慢性胰腺炎合并脾假性动脉瘤破裂1例

摘要

消化道及腹腔大出血是慢性胰腺炎比较少见但致命的并发症, 其中慢性胰腺炎并发脾脏假性动脉瘤破裂是导致大出血的重要原因之一. 本文报道慢性胰腺炎合并脾假性动脉瘤破裂1例, 并结合文献, 就其发病机制、诊断及治疗进行讨论.

关键词: 慢性胰腺炎; 脾脏假性动脉瘤; 破裂出血

核心提示: 慢性胰腺炎脾脏并发症多继发于胰腺炎病情加重或胰腺炎反复发作, 其中血管损伤以脾动脉最多见, 假性动脉瘤一旦形成, 将不断膨胀扩张, 直致破裂, 病死率较高.

Chronic pancreatitis complicated with splenic pseudoaneurysm rupture: A case report

Jing-Yun Zheng, Fen-Yu Ren, Min-Hu Cui

Jing-Yun Zheng, Fen-Yu Ren, Min-Hu Cui, Department of Gastroenterology and Hepatology, Yanbian University Hospital, Yanji 133000, Jilin Province, China

Correspondence to: Fen-Yu Ren, Professor, Department of Gastroenterology and Hepatology, Yanbian University Hospital, 1327 Juzi Street, Yanji 133000, Jilin Province, China. fenyu65@163.com.cn

Received: November 23, 2015
Revised: December 8, 2015
Accepted: December 21, 2015
Published online: January 28, 2016

Abstract

Massive abdominal hemorrhage is a rare but fatal complication of chronic pancreatitis. Chronic pancreatitis complicated with splenic pseudoaneurysm rupture is one of the important reasons for massive hemorrhage. Here, we report a case of chronic pancreatitis complicated with splenic pseudoaneurysm rupture. We also performed a literature review to summarize the pathogenesis, diagnosis and treatment.

Key Words: Chronic pancreatitis; Splenic pseudoaneurysm; Rupture hemorrhage

0 引言

慢性胰腺炎血管并发症以脾动脉受累多见, 临床表现多不典型, 诊断率较低. 本文就吉林省延边大学附属医院1例以腹腔内出血为主要表现的慢性胰腺炎合并脾动脉假性动脉瘤进行简要报道.

1 病例报告

患者男, 54岁, 因"间断上腹部疼痛2 mo, 加重2 d"于2015-09-16收入院. 否认高血压病史. 患者于入院2 mo前大量饮酒后出现左上腹部疼痛, 伴腰背部疼痛, 弯腰抱膝位缓解, 轻度恶心, 无呕吐及发热, 到吉林省延边大学附属医院行相关检查后诊断为"慢性胰腺炎急性发作", 经治疗好转后出院, 出院后仍间断腹痛. 入院2 d前无明显诱因上述症状加重.

查体: 体温36.5 ℃, 脉搏72次/min, 呼吸18次/min, 血压140/90 mmHg. 贫血貌, 心肺无异常, 腹软, 中上腹及脐周压痛明显, 未触及包块, 肝不大, 脾脏触不清. 辅助检查: 血常规: 白细胞计数(white cell count, WBC): 10.44×10⁹/L, N%: 85.3%, 红细胞计数(red cell count, RBC): 3.47×10⁹/L, 血红蛋白(hemoglobin, Hb): 92 g/L, 血小板(platelet, PLT): 208×10⁹/L; 血淀粉酶18 U/L; C反应蛋白: 199.22 mg/L. 腹部强化计算机断层扫描(computed tomography, CT): 胰腺肿胀, 实质密度不均, 增强扫描后不均匀强化, 可见多发斑片状钙化灶, 胰尾部及胰腺周围可见片状低密度影, 较前增多、加重, 与脾门、胃壁分界不清, 胰腺周围脂肪间隙模糊, 左侧肾前筋膜增厚(图1A). 脾动脉旁见类圆形高密度影, 大小约3.3 cm×2.0 cm, 增强程度与动脉同步, 与脾动脉分界不清. 脾静脉局部轻度受压、变扁, 胃底、脾门区静脉扩张、迂曲. 脾脏增大, 脾门区可见斑片状低密度影, 腹腔及腹膜后见数枚轻度肿大淋巴结影. 脾动脉CT血管造影脾动脉近段见向外突起的瘤样血管团, 边缘凹凸不平, 约为3.6 cm×2.8 cm(图1B). 对比患者2015-07 CT病情明显加重, 胰腺腺体基本不存在, 周围片状低密度影较前增多、加重, 考虑胰腺腺体有出血坏死, 胰腺钙化明显, 脾静脉基本看不清, 侧支循环明显, 脾门区可见斑片状低密度影, 考虑脾脏可能有坏死, 脾脏血管旁见低密度影, 考虑为腹腔内出血. 入院后诊断为"慢性胰腺炎急性发作, 脾动脉假性动脉瘤", 给予抑制胰液分泌及活性、抗炎、抑酸、控制血压、支持、对症治疗. 因患者病程长, 反复发作胰腺炎导致腹腔内黏连严重, 无法开腹行脾动脉结扎术; 患者动脉瘤3.6 cm×2.8 cm, 瘤体较大, 介入栓塞动脉难度高、风险大、成功几率小. 考虑外科手术及介入术难以成功, 只能内科保守治疗. 患者入院期间2次发生短暂意识丧失、大汗、四肢冰冷, 当时测血压71/46 mmHg, 脉搏: 60次/min, 约20 s后恢复意识, Hb由92 g/L降至64 g/L, 考虑失血性休克, 给予扩容、输血治疗后复测血压为117/89 mmHg, 意识恢复. 患者在未见呕血、黑便等消化道出血症状的情况下, 血红蛋白较前明显下降, 结合强化CT结果补充诊断为"脾动脉瘤破裂". 于入院第5天患者再次出现头晕、大汗, 烦躁、意识模糊, 自感燥热, 腹部明显膨隆、腹痛明显、腹胀明显, 全身苍白, 血压由120/85 mmHg降至60/40 mmHg, 并持续下降, 患者表现为失血性休克, 经抗休克及输血等积极抢救无效死亡.

图1 病例检查图片. A: 腹部强化CT; B: 脾动脉CTA. CT: 计算机断层扫描; CTA: CT血管造影.

2 讨论

慢性胰腺炎脾脏并发症仅占其并发症的1%-5%, 多继发于胰腺炎病情加重或胰腺炎反复发作, 常提示胰腺炎病情危重及预后不良, 胰腺炎脾脏并发症包括脾脏的假性囊肿、脓肿、出血、梗死、破裂、缺血性坏死、血管损伤以及包膜下积液、包膜下血肿等[1]. 其中血管损伤程度依次为: 脾动脉(45%)>胃十二指肠动脉(17%)>胰十二指肠动脉(12%)>胰横动脉[2,3]. 其中脾动脉假性动脉瘤的发生率仅为3.5%-10%, 动脉瘤一旦形成, 将不断膨胀扩张, 直致破裂[4], 一旦发生破裂, 病死率高达90%, 国外也有少数病例报道脾动脉假性动脉瘤自然消退的情况, 但假性动脉瘤自愈的机制尚不清楚[5]. 综合国内外近20年的报道, 慢性胰腺炎合并脾动脉假性动脉瘤破裂的患者多为42-75岁慢性胰腺炎反复发作的患者, 平均年龄50岁, 男性较女性多见.

胰腺炎并发脾假性动脉瘤有其特殊的解剖学基础. 根据国内外连续面解剖发现89%的胰尾插入脾肾韧带中, 75.6%与脾门相贴[6], 因此慢性胰腺炎时胰液极易通过二者间潜在通道侵蚀脾脏和脾血管, 导致慢性胰腺炎脾血管及脾实质并发症的发生.

根据假性动脉瘤出血流入腹腔内或胃肠道内, 其临床表现: (1)慢性隐匿性腹腔内出血、腹腔积血, 患者有胰腺炎及低血容量的表现, 可引起致命的低血容量休克, 常难以抢救而致死亡; (2)突发急性、剧烈的腹痛, 呕血、黑便, 行纤维十二指肠镜检查, 可见出血来自十二指肠乳头. 本例为腹腔内出血, 这种腹腔内出血一般较为隐匿性, 临床上不易被发现, 仅在行腹部CT或腹部超声检查时偶然发现[7]. 胰腺炎并发脾假性动脉瘤的影像学诊断方法常用腹部彩超、CT和血管造影, 彩超为较普遍的检查, 但对于较小的动脉瘤诊断价值较局限; 而CT的诊断价值较彩超高, 且CT平扫对于胰腺积液、囊肿及积血的鉴别价值低, 需行强化CT进一步诊断; 血管造影为假性动脉瘤诊断的金标准, 但对于合并出凝血时间异常的患者有一定风险[7,8]. 胰腺炎并发假性动脉瘤的治疗包括保守治疗、血管栓塞及传统手术, 目前也有内窥镜下或超声引导下注射凝血酶的治疗方法, 国外虽有成功病例的报道, 但国内尚无统一定论[9]. 血管栓塞因损伤小, 临床上较为常用, 但究竟血管栓塞或手术哪一种方法是治疗首选, 尚有争论[10,11]. 栓塞后复发出血仍较为常见(因为基础疾病胰腺炎症仍持续存在), 但复发出血可再次行栓塞治疗[12,13]. 外科手术对于不适合进行介入治疗或介入治疗失败的慢性胰腺炎并发假性动脉瘤患者仍是治疗的重要方法[14]. 在微创术发达的现在, 外科手术治疗较普遍, 相对于开腹手术也较易被患者接受, 如果病情允许, 行手术治疗可基本根治假性动脉瘤. 手术方法中结扎并切除动脉瘤较为常见, 也可在腹腔镜下钳夹相应血管, 或行脾切除伴或不伴远端胰腺切除术, 但对于胰腺周围广泛黏连的患者仍存在一定的困难[15]. 但因解剖位置复杂, 术后并发症与死亡率相较一般手术有所增加. 对有出血症状但血管造影未发现动脉瘤者可先保守治疗, 但不除外再出血风险, 较假性动脉瘤诊断明确者相比死亡率不高. 对于慢性胰腺炎腹痛、腹胀伴出血者, 应快速补充血容量、抗休克. 胰腺炎脾脏并发症改善预后有赖于早期诊断及有效的控制出血, 同时紧急行血管造影明确出血部位并迅速栓塞病变血管, 止血后视患者病情再考虑是否需要行外科手术治疗.

评论

背景资料

随着生活质量的提高, 胰腺炎的发生率较前明显增高, 胰腺炎的危害主要因胰酶强大的消化作用, 使组织损伤加重. 一般情况下胰腺炎经治疗可缓解甚至治愈, 但也有少数患者因胰腺炎所引发的并发症而死亡.

同行评议者

丁震, 副主任医师, 武汉协和医院消化内科

研发前沿

胰腺炎并发脾动脉假性动脉瘤的发生率较低, 目前通过对患者症状的细致观察及影像学、检验报告的详细思考, 不难想到, 而治疗成为其较难攻克的问题. 国内外对于胰腺炎并发脾动脉假性动脉瘤的治疗方案较多, 但尚无相关报道涉及患者胰腺炎并发脾动脉假性动脉瘤的高危因素, 若能依据高危因素及时筛查, 可明显降低其死亡率.

相关报道

目前国内外相关报道以影像学表现为主, 而对治疗尚无一致的治疗标准. 胰腺炎并发假性动脉瘤的治疗包括保守治疗、血管栓塞及传统手术, 也可内窥镜下或超声引导下注射凝血酶, 查看国内外近20年的文献报道, 对于手术治疗或血管栓塞治疗为首先治疗方案的支持率相当, 尚无统一定论.

创新盘点

目前国内外相关报道多以影像学表现为主, 而对治疗尚无一致的治疗标准, 本文就临床表现、诊断及治疗做全面复习.

应用要点

该病例在临床实践中相对少见, 胰腺炎脾脏并发症改善预后有赖于早期诊断及有效的控制出血, 同时紧急行血管造影明确出血部位并迅速栓塞病变血管, 止血后视患者病情再考虑是否需要行外科手术治疗.

同行评价

本文是关于1例慢性胰腺炎合并脾假性动脉瘤破裂的病例, 建议更新参考文献, 最好以国外为主.

备注

编辑: 于明茜 电编: 都珍珍

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