗问题[9]. 尽管目前早期、广泛地使用生物制剂, 但仍有部分患者不能完全避免手术. 手术仍是肠梗阻、肠瘘等并发症情况下适合的治疗方法, 多学科综合治疗是最好的方式.
在儿童CD治疗中, 对于营养状况及生长发育方面可能被医师更多考虑. 部分文献提出儿童CD推荐生物制剂与肠内营养的联合治疗, 可更好的改善儿童营养状态、促进生长发育. 治疗方面需要充分实现生长潜能, 因而营养治疗在儿童CD治疗中是非常重要及有效的. 肠内营养可诱导活动期CD缓解[10]. 肠内营养始于20世纪70年代, 并渐渐在许多治疗中心作为儿童活动期CD的一线治疗[11,12]. Duncan等[13]研究认为, 儿童CD在应用肠内营养诱导缓解后, 在维持期治疗肠内营养的效果也是其他治疗方式无法比拟的.
尽管肠内营养作用效果好, 但多数情况仅仅应用4-6 wk, 问题在于患儿的依从性问题, 因为8%-11%患儿不能耐受肠内营养[14]. 营养不良的儿童CD患者, 肠内营养仍是一种非常有效, 重要的治疗方式. 我们报道的病例中, 患儿有明显的营养不良, 发育迟缓(BMI约为15.3 kg/m2), 必需辅以肠内营养, 促进肠内黏膜愈合、生长发育, 故而, 给以患者口服"安素"加强肠内营养.
总之, 儿童CD病程缓慢迁延, 临床表现隐匿, 并缺乏临床确诊金标准, 使疾病难以早期诊治. 我们尤其要注意当患儿伴有营养不良、发育迟缓或合并其他部位的自身免疫疾病情况时, 需考虑到本病. 儿童CD治疗上, 生物制剂和肠内营养在诱导缓解和维持治疗方面均有较好的效果, 尤其是早期生物制剂的治疗, 能够改善病程. 但仍有一部分患者不能免除手术. 手术仍是肠梗阻、瘘管等并发症情况下适合的治疗方式.
本文完成过程中, 得到大连医科大学附属第一医院王英德教授与毛靖伟医生的帮助及指导, 在此表示由衷感谢.
克罗恩病(Crohn's disease, CD)为病因不明, 可能由环境和基因等因素相互作用, 伴有全身及肠道异常免疫反应, 有终生复发倾向, 病情迁延不愈. 儿童少见, 但目前研究显示儿童CD的发病率明显上升. 同时儿童CD病情轻重不一, 临床表现多样, 难以诊治.
江学良, 教授, 主任医师, 中国人民解放军济南军区总医院消化科; 刘占举, 教授, 同济大学附属上海市第十人民医院
儿童CD多伴有营养不良及发育迟缓. 对于儿童CD治疗, 多数学者推荐选择降阶梯治疗(改变CD病程). 在儿童CD治疗中, 对于营养状况及生长发育方面可能被医师更多考虑. 部分文献提出儿童CD推荐生物制剂与肠内营养的联合治疗, 可更好的改善儿童营养状态、促进生长发育.
在英夫利西单抗治疗儿童CD患者中, Kierkus等众多中外研究者的结论多数为英夫利西单抗和肠内营养治疗儿童CD是安全有效的, 可提高疾病缓解率和黏膜愈合率.
本例患者是儿童CD, 较成人更为少见. 同时, 病情轻重不一, 临床表现多样, 缺乏特异性, 诊治困难. 本文主要是为临床医师在诊断不明原因的发热、生长发育迟缓, 同时缺乏肠道表现的患儿中, 在诊断治疗方面提供一条新的思路: 儿童CD、英夫利昔单抗及肠内营养. 开阔临床诊疗思路, 提高对于CD的认识.
本文主要是为临床医师在临床工作中, 对于以反复发热、生长发育迟缓为主要临床表现, 同时缺乏肠道表现的儿童患者, 提供一条新的诊疗思路: 儿童CD, 应用英夫利西单抗及肠内营养可取得良好的治疗效果. 提高对于CD的认识, 开阔临床诊疗思路, 以便在日后可以使较难诊治的儿童CD患者, 得到早期有效的诊治, 改善预后.
本文报道了1例以发育迟缓为特征的儿童患者, 最后确诊是CD, 经过使用生物制剂和肠内营养治疗, 病情得到控制. 为儿科医师和消化科医生提供了重要的信息, 对临床诊治有一定的帮助作用.
编辑:郭鹏 电编:都珍珍
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