临床经验 Open Access
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世界华人消化杂志. 2016-02-18; 24(5): 790-795
在线出版日期: 2016-02-18. doi: 10.11569/wcjd.v24.i5.790
失代偿期肝硬化患者SAAG、PA、PTA水平与肝功能分期及预后的关系
黄雪, 刘传苗, 赵守松, 赵久法, 高春明, 徐葵花
黄雪, 刘传苗, 赵守松, 赵久法, 高春明, 徐葵花, 蚌埠医学院第一附属医院感染病科 安徽省蚌埠市 233000
黄雪, 主要从事慢性乙型肝炎免疫机制与治疗的研究.
作者贡献分布: 此课题由黄雪与刘传苗设计; 研究过程由黄雪、刘传苗、赵守松及赵久法完成; 数据处理由黄雪、刘传苗、高春明及徐葵花完成; 论文写作由黄雪完成.
通讯作者: 刘传苗, 主任医师, 233000, 安徽省蚌埠市龙子湖区长淮路287号, 蚌埠医学院第一附属医院感染病科. liuchuanmiao119@sina.com
电话: 0552-3086127
收稿日期: 2015-12-09
修回日期: 2015-12-28
接受日期: 2016-01-06
在线出版日期: 2016-02-18

目的: 探讨血清腹水白蛋白梯度(serum-ascites albumin gradient, SAAG)、前白蛋白(serum prealbumin, PA)与凝血酶原活动度(prothrombin activity, PTA)对肝硬化患者肝功能分期及预测预后的意义.

方法: 将66例肝硬化腹水患者根据Child-Pugh评分分为Child B级组(28例)、Child C级组(38例)和按照住院期间临床疗效分为好转组(41例)与未愈组(25例). 取入院次日肘静脉血液测定血清白蛋白(albumin, ALB)、球蛋白(globulin, GLB)、PA、总胆红素(total bilirubin, TBIL)、肌酐(creatinine, Cr)、血钠(sodium, Na)、血小板(platelet, PLT)及PTA水平, 同时测定同日腹水ALB浓度计算SAAG, 并行肝胆胰脾彩超测量门静脉直径.

结果: (1)SAAG水平与血ALB、PA及门静脉直径正相关, 与PLT、血小板/门静脉宽度及Child-Pugh分值负相关; (2)Child B、C两组血ALB、SAAG、PA、PTA间差别均具有统计学意义(P<0.05), 好转组患者SAAG、PA、PTA水平明显高于未愈组, 存在显著差异(P<0.05); (3)SAAG、PA、PTA结合终末期肝病模型(model for end-stage liver disease in serum sodium, MELD-Na)模型较单纯MELD-Na模型在判断疗效与预后方面有显著差异(P<0.05).

结论: SAAG反映了门脉高压程度, 联合检测PA、PTA能敏感、可靠地评估失代偿期肝硬化患者的肝功能, 且在预后预测中有重要价值.

关键词: 血清腹水白蛋白梯度; 前白蛋白; 凝血酶原活动度; Child-Pugh评分; 终末期肝病模型

核心提示: 高血清腹水白蛋白梯度(serum-ascites albumin gradient, SAAG)的失代偿期肝硬化患者上消化道出血几率明显升高, 且随着肝脏损害的加重, SAAG、前白蛋白及凝血酶原活动度明显下降, 生活质量降低, 生存期缩短.
引文著录: 黄雪, 刘传苗, 赵守松, 赵久法, 高春明, 徐葵花. 失代偿期肝硬化患者SAAG、PA、PTA水平与肝功能分期及预后的关系. 世界华人消化杂志 2016; 24(5): 790-795
Relationship between levels of serum-ascites albumin gradient, serum prealbumin and prothrombin activity and grade of liver function and prognosis in patients with decompensated liver cirrhosis
Xue Huang, Chuan-Miao Liu, Shou-Song Zhao, Jiu-Fa Zhao, Chun-Ming Gao, Kui-Hua Xu
Xue Huang, Chuan-Miao Liu, Shou-Song Zhao, Jiu-Fa Zhao, Chun-Ming Gao, Kui-Hua Xu, Department of Infectious Diseases, the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical Collage, Bengbu 233000, Anhui Province, China
Correspondence to: Chuan-Miao Liu, Chief Physician, Department of Infectious Diseases, the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical Collage, 287 Changhuai Road, Longzihu District, Bengbu 233000, China. liuchuanmiao119@sina.com
Received: December 9, 2015
Revised: December 28, 2015
Accepted: January 6, 2016
Published online: February 18, 2016

AIM: To investigate the use of serum-ascites albumin gradient (SAAG), serum prealbumin (PA) and prothrombin activity (PTA) for grading of liver function and evaluating prognosis in decompensated liver cirrhosis patients.

METHODS: Sixty-six cirrhotic patients with ascites were divided into two groups according to either the modified Child-Pugh classification (Child B and Child C) or therapeutic effect (positive and negative). Blood from the median cubital vein was taken for detecting serum albumin (ALB), globulin (GLB), PA, total bilirubin (TBIL), creatinine (Cr), sodium (Na), platelet (PLT), and PTA. The albumin in ascites was determined on the same day to calculate SAAG, and abdominal ultrasound was performed to measure the diameter of the portal vein.

RESULTS: SAAG had a positive correlation with ALB, PA and portal vein diameter, and a negative correlation with PLT, platelet/portal vein width and Child-Pugh score. The levels of ALB, SAAG, PA and PTA differed significantly between the Child B and Child C groups (P < 0.05). The SAAG, PA and PTA were significantly higher (P < 0.05) in the positive group than in the negative group. SAAG, PA and PTA combined with model for end-stage liver disease in serum sodium (MELD-Na) were significantly better (P < 0.05) than MELD-Na alone in evaluating the curative effect and prognosis.

CONCLUSION: SAAG reflects the degree of portal hypertension, and the joint detection of PA and PTA is sensitive and reliable in the assessment of the liver function of decompensated liver cirrhosis patients, and has important value in prognosis prediction.

Key Words: Serum-ascites albumin gradient; Serum prealbumin; Prothrombin activity; Child-Pugh grade; Model for end-stage liver disease in serum sodium
0 引言

临床上常应用Child-Pugh评分模型对肝功能进行分级评估, 反映肝脏储备功能, 利于临床诊治决策. 终末期肝病模型(model for end-stage liver disease in serum sodium, MELD-Na)可反映终末期肝病患者病情严重程度及进行预后判断. 众所周知血清腹水白蛋白梯度(serum-ascites albumin gradient, SAAG)在腹水的病因诊断及预测肝硬化患者上消化道出血中具有重要作用[1-3]. 而SAAG对失代偿期肝硬化患者肝功能评估及预后预测有待讨论. 前白蛋白(serum prealbumin, PA)和凝血酶原活动度(prothrombin activity, PTA)可一定程度反映肝脏合成功能, 与肝功能损害程度相关. 本文将探讨失代偿期肝硬化患者SAAG、PA、PTA水平在肝功能分期及判断预后中的意义.

1 材料和方法
1.1 材料

选择2014-11/2015-05入住蚌埠医学院第一附属医院感染科治疗的肝硬化腹水患者66例, 所有病例均符合2010年《慢性乙型肝炎防治指南》[4]关于肝硬化腹水的诊断标准. 其中男57例, 平均年龄53.89岁±11.5岁, 女9例, 平均年龄59.75岁±9.6岁. 乙型肝炎肝硬化患者46例, 酒精性肝硬化患者10例, 乙型肝炎+酒精性肝硬化患者5例, 布加氏综合征1例, 原发性胆汁性肝硬化1例, 不明原因肝硬化3例. 并将上述病例依据Child-Pugh评分及临床疗效分组. 血清白蛋白(albumin, ALB)、球蛋白(globulin, GLB)、PA、总胆红素(total bilirubin, TBIL)、肌酐(creatinine, Cr)、血钠(sodium, Na)腹水ALB及尿24 h电解质测定应用美国BECKMAN ALI5800全自动生化分析仪, 血小板(platelet, PLT)测定应用日本Sysmex XE-5000分析仪, PTA测定应用日本Sysmex CA-5100全自动凝血分析仪, 肝胆胰脾彩超应用美国GES8彩超仪器经CE-5探头进行.

1.2 方法

1.2.1 标本采集: 所有患者于入院次日清晨空腹抽取肘静脉血, 血清ALB、GLB、PA、TBIL、Cr、Na、应用肝素钠抗凝管采血3 mL, PLT应用EDTA抗凝管采血3 mL, PTA应用柠檬酸钠抗凝管采血2 mL, 于同日抽取腹水3 mL置于肝素钠抗凝管中测定腹水ALB. 计算SAAG, 公式为SAAG(g/L) = 血清白蛋白(g/L)-腹水白蛋白(g/L), 当SAAG在9-14 g/L之间时, 若GLB>50 g/L或<30 g/L, 应用SAAG校准公式, 即SAAG = 0.016×[血清球蛋白(g/L)+25]×SAAG[5]. 并于入院7 d后留取24 h尿液测定尿钠排泄率.

1.2.2 治疗: 住院期间予以抗病毒、戒酒等病因治疗, 限盐及常规保肝、降酶、退黄、利尿治疗, 观察治疗期间患者腹水消退情况. 临床疗效好为尿钠排泄率≥78 mmol/L, 出院前复查彩超腹水基本消退, 临床疗效差则为尿钠排泄率<78 mmol/L, 腹水消退不明显、黄疸明显升高或再发肝硬化相关并发症甚至死亡.

统计学处理 应用SPSS16.0统计软件, 计量资料以mean±SD与M(QR)表示, 两组间比较采用t检验及秩和检验, 正态分布数据间采用双侧Pearson相关分析, 偏态分布采用Spearman相关分析, 同时采用单因素和后向逐步多因素Logistic回归分析, P<0.05为差异有统计学意义.

2 结果
2.1 不同分组间各指标的比较

SAAG水平与血ALB、PA及门静脉直径正相关, 与PLT、血小板/门静脉宽度及Child-Pugh分值负相关(表1). Child B、C两组间比较血清ALB、SAAG、PA、PTA水平均有统计学意义(P<0.05)(表2). 依据临床疗效分组, 好转组与未愈组SAAG、PA、PTA、MELD-Na间有显著差异(P<0.05)(表3).

表1 SAAG水平与门静脉压力相关指标的关系.
分组均值r值P值
ALB(g/L) 29.20±5.30 0.697 0.000
PA(mg/L) 37.00(51.25) 0.325 0.008
门静脉直径(mm) 13.00(5.00) 0.466 0.000
PLT(×109/L) 112.61±84.49 -0.263 0.033
血小板/门静脉宽度(mm) 6.61(6.51) -0.282 0.022
Child-Pugh评分(分) 10.00(4.00) -0.430 0.000
SAAG: 腹水白蛋白梯度; ALB: 白蛋白; PA: 前白蛋白; PLT: 血小板.
表2 Child-Pugh分级与ALB、SAAG、PA、PTA水平的关系.
分组nALB(g/L)SAAG(g/L)PA(mg/L)PTA(%)
Child B 28 32.56±5.16 26.71±5.72 76.06±44.32 61.11±13.53
Child C 38 26.73±3.87 21.89±4.13 34.63±23.80 44.07±18.37
t值/H值 -5.255 -3.981 45.46 -4.147
P值 0.000 0.000 0.000 0.000
SAAG: 腹水白蛋白梯度; ALB: 白蛋白; PA: 前白蛋白; PTA: 凝血酶原活动度.
表3 临床疗效与SAAG、PA、PTA、MELD-Na水平的关系.
分组nSAAG(g/L)PA(mg/L)PTA(%)MELD-Na
好转组 41 24.98±4.87 60.29±43.28 56.42±17.33 11.26±7.67
未愈组 25 22.22±5.86 36.96±29.65 42.91±17.40 20.56±10.75
t值/H值 -2.066 -2.187 -3.065 44.520
P值 0.043 0.032 0.003 0.000
SAAG: 腹水白蛋白梯度; ALB: 白蛋白; PA: 前白蛋白; PTA: 凝血酶原活动度; MELD-Na: 终末期肝病模型.
2.2 SAAG、PA、PTA结合MELD-Na模型与单独应用MELD-Na模型对判断疗效及预后的比较

对失代偿期肝硬化患者行Logistic回归分析, SAAG、PA、PTA均为失代偿期肝硬化患者临床疗效的保护因素(P<0.05)(表4). MELD-Na模型系数的综合检测χ21 = 15.829(P<0.05), SAAG、PA、PTA结合MELD-Na模型系数的综合检测χ22 = 21.917(P<0.05), χ22-χ21 = 6.088>3.84(P<0.05).

表4 SAAG、PA、PTA单因素Logistic回归分析.
因素BSEWaldP值OR95%CI
SAAG -0.102 0.052 3.881 0.049 0.903 0.815-0.999
PA -0.017 0.008 3.958 0.047 0.983 0.967-1.000
PTA -0.050 0.018 7.408 0.006 0.952 0.918-0.986
SAAG: 腹水白蛋白梯度; PA: 前白蛋白; PTA: 凝血酶原活动度.
3 讨论

肝脏是人体最大的腺体及代谢器官, 参与体内的消化、代谢、排泄、解毒及免疫等众多功能. 评估肝硬化患者的肝功能存在Child-Pugh、Maddrey、MELD与MELD-Na等多种评分系统, Child-Pugh因较易获得及计算而广泛应用于临床, 用于评估肝病严重程度及判断预后[6,7]. 但Child-Pugh评分结果常受判断者主观因素影响, 难以对腹水及肝性脑病做出正确分级, 且同一Child分值患者预后评估误差较大, 存在一定局限性[8,9]. 大量统计发现MELD-Na模型能更加客观地反映与预测肝病患者的预后[10-12].

Hoefs[13]最早提出SAAG的概念, 是血清ALB与腹水ALB的差值, 认为能够真实反映门静脉压力, SAAG越高门静脉压力也越高. SAAG≥11.0 g/L提示为门脉高压性腹水(如肝硬化、酒精性肝炎、布加氏综合征等), SAAG<11.0 g/L提示为非门脉高压性腹水(如结核性腹膜炎、肾病综合征等). 同一患者一段时间内的门静脉压力保持相对稳定, 因而SAAG不受或仅轻微受食入含盐食物、输注白蛋白、腹腔感染、应用利尿剂、腹腔穿刺等影响, 但是GLB也参与血液渗透压的组成, 外周血较低ALB及较高GLB将影响SAAG[5,13].

本研究中SAAG均≥11.0 g/L, 提示病例均为门脉高压性腹水. SAAG与门静脉直径正相关, 与PLT计数负相关, 且将上述病例依据门静脉压力与是否发生上消化道出血分组, 发现两组间SAAG均有统计学意义. SAAG可灵敏、准确地反映门静脉压力, 存在门脉高压时, SAAG也相应升高. 肝硬化失代偿期主要表现为门静脉高压与肝功能减退, 门脉高压被认为是继病因推动肝功能进一步减退的病理生理机制, 且门脉高压引起的上消化道出血是肝硬化患者常见的死因之一. 但本文统计发现SAAG水平随肝功能的减退而呈下降趋势, 与张凤华[14]研究结果相反. 可能是由于收集病例资料的患者已进入肝硬化失代偿期, 长期肝功能损害及机体消耗导致血清ALB明显下降及GLB升高, A/G比值下降, 甚至发生倒置. 血清ALB越低Child-Pugh评分越高, 且增高的GLB可降低SAAG水平. 本研究中, Child C级组血清ALB明显低于Child B级组, SAAG与血清ALB正相关, 同时与Child-Pugh评分负相关, 引出该结果, 即Child-Pugh评分越高SAAG水平越低, 临床疗效越差. 但该结论仍需进一步的论证.

PA是肝脏合成的一种急性时相反应蛋白, 其半衰期(1.9 d)较ALB(21 d)短, 能迅速在外周血中检测出来, 因而能够敏感快速地反映肝细胞的受损程度[15]. 韩建涛等[16]研究表明PA联合Child-Pugh评分能够敏感、有效地评估肝硬化患者的肝功能, 对于病情判断及预后预测具有重要价值. 本研究中Child-Pugh评分与临床疗效分组患者PA间均有显著差异(P<0.05), 表明随着肝损害加重, PA水平明显下降. 测定PA能够反映近期肝脏储备功能与肝脏恢复程度.

绝大部分凝血因子都在肝脏合成, 其半衰期比ALB短的多, 因此在肝功能受损的早期凝血因子即有显著变化. PTA可作为评估肝功能灵敏而可靠的指标, 是判断肝衰竭预后的主要危险影响因素[17]. 临床上也将PTA<40%作为判断肝衰竭的重要指标. 本次研究发现随着肝病程度加重, PTA显著下降(P<0.01), 越低的PTA, 预后越差. 与郑小蕾等[18]研究一致, PTA越低, 病情越重, 检测PTA有助于判断患者病情严重程度及预后转归.

Logistic回归分析发现, SAAG、PA、PTA为失代偿期肝硬化患者临床疗效的保护因素, 结合MELD-Na模型较单独应用MELD-Na模型对临床疗效与预后有着更强的预测能力.

SAAG真实反映门脉压力, 与肝功能密切相关, 联合检测PA、PTA对于失代偿期肝硬化患者肝功能分期具有重要意义, 能灵敏而可靠的判断肝病严重程度, 且在预测疗效及判断预后中具有重要价值.

评论
背景资料

临床常应用转氨酶、总胆红素(total bilirubin, TBIL)评估肝功能, 但胆酶分离现象、胆道与胰腺疾病可影响转氨酶、TBIL水平, 寻找其他能够反映肝脏功能、预测预后的指标成为医师们关注的重点.

同行评议者

黄颖秋, 教授, 本溪钢铁(集团)总医院消化内科

研发前沿

本文讨论了血清腹水白蛋白梯度(serum-ascites albumin gradient, SAAG)与门脉压力的关系, 就不同肝功能分期及临床疗效的患者进行了分析, 了解SAAG、前白蛋白(serum prealbumin, PA)、凝血酶原活动度(prothrombin activity, PTA)水平对失代偿期肝硬化患者疗效及预后的意义.

相关报道

临床中SAAG、PA、PTA水平与肝硬化的关系已有较多报道, 而本文对SAAG、PA、PTA结合终末期肝病模型(model for end-stage liver disease in serum sodium, MELD-Na)对肝硬化临床疗效及预后的影响进行分析.

创新盘点

更好、更准确地评估肝硬化患者的肝功能, 利于临床诊治决策, 本文中阐述不同SAAG、PA、PTA患者临床疗效及预后的差异, 以期找到能够指导临床诊疗的良好指标.

应用要点

本文从临床角度出发, 进一步说明不同SAAG、PA、PTA水平对失代偿期肝硬化患者疗效与预后的影响, 对今后该患者的诊治具有较大的指导意义.

名词解释

终末期肝病模型(MELD-Na模型): 2001年Kamath提出MELD模型, 2006年Binggings将血清Na水平加入该模型, 提出MELD-Na模型. 其公式为MELD-Na = 3.8×ln TBIL mg/dL+11.2×ln INR+9.6×lnCr mg/dL+6.4×病因(病因: 酒精性或胆汁性为0, 其他为1)+1.59×(135-Na+). 其中当血清Na+≥135 mmol/L按135 mmol/L计算, Na+<120 mmol/L按120 mmol/L计算, 120-135 mmol/L按照具体数值计算. MELD-Na能更加客观地判断和预测肝病患者的预后.

同行评价

本文设计合理, 阐述的论点较明确, 文中研究的问题有一定的客观意义.

编辑:于明茜 电编:都珍珍

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