修回日期: 2015-12-17
接受日期: 2015-12-21
在线出版日期: 2016-01-28
目的: 对比分析聚丙烯可记忆OP补片和善释网塞型补片的疗效和安全性.
方法: 选取2013-06/2014-12就诊于本院的192例腹股沟疝无张力修补术患者, 年龄23-75岁, 根据补片类型分为OP补片组和善释网塞组各96例, 记录手术时间、疼痛持续时间、下床活动时间、住院时间、并发症和随访时复发率等指标, 进行统计分析.
结果: OP补片显著缩短了患者的手术时间(57.32 min±17.39 min vs 75.42 min±15.33 min, P<0.05)和疼痛持续时间(1.34 d±0.56 d vs 1.76 d±0.76 d, P<0.05), 降低了术后局部异物感和麻木感的发生率[25(26.04%) vs 9(9.38%), 16(16.70%) vs 3(1.04%), P<0.05)], 同时两组随访6 mo时复发及术后慢性疼痛无显著性差异. 而两组在下床活动时间和住院时间方面无显著性差异.
结论: OP补片应用于腹膜前间隙腹股沟疝无张力修补术是安全和有效的, 其在一定程度简化了手术操作, 同时减低了患者术后不适感.
核心提示: 现代疝手术理念除了关注疝的复发率之外, 更着重于综合判定其他的指标, 包括患者的舒适度、满意度、微创、简化手术操作等. 单独的改进术式和补片材料均无法实现面面俱到, 联合先进的手术理念和修补材料对于实现现代疝修补手术理念有重要意义.
引文著录: 侯文林, 邱玺鹏, 张建民, 曹汉彬, 邢志亮, 王华, 冉文斌. OP补片联合腹膜前间隙对比网塞型无张力疝修补术的临床疗效. 世界华人消化杂志 2016; 24(3): 482-486
Revised: December 17, 2015
Accepted: December 21, 2015
Published online: January 28, 2016
AIM: To compare the efficacy and safety of polypropylene OP patch and EasyProsthesis surgical mesh in tension-free repair of inguinal hernia.
METHODS: From June 2013 to December 2014, 192 patients aged 23-75 years were included. They were divided into two groups: an OP patch group (n = 96) and an EasyProsthesis surgical mesh group (n = 96). Operation time, duration of pain, time to ambulation, hospital stay, complications and recurrence were compared for the two groups.
RESULTS: Compared with EasyProsthesis surgical mesh, polypropylene OP patch significantly decreased operation time (57.32 min ± 17.39 min vs 75.42 min ± 15.33 min, P < 0.05) and duration of pain (1.34 d ± 0.56 d vs 1.76 d ± 0.76 d, P < 0.05), and reduced the rates of local foreign body sensation [25 (26.04%) vs 9 (9.38%), P < 0.05] and numbness [16 (16.70%) vs 3 (1.04%), P < 0.05]. Beside, no recurrence or chronic pain was reported in both groups during 6 mo of follow-up. There was no significant difference in time to ambulation or hospital stay between the two groups.
CONCLUSION: OP patch for tension-free repair of inguinal hernia is safe and effective, and can simplify the surgical procedure and reduce postoperative patient discomfort.
- Citation: Hou WL, Qiu XP, Zhang JM, Cao HB, Xing ZL, Wang H, Ran WB. Memorable polypropylene OP for tension-free repair of inguinal hernia. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2016; 24(3): 482-486
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v24/i3/482.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v24.i3.482
腹股沟疝多发于老年, 流行病学资料显示, 腹股沟疝的发病率约为0.1%-0.5%, 是普外科的最常见疾病之一[1]. 腹膜前间隙疝修补术是基于"耻骨肌孔"、"腹膜前间隙"这些概念的提出, 和对腹股沟区解剖结构再认识的基础上所开展的一种新的疝修补术式[2]. 相关研究[3]报道, 其与采用疝环充填式疝修补术效果相当. 限于腹膜前间隙空间相对狭小、解剖关系不熟悉等因素, 其治疗效果往往与术者的经验密切相关[4], 对于国内基层医院和年轻医生具有一定的挑战. 疝修补材料的研究一直是疝修补研究的重点和热点[5], 从最初金属网片到人工材料, 而其中补片的类型多种多样. 目前证明轻量型的补片临床应用效果优于重量型补片[6], 但价格相对昂贵. 而新型修补材料和改进术式的联合, 可能对于实现临床疗效和经济效益的共同提升有重要意义. 因此, 为了研究其临床的治疗效果, 我们选取了陕西省长庆油田职工医院普外科的腹股沟疝患者, 对比分析了OP补片同善释网塞型疝修补片, 初步发现联合新型的修补材料和改进的术式相对于传统的术式和疝修补材料具有一定的优势, 现将结果报告如下.
选择2013-06/2014-12在长庆油田职工医院住院、有手术适应症的腹股沟疝患者, 按照纳入排除标准共纳入患者192例, 研究设计为非随机平行对照试验, 所有患者知情同意并术前签署知情同意书, 研究方案符合各项伦理要求并上报本院科研处批准. 按采用术式和修补材料, 将患者分为两组, 其中治疗组96例, 其中男性83例, 女性13例; 年龄23-75岁, 平均年龄56.3岁, 接受OP补片腹膜前间隙腹股沟疝无张力修补术. 同期住院病例按年龄、性别和诊断类型进行匹配对照组96例, 其中男性89例, 女性7例; 年龄38-69岁, 平均年龄54.7岁, 采用善释网塞型疝修补片充填式疝修补术. 两组患者在性别、年龄、疝的分类及合并疾病等基线资料方面无显著差异. 所有病例均根据临床病史、症状、体格检查和必要时的辅助检查作出诊断, 主要内容根据《成人腹股沟疝诊疗指南》制定的诊断标准[7,8]. 纳入标准: (1) 按照分类的不同, 纳入包括原发/复发性疝, 直疝/斜疝/股疝; (2)典型症状为腹股沟区的可复性肿块, 即平卧时消失, 站立或鼓气时出现. 排除标准: (1)术前麻醉评估结果, 排除年龄>80岁, 严重心血管疾病、肺脏疾病, 以及感染等禁忌症患者; (2)术中探查结果, 排除绞窄性疝伴肠管坏死, 肿大淋巴结, 软组织肿瘤等严重或异常情况. 修补材料: 治疗组采用意大利赫美聚丙烯可记忆型OP椭圆形补片, 规格11 cm×14 cm、8 cm×12 cm; 该补片介绍特点为: 网赛较大, 约2 cm; 良好的组织相容性和抗感染; "控制性记忆"即始终保持没有皱缩或打卷的趋势. 对照组采用北京天助公司的善释网塞型疝修补片; 该补片介绍特点为: 聚丙烯材料, 有一定的抗感染和组织排异功能, 价格低廉.
1.2.1 手术: 自内环口体表投影处向同侧耻骨结节做与腹股沟韧带平行斜切口, 长5-6 cm. 均采用硬膜外联合表面浸润麻醉. 按标记切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜(注意保护髂腹下神经和髂腹股沟神经). 嘱患者膨腹, 寻找并游离疝囊. 若斜疝囊较小或可完全游离者, 将疝囊完全游离至疝囊颈部, 不必提起精索. 如疝囊大已降入阴囊者及疝囊与精索黏连紧密者, 为避免过度分离导致局部渗血及精索损伤, 自中段将疝囊横行切断, 远端开放, 近端缝合关闭后再游离疝囊至疝囊颈部. 直疝及股疝可直接将疝囊还纳入腹腔. 将腹横筋膜沿疝囊的颈肩结合部切开一圈, 显露腹膜外脂肪, 游离并牵开腹壁下动脉, 于腹壁下动脉深面以手指向四周钝性分离腹膜前间隙, 内侧至腹直肌后方, 内下越过耻骨梳韧带至股环下方2 cm处, 外上缘至疝外侧3-4 cm处, 对于有黏连者分离前应注意仔细辨认, 同时分离过程中应注意避免损伤危险三角区血管(变异的闭孔血管分支-"死亡冠"). 依据薄弱区大小充分分离腹膜前间隙, 并选择适宜大小补片, 腹股沟区三个潜在的缺损区即在此间隙内, 即内环、直疝三角及股环. 因腹膜前间隙修补要求下界能够完全覆盖股环, 故将补片沿腹股沟方向卷曲后自腹横筋膜切口置入, 先置入内下方间隙, 后塞入其余部分. 以手指展平补片, 使其平铺在腹膜前间隙, 3/5在腹股沟韧带上方, 2/5在腹股沟韧带下方. 嘱患者增加腹压后未见腹膜膨出, 证实疝修补成功. 将内环口处切开的腹横筋膜以可吸收线缝合固定. 拭净腹膜前间隙内的渗血, 于精索后方间断缝合腹横筋膜切口, 精索前缝合腹外斜肌腱膜.
1.2.2 术后处理及结局指标: 手术切口包扎压迫24 h后观察伤口情况, 12 h后鼓励下床活动和正常饮食, 未常规使用术前和术后抗生素. 随访主要通过电话询问和来院复查两种方式. 结局指标包括手术时间、疼痛持续时间、下床活动时间、住院时间、并发症和随访时复发率, 其中并发症主要包括局部异物感、伤口麻木感和其他.
统计学处理 采用SPSS11.5统计软件包进行数据处理, 两组计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 两组以上计量资料采用单因素方差分析, P<0.05为差异具有统计学意义.
两组患者在基线资料如性别和年龄方面无显著性差异. 在疝的特点如诊断、类型和分型方面亦无显著性差异, 其中治疗组斜疝76例, 直疝17例, 股疝3例, 对照组斜疝71例, 直疝24例, 股疝1例(P>0.05); 大部分患者均为原发性疝, 其中治疗组有8例为复发性, 对照组复发性疝13例; 同时按疝环缺损大小、疝环周围腹横筋膜的坚实程度和腹股沟管后壁的完整性分型[9], 治疗组Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ分别为8/38/42/8例, 对照组6/36/44/12例. 在合并疾病如心血管系统疾病、糖尿病、前列腺增生和慢性阻塞性肺疾病方面两组亦无显著性差异, 故两组患者的临床资料具有可比性, 具体如表1.
| 项目 | 治疗组(n = 96) | 对照组(n = 96) | P值 |
| 年龄(岁) | 56.3(23-75) | 54.7(38-69) | >0.05 |
| 性别(男/女) | 83/13 | 89/7 | 0.16 |
| 诊断(斜疝/直疝/股疝) | 76/17/3 | 71/24/1 | >0.05 |
| 类型(原发性/复发性) | 88/8 | 83/13 | 0.25 |
| 分型(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ) | 8/38/42/8 | 6/36/44/12 | |
| 合并疾病(n) | |||
| 心血管疾病 | 48 | 52 | 0.56 |
| 糖尿病 | 19 | 9 | 0.05 |
| 前列腺增生 | 55 | 43 | 0.08 |
| 慢性阻塞性肺疾病 | 9 | 2 | 0.06 |
结果显示治疗组的手术时间和疼痛持续时间均显著低于对照组(57.32 min±17.39 min vs 75.42 min±15.33 min, 1.34 d±0.56 d vs 1.76 d±0.76 d, P<0.05). 在术后恢复指标方面, 治疗组和对照组的下床活动时间住院时候方面的差异均无统计学意义(11.69 d±4.23 d vs 12.41 d±3.55 d, 5.11 d±1.35 d vs 5.10 d±1.98 d, P>0.05).
在6 mo时的随访结果显示, 对照组有2例患者术后发生复发, 4例患者术后出现慢性痛疼, 而治疗组仅有1例患者出现慢性疼痛, 然而结果显示两组在术后复发和慢性疼痛方面均无统计学差异性(P>0.05); 在不良反应方面, 对照组患者出现局部异物感者25例, 术后伤口麻木者16例, 而治疗组出现局部异物感者9例, 术后伤口麻木者3例, 统计结果显示治疗组降低了局部异物感和伤口麻木感的发生率, 组间比较差异有统计学意义(P<0.05); 此外, 两组均未见切口感染、皮下积液、积血及阴囊肿胀等并发症, 具体如表2.
| 分组 | 复发 | 慢性疼痛 | 局部异物感 | 伤口麻木感 |
| 对照组 | 2(2.1) | 4(4.2) | 25(26.04) | 16(16.7) |
| 治疗组 | 0(0.0) | 1(1.1) | 9(9.38) | 3(1.04) |
| P值 | 0.290 | 0.210 | 0.004 | 0.005 |
腹股沟疝是外科常见及多发病, 占腹外疝的90%以上[7,10]. 由于腹股沟区的深层解剖结构特点, 薄弱的"耻骨肌孔"只有一层腹横筋膜来抵挡腹腔内的压力, 故而常见的腹股沟斜疝、直疝、股疝均因发生在该区域内的不同缺损所致[11]. 同时随着现代人们生活习惯的改变和人口老龄化, 腹股沟疝的发病率近年来呈现出逐年缓慢升高的趋势. 对于腹股沟疝的患者而言, 一旦患病后, 生活质量会因病情的变化而受到不同程度的影响.
传统的张力性疝修补术, 采用增强或修补腹股沟管后壁的方法对疝进行修补, 这种对于不同组织、不同解剖结构、不同层次的手术缝合和修补, 未能完全符合机体的解剖学特点, 术后疼痛及不适感较明显, 复发率较高. 而疝环充填式疝修补术因其只针对腹股沟管后壁, 不能修补耻骨肌孔的缺损, 存在漏诊风险, 且不能预防其他二次疝的发生[12]. 而本研究中试验组采取的腹膜前间隙疝修补术更加符合人体解剖学关系及力学原理, 是符合腹股沟生理、病理和解剖结构的一种新的手术方式[13,14]. 通过将补片植入腹膜前间隙, 该间隙内组织疏松, 易于分离, 出血少. 腹膜可吸收渗液, 术后不易出现局部感染、积液等并发症. 补片完全展平放置在腹膜前间隙内, 理论上其未改变术区的解剖结构、未增加局部组织张力, 有效加强了该薄弱区域的强度, 将补片与内环口处腹横筋膜缝合固定, 可阻止补片移位, 该术式体现了"全腹股沟区"增强修复的理念[15].
本研究结果显示, 在腹膜前间隙疝修补术联合新型OP补片, 相对于传统的善释网塞型补片可进一步缩短手术时长, 减少术后局部异物感及伤口麻木感的发生率, 从而可一定程度显著提高了患者术后的生活质量. 同时该手术因为术中不需要在腹外斜肌腱膜下间隙直接游离疝囊, 无需剥离提睾肌、精索和输精管周围组织, 补片放置于深在的腹膜前间隙, 不包绕任何管状结构, 有效地避免了可能出现的阴囊积液或血肿、回流障碍、精索静脉曲张、缺血性睾丸炎或睾丸萎缩等并发症[16], 可达到微创手术效果. 此外, 该术式与全腹膜外腹腔镜疝修补术位置相同, 但却无全麻及人工气腹的要求, 因而应用于对美容要求相对较低的老年患者时, 可显著降低手术费用, 及有效避免因全麻及气腹所导致的医源性并发症的发生[17]. 同时OP补片采用可记忆性聚丙烯材料, 需要注意腹膜前间隙游离的范围需要至少应与下层圆形补片面积一样, 才能确保补片完全展开铺平, 从而在疝修补手术后不易发生皱缩、局部折叠等情况, 从而保证了疝修补手术的长期效果.
此外, 虽然本研究结果证实, 两组在主要治疗结果如复发、慢性疼痛和恢复时间方面并无差异. 相对于常见的充填式疝修补术, OP新型补片联合腹膜前间隙腹股沟疝无张力修补术在患者的舒适度和满意度方面有优势, 表现为试验组的术后麻木感和异物感发生率较低. 而事实上现代疝手术理念除了关注疝的复发率之外, 更着重于综合判定其他的指标, 包括患者的舒适度、满意度、微创、简化手术操作、减缓疼痛、减少并发症和加快术后恢复. 而在目前的疝研究中, 单独的改进术式和补片材料均无法实现面面俱到, 联合先进的手术理念和修补材料对于实现现代疝修补手术理念有重要意义. 然而, 在实际临床工作中, 限于不同补片之间的价格差异较大, 术者经验有限, 以及手术条件等一系列的问题, 临床决策仍应全面考虑患者机体功能、疝的特点及患者的意向等, 从而在一定程度上实现临床治疗和经济效益的一致性和最大化.
总之, OP补片相对于善释网塞型补片进行经腹股沟腹膜前间隙腹股沟疝修补术时, 其临床效果可靠, 并降低了术后的并发症, 同时可在一定程度提高患者的生活质量.
腹股沟疝多发于老年, 腹股沟疝的发病率约为0.1%-0.5%, 是普外科的最常见疾病之一. 腹膜前间隙疝修补术是基于"耻骨肌孔"、"腹膜前间隙"这些概念的提出, 和对腹股沟区解剖结构再认识的基础上所开展的一种新的疝修补术式.
孔静, 副教授, 副主任医师, 中国医科大学附属盛京医院胆道、血管外科、微创外科
本研究对比分析了OP补片同善释网塞型疝修补片, 初步发现联合新型的修补材料和改进的术式相对于传统的术式和疝修补材料具有一定的优势, 其更加符合现代疝的手术理念.
在术式方面, 腹膜前间隙疝修补术与采用疝环充填式疝修补术效果相当; 在疝补片材料方面, 轻量型的补片临床应用效果优于重量型补片. 而疝环充填式疝修补术因其只针对腹股沟管后壁, 存在漏诊风险, 且不能预防其他二次疝的发生.
本研究显示改进的术式联合新型材料, 相对于传统的善释网塞型补片可进一步缩短手术时长, 减少术后局部异物感及伤口麻木感的发生率, 从而可一定程度显著提高了患者术后的生活质量.
腹膜前间隙疝修补术联合新型OP补片, 其临床效果可靠, 并降低了术后的并发症, 同时可在一定程度提高患者的生活质量, 更加符合现代疝手术的要求, 限于腹膜前间隙空间相对狭小、解剖关系不熟悉, 对术者经验有一定要求.
腹膜前间隙疝修补术: 将专用的椭圆形补片置于腹膜前间隙, 同时覆盖了直疝三角、内环口、股管入口, 是近年来新开展的一种腹股沟疝手术方法, 是目前最理想的腹股沟疝修补术式之一.
腹股沟疝的发病率逐年升高, 无张力疝修补术目前广泛采用, 腹膜前间隙疝修补术也是现在疝修补的经典术式, 作者采用临床数据进行对比分析, 明确腹膜前间隙疝修补术的优越性, 有一定的临床意义.
编辑: 郭鹏 电编: 都珍珍
| 1. | 李 建国, 胡 旭, 郑 兴斌, 李 永杰, 方 孟园, 李 茜茜. 完全腹膜外疝修补术与Lichtenstein修补术治疗成人腹股沟疝随机对照试验的Meta分析. 世界华人消化杂志. 2015;23:1683-1689. [DOI] |
| 3. | 王 雷, 彭 泉, 赵 成功. 下腹正中切口开放式腹膜前修补术治疗腹股沟复发疝的临床研究. 中华疝和腹壁外科杂志(电子版). 2012;6:537-541. |
| 4. | Goodney PP, Birkmeyer CM, Birkmeyer JD. Short-term outcomes of laparoscopic and open ventral hernia repair: a meta-analysis. Arch Surg. 2002;137:1161-1165. [PubMed] |
| 6. | 燕 东, 王 权, 薛 芙珍, 孙 学强, 刘 登瑞, 王 丽艳, 牛 强龙, 高 明太. 轻量型网片和重量型网片应用于Lichtenstein腹股沟疝修补术长期疗效的Meta分析. 循证医学. 2014;14:304-312. |
| 8. | 陈 双, 杨 斌, 江 志鹏, 张 育超, 周 军. 欧洲疝学会《成人腹股沟疝治疗指南》的解读. 中华疝和腹壁外科杂志(电子版). 2011;74-76. |
| 10. | 时 德, 赵 渝. 疝修补材料特征与新概念. 中华疝和腹壁外科杂志(电子版). 2012;6:1-3. |
| 13. | Pokorny H, Klingler A, Schmid T, Fortelny R, Hollinsky C, Kawji R, Steiner E, Pernthaler H, Függer R, Scheyer M. Recurrence and complications after laparoscopic versus open inguinal hernia repair: results of a prospective randomized multicenter trial. Hernia. 2008;12:385-389. [PubMed] [DOI] |
| 14. | Srinivasan A, Schuricht A. Long-term follow-up of laparoscopic preperitoneal hernia repair in professional athletes. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2002;12:101-106. [PubMed] |
| 15. | Bracale U, Melillo P, Pignata G, Di Salvo E, Rovani M, Merola G, Pecchia L, 陈 大伟. Meta分析方法系统性分析腹腔镜疝修补术的选择-TEP与TAPP. 中华疝和腹壁外科杂志: 电子版. 2013;7:79-80. |
| 17. | Zhu Q, Mao Z, Yu B, Jin J, Zheng M, Li J. Effects of persistent CO(2) insufflation during different laparoscopic inguinal hernioplasty: a prospective, randomized, controlled study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009;19:611-614. [PubMed] [DOI] |