修回日期: 2016-01-06
接受日期: 2016-01-11
在线出版日期: 2016-02-18
目的: 在幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, H. pylori)感染的患者中, 根据药物敏感试验选择治疗方案与常规一线治疗方案进行临床疗效优劣的随访.
方法: 在浙江省嘉兴市第一医院内镜室行胃镜检查的患者中, 胃镜检查时取材标本2块, 分别送检常规组织病理学检查及组织切片染色检测及H. pylori的分离、培养、鉴定: 其中H. pylori培养结果阳性的纳入治疗组, 仅组织切片染色检测H. pylori阳性纳入对照组. 治疗组根据药敏试验结果治疗10 d, 对照组根据标准一线治疗方案治疗10 d. 治疗结束4 wk后的患者进行复查, 任选一种复查方式(H. pylori培养或组织切片染色或14C呼气试验), 三项之一阴性者可判断H. pylori根除.
结果: H. pylori培养结果阳性的纳入治疗组(n = 4680), 仅组织切片染色检测H. pylori阳性纳入对照组(n = 3505). 治疗组根据药敏试验结果选用2种敏感度最高值抗生素参与的四联疗法治疗, 对照组选用常规四联疗法, 治疗结束4 wk后复查评估根除率. 最终, 治疗组的根除率为91.18%, 比对照组根除率73.07%高, 且差异有统计学意义(P<0.05).
结论: 依据H. pylori的药物敏感试验选择的治疗方案明显优于标准一线治疗方案.
核心提示: 由于幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, H. pylori)耐药性的变异, 且对抗生素的耐药还存在不同国家、不同地区、不同人群中抗生素的耐药性差异较大的特点. 通过本实验了解本地区的H. pylori耐药水平等变化, 并反映本地区根据经验治疗和个体化治疗间的疗效差距.
引文著录: 韩丰, 冀子中, 金夏, 万里, 蔡陈效, 陈一鹏, 陈红亚, 陈敏芳, 杨宁敏. 依据药物敏感试验根除幽门螺杆菌的临床疗效随访. 世界华人消化杂志 2016; 24(5): 808-814
Revised: January 6, 2016
Accepted: January 11, 2016
Published online: February 18, 2016
AIM: To evaluate and compare the clinical efficacy of Helicobacter pylori (H. pylori) treatment based on antimicrobial susceptibility testing and common first-line treatment.
METHODS: Two gastric mucosa biopsies were taken from patients undergoing gastroscopy, one for histopathological and histological staining, and the other for H. pylori isolation, culture and identification. Cases that were positive for both culture and staining were included into a treatment group, and those staining positive only were included into a control group. The treatment group were treated based on antimicrobial susceptibility testing, and the control group were treated with standard first-line therapies. Both groups were treated for 10 d and H. pylori examination (bacterial culture, histological staining or 14C-Urea breath test) was conducted 4 wk after therapy. H. pylori was considered eradicated when one of the three examinations had negative results.
RESULTS: In this study, 4680 cases were included into the treatment group and 3505 cases were included into the control group. In the treatment group, quadruple therapy containing two most sensitive antibiotics was applied. In the control group, common quadruple therapy was used. Finally, H. pylori eradication rate was evaluated, which was significantly higher in the treatment group (91.18%) than in the control group (73.07%) (P < 0.05).
CONCLUSION: H. pylori treatment based on antimicrobial susceptibility testing is significantly superior to common first-line therapy.
- Citation: Han F, Ji ZZ, Jin X, Wan L, Cai CX, Chen YP, Chen HY, Chen MF, Yang NM. Antimicrobial susceptibility testing for Helicobacter pylori treatment: A follow-up study on clinical effects. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2016; 24(5): 808-814
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v24/i5/808.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v24.i5.808
幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, H. pylori)的发现, 在改变了对人类慢性活动性胃炎、消化性溃疡和胃癌发生机制认识的同时, 也改变了H. pylori感染相关疾病(包括消化系统疾病和其他胃肠道外相关疾病)的治疗面貌, 使大量的曾被认为是不易治愈的疾病随着H. pylori的根除而根治. 与此同时, 随着H. pylori的细菌学变迁以及抗生素的广泛使用导致耐药性的增加, 特别是在近20年间, H. pylori对抗生素耐药种类和耐药性水平的巨大变化, 临床用药的指导思想也在发生着根本的变化[1-3].
目前共识意见推荐的标准一线方案的H. pylori根除率愈来愈低, 这不但给临床治疗带来困难, 也增加了患者的负担, 导致医疗资源极大的浪费. 如何避免和克服耐药, 成功根除H. pylori成为当前临床工作中较为棘手的问题. 在前期研究基础上, 我们有理由认为H. pylori的药物敏感试验不但有助于了解H. pylori对抗生素的耐药现状, 且能掌握抗生素的敏感率, 避免盲目用药, 有效节约有限的医疗资源, 大大提高H. pylori的根除率. 本研究旨在通过比较基于H. pylori药物敏感试验的H. pylori治疗与标准一线经验性H. pylori治疗两者根除率的差异, 为本地区临床医生选择合适的治疗方案提供依据.
标本取自2011-01/2013-12在嘉兴市第一医院内镜室接受胃镜检查的患者, 检查前告知患者需承担H. pylori培养及鉴定、药敏试验费用且需等待检查结果后方能进一步治疗, 征得患者同意后取材标本. 取材标本共14778例, 其中男性7081例, 女性7697例, 年龄18-90岁, 平均年龄47.69岁. 胃镜下于胃窦小弯侧距幽门5.0 cm处0.5 cm区域内取材标本共2块, 第1块放入甲醛固定液器皿中, 送病理科, 进行常规病理检查及组织切片染色检测H. pylori. 第2块放入H. pylori增菌液试管, 旋紧盖口, 24 h内送达实验室, 将H. pylori分离, 使用英国OXOID公司生产的药敏纸片以Kirby-Baner药敏纸片法进行药物敏感试验.
1.2.1 H. pylori培养及鉴定、药敏试验: 采用Kirby-Baner药敏纸片法, 对分离到的H. pylori菌株进行药物敏感试验. 抗生素选用甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮、庆大霉素及左氧氟沙星. 各种药物的纸片药物含量分别为: 庆大霉素10 g, 阿莫西林10 g, 甲硝唑50 g, 呋喃唑酮50 g, 克拉霉素15 g, 左氧氟沙星5 g. 结果判定: 将细菌调至6×107 CFU/mL菌悬液, 涂布在酪蛋白绵羊血平板上, 贴上药敏纸片, 放入微需氧袋, 35 ℃培养3-4 d后, 测量抑菌环大小. 抑菌环直径≤7 mm耐药, >7 mm为敏感, 抑菌环越大, 敏感度越高.
1.2.2 治疗组依据药敏试验进行抗H. pylori治疗: 对H. pylori培养阳性患者进行抗H. pylori治疗. 方案: 质子泵抑制剂(标准剂量)+2种敏感度最高值抗生素+铋剂(标准剂量)10 d. 复查前要求隔离饮食.
1.2.3 对照组的选择: 对组织切片染色检测H. pylori阳性但H. pylori培养阴性患者依据《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》(2012-04•井冈山)[4]的标准一线治疗方案进行抗H. pylori治疗. 方案: 质子泵抑制剂(标准剂量)+阿莫西林(1.0 g, 2次/d)+左氧氟沙星(0.2 g, 2次/d)或克拉霉素(0.5 g, 2次/d)或呋喃唑酮(0.1 g, 2次/d)+铋剂(标准剂量)10 d. 青霉素过敏者使用质子泵抑制剂(标准剂量)+克拉霉素(0.5 g, 2次/d)+呋喃唑酮(0.1 g, 2次/d)或左氧氟沙星(0.2 g, 2次/d)+铋剂(标准剂量)10 d. 复查前要求隔离饮食.
1.2.4 抗H. pylori治疗病例的随访: 对抗H. pylori治疗结束4 wk的患者进行复查, 任选一种复查方式(H. pylori培养或组织切片染色或14C呼气试验), 三项之一阴性者可判断H. pylori根除.
统计学处理 所有数据使用SPSS17.0软件建立编辑和统计分析. 计数资料采用χ2检验; 计量资料以mean±SD表示, 采用t检验; 等级资料采用秩和检验, P<0.05为差异有统计学意义.
14778例胃镜检查标本中组织切片染色检测H. pylori阳性共8325例, 占56.33%(8325/14778), 其中H. pylori培养阳性4537例, 占54.50%(4537/8325), H. pylori培养阴性3788例, 占45.50%(3788/8325). H. pylori培养阳性共5152例, 占34.86%(5152/14778), 其中组织切片染色检测H. pylori阴性615例, 占11.94%(615/5152). 将H. pylori培养阳性患者(包括组织切片染色检测阳性、阴性患者)纳入治疗组, 其中未在浙江省嘉兴市第一医院治疗失联394例, 在浙江省嘉兴市第一医院治疗治疗后失联78例, 共4680例纳入治疗组. 将组织切片染色检测H. pylori阳性但H. pylori培养阴性患者纳入对照组, 其中未在浙江省嘉兴市第一医院治疗失联237例, 在浙江省嘉兴市第一医院治疗后失联46例, 共3505例纳入对照组(图1). 两组年龄比较, 治疗组48.23岁±13.61岁, 对照组47.15岁±13.83岁, 其一般资料经统计学分析, 差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性(表1).
| 项目 | 治疗组(n = 4680) | 对照组(n = 3505) | χ2值 | P值 |
| 性别 | 0.867 | >0.05 | ||
| 男 | 2412 | 1813 | ||
| 女 | 2268 | 1692 | ||
| 疾病种类 | 3.353 | >0.05 | ||
| 慢性浅表性胃炎 | 3916 | 2879 | ||
| 消化性溃疡 | 689 | 565 | ||
| 胃淋巴瘤及胃癌 | 75 | 61 |
我们的前期研究已经发现, 本地区甲硝唑的耐药率自2010年起至2013年均处于100%, 克拉霉素、左氧氟沙星的耐药率亦呈现逐年上升水平, 至2013年克拉霉素与左氧氟沙星的耐药率分别达30.52%和32.13%. 结果显示阿莫西林和庆大霉素、呋喃唑酮的耐药率处于较低水平(表2, 3).
| 抗生素 | 不同年份 | χ2值 | P值 | ||||
| 2009年(n = 324) | 2010年(n = 332) | 2011年(n = 510) | 2012年(n = 903) | 2013年(n = 2611) | |||
| M | 60(18.52) | 332(100.00) | 510(100.00) | 903(100.00) | 2611(100.00) | 3761.522 | <0.001 |
| A | 1(0.31) | 0(0.00) | 0(0.00) | 1(0.11) | 3(0.11) | 2.632 | >0.050 |
| G | 0(0.00) | 1(0.30) | 0(0.00) | 2(0.22) | 2(0.08) | 3.662 | >0.050 |
| F | 4(1.23) | 2(0.60) | 11(2.16) | 10(1.11) | 29(1.11) | 5.197 | >0.050 |
| C | 29(8.95) | 31(9.34) | 91(17.84) | 226(25.03) | 797(30.52) | 144.038 | <0.001 |
| L | 12(3.70) | 19(5.72) | 53(10.39) | 177(19.60) | 839(32.13) | 293.581 | <0.001 |
| 抗生素 | 不同年份 | χ2值 | P值 | ||||
| 2009年(n = 324) | 2010年(n = 332) | 2011年(n = 510) | 2012年(n = 903) | 2013年(n = 2611) | |||
| A+F | 320(98.77) | 330(99.40) | 49(97.84) | 893(98.89) | 2579(98.77) | 4.644 | >0.050 |
| A+C | 294(90.74) | 301(90.66) | 419(82.16) | 677(75.97) | 1813(69.43) | 142.752 | <0.001 |
| A+L | 312(96.30) | 313(94.28) | 457(89.61) | 726(80.40) | 1771(67.83) | 294.357 | <0.001 |
| C+F | 292(90.12) | 301(90.66) | 414(81.18) | 675(74.75) | 1802(69.02) | 140.409 | <0.001 |
| C+L | 289(89.20) | 294(88.55) | 386(75.69) | 552(61.13) | 1486(56.91) | 267.236 | <0.001 |
| F+L | 309(95.37) | 313(94.28) | 450(88.24) | 720(79.73) | 1757(67.29) | 283.342 | <0.001 |
H. pylori是引发消化性溃疡和慢性胃炎的重要致病因素, 其主要致病机制为感染后损害胃和十二指肠黏膜, 使得黏膜防御能力下降, 容易受到H+等攻击因子损伤, 且H. pylori菌感染与胃癌、低度恶性胃黏膜相关性淋巴组织淋巴瘤(low grade gastric mucosa associated lymphoid tissue lymphoma)的发病有密切联系[5]. 有研究表明部分消化不良症状亦与H. pylori相关[6], 故慢性胃炎共识推荐对H. pylori阳性慢性胃炎伴消化不良(相当H. pylori阳性的功能性消化不良)者行根除治疗[7]. 同时, 有研究[8]表明我国H. pylori感染率高, 在成人中感染率达41.35%-72.3%. 当前, 根治H. pylori的主要治疗方法的根除率只有70%左右, 距离理想方案(根除率85%以上)相差越来越远, 根除率的下降首先考虑H. pylori对抗生素耐药性的增加.
《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》(2012-04•井冈山)[4]中指出根据多项研究表明推荐用于根除治疗的6种抗生素中, 甲硝唑耐药率达60%-70%, 克拉霉素达20%-38%, 左氧氟沙星达30%-38%, 耐药显著影响根除率. 但报告提出的一线治疗方案除标准三联疗法中应用的阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑3种抗菌药物外, 还推荐呋喃唑酮、四环素和左氧氟沙星, 同时也推荐含铋剂的四联疗法作为一线方案. 共识推荐了几乎所有可用于根除H. pylori的药物(6种抗菌药物)和方案(三联、四联疗法), 在一定程度上造成临床医师方案选择的难度.如何选择有效的治疗方案, 避免抗生素耐药性的产生成为临床特别关注的问题. 依据药物敏感试验根除H. pylori可作为解决这一问题的对策.
在当前形势下, 如何选择有效的治疗方案, 避免抗生素耐药性的产生成为临床特别关注的问题. 首先, 应了解和掌握H. pylori根除治疗的适应证, 这是避免抗生素滥用和产生耐药的前提. 其次, 对首次治疗的患者应首选最有效的治疗方案, 以达到首次根除治疗的成功, 这是避免抗生素产生继发耐药的前提. 对于H. pylori根除治疗, 理想的对策是按抗生素的敏感性选择用药.
本研究结果显示, 本地区的阿莫西林和庆大霉素、呋喃唑酮耐药率极低, 其组合的抗生素方案敏感率高, 临床上宜选用. 甲硝唑的耐药率自2010起至2013年均处于100%, 故其他抗生素联合甲硝唑的疗法与单用已无区别, 故甲硝唑不宜再选用. 而克拉霉素、左氧氟沙星的耐药率呈现逐年上升水平, 可能与这两类药物曾作为抗H. pylori方案的主要治疗药物以及广泛用于呼吸道、泌尿道感染而导致耐药菌株的产生相关, 从表3分析可得因单药耐药率的上升, 克拉霉素、左氧氟沙星参与的不同抗生素组合的敏感率均有不同程度的下降, 从而导致在对照组中根据标准治疗方案治疗的根除率下降. 2012-08 Maastricht Ⅳ共识报告[3]亦提出在克拉霉素耐药性发生率≥20%的地区选用联合克拉霉素的治疗方案根除率<85%. 本研究结果也显示对治疗组患者采取根据药敏试验进行抗H. pylori治疗方案, 根除率为91.18%, 明显高于对照组的73.07%(P<0.05). 达到了较理想的根治效果, 因此依据药敏试验进行抗H. pylori治疗, 进行个体化的治疗, 是提高H. pylori根除率, 减少耐药性产生的理想措施之一, 在有条件的地区或单位值得推广.
目前国内外对H. pylori药物敏感试验研究的报道不多. 国外一项Meta分析[9], 比较依据药敏试验(susceptibility-guided therapy, SGT)与经验性7-10 d三联疗法H. pylori根除率的差异, 共纳入12项研究, 结果显示作为一线方案时SGT较经验性治疗更有效(RR = 1.16, 95%CI: 1.10-1.23, I2 = 33%; NNT = 8). 而两者作为二线方案时则无明显差异. 但该Meta分析缺少Maastricht共识推荐的14 d三联疗法以及含/不含铋剂四联疗法的比较研究, 因而存在一定的局限性. 本研究克服了这方面的缺陷, 结合我国国情以共识推荐的含铋剂四联疗法作为对照研究, 且样本量大, 对临床诊治具有一定的指导意义.
据文献报道[10-12], 嘉兴周边如浙江舟山、苍南、上虞地区耐药率与本地区相似, 分别为甲硝唑97.89%-100.00%, 克拉霉素4.05%-21.71%, 左氧氟沙星12.10%-17.91%, 阿莫西林与庆大霉素的耐药率均低于1%, 苍南地区呋喃唑酮耐药率稍高为18.92%. 胡伏莲教授分析H. pylori对甲硝唑和克拉霉素等的耐药发现[13], 他们是由基因突变引起, 而不是从其他细菌种属获得耐药基因, 甲硝唑耐药的产生通常与以往对该药的使用有关, NADPH硝基还原酸使甲硝唑活化为羟胺等有诱变作用的中间物, 可随机在基因组中引入转换碱基突变.
由于抗生素的不良反应及H. pylori日益突出的耐药性, 许多研究者试图在天然提取物中寻找替代品. 韩国学者进行H. pylori体外培养研究[14], 发现佛手柑汁具有抗菌作用, 其与抗生素合用可用于预防或治疗抗生素耐药. 国内张燕捷等曾通过体外观察发现[15], 克拉维酸钾在体外可降低H. pylori对甲硝唑的耐药性, 其机制可能与结合H. pylori表面青霉素结合蛋白(penicillin binding protein, PBP)进而破坏细胞壁有关. 某些天然提取物本身具有一定的抗菌活性并且可降低药物耐药性, 可作为我们今后H. pylori治疗的研究方向.
由于抗生素在生活中的广泛使用等因素导致H. pylori耐药性的变异, H. pylori共识报告也在逐步更新, 治疗方案同时在逐步调整. H. pylori对抗生素的耐药还存在不同国家、不同地区、不同人群中抗生素的耐药性差异较大的特点, 因此统一根除方案比较困难. "幽门螺杆菌胃炎京都全球共识"[16]指出H. pylori根除方案应根据各地不同情况选择, 是否实施基于药敏试验结果的个体化治疗, 很大程度上取决于经验治疗的成功率. 本实验结果显示, 依据标准一线治疗方案的根除率为73.07%, 低于理想根除率. 为提高临床疗效, 降低H. pylori耐药, 同时观察H. pylori耐药性的变化, 依据H. pylori的药物敏感试验"个体化"选择抗生素治疗是一种值得推广的手段.
幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, H. pylori)感染在目前得到越来越多关注, 众多的研究、共识推荐治疗H. pylori的益处. 目前共识意见推荐的方案的H. pylori根除率愈来愈低, 这不但给治疗带来困难, 也增加了患者的负担, 导致医疗资源的浪费. 如何避免和克服耐药, 提高根除率成为当前临床工作中较为棘手的问题.
牛春燕, 教授, 主任医师, 西安医学院第一附属医院消化内科
H. pylori药物敏感试验的推荐, 参考收集数据可评估本地区的感染状况.
刘文忠等认为不同国家或地区的H. pylori耐药率、药物可获得性、经济条件等存在差异, 因此根除方案的选择应根据各地不同情况, 基于药敏试验结果治疗和经验治疗是抗感染治疗的两种基本策略. 定期监测人群抗菌药物耐药率, 可为经验治疗抗菌药物的选择提供依据; 是否实施基于药敏试验结果的个体化治疗, 很大程度上取决于经验治疗的成功率.
总结数年来H. pylori治疗方案中常用抗生素单药及组合耐药性的变化, 具有一定的创新性.
本地区内有条件的医疗机构推荐行H. pylori药敏试验后行"个体化"治疗. 没有条件的地方参照数据选用敏感率最高的方案.
本文的科学性、创新性和可读性较好, 能较好地反映我国或国际胃肠病学临床和基础研究的先进水平.
编辑:郭鹏 电编:都珍珍
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