修回日期: 2015-12-01
接受日期: 2015-12-07
在线出版日期: 2016-01-18
腹痛是消化内科最常见症状之一, 其少见病因往往易被忽视. 本例患者以腹痛就诊, 最终诊断为为肠系膜上动脉夹层. 临床医师在诊治过程中要拓宽思路, 总结腹痛特点, 不能忽视腹痛少见病因.
核心提示: 本文报道1例急性腹痛为首发症状的腹部血管疾病, 分析腹痛临床特点, 对腹痛与进食有关, 同时有高血压病、动脉粥样硬化等基础疾病患者, 需要考虑肠道血管疾病可能.
引文著录: 李欢, 刘群, 龙辉. 以腹痛为首发表现肠系膜上动脉夹层1例. 世界华人消化杂志 2016; 24(2): 328-330
Revised: December 1, 2015
Accepted: December 7, 2015
Published online: January 18, 2016
Abdominal pain is one of the most common symptoms of digestive diseases, and rare etiologies tend to be ignored. A patient with an initial symptom of abdominal pain was eventually diagnosed with spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection. Clinicians should raise their awareness of this rare condition, summarize the characteristics of abdominal pain, and should not ignore the rare etiology of abdominal pain.
- Citation: Li H, Liu Q, Long H. One case of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection with abdominal pain as initial symptom. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2016; 24(2): 328-330
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v24/i2/328.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v24.i2.328
急腹症为消化系统常见疾病, 起病急, 病情重, 以腹痛为典型症状, 常见病因为急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、消化性溃疡并穿孔等, 同时消化系统以外器官疾病如过敏性紫癜等亦可导致急性腹痛. 武汉科技大学附属天佑医院消化内科于2015-05收治1例以腹痛为首发症状的腹部血管疾病, 现报道如下.
患者, 男, 56岁. 因"上腹痛2 d"于2015-05-02入住武汉科技大学附属天佑医院消化内科. 腹痛呈持续性绞痛, 进食后腹痛加重, 伴恶心、呕吐, 肛门有自主排气. 于2015-04-30在武汉市中山医院上腹部计算机断层扫描(computed tomography, CT)提示: 肝内多发低密度灶及左肾低密度灶, 胆囊切除术后改变; 2015-05-01在武汉科技大学附属天佑医院门诊查血常规: 白细胞(white blood cell, WBC)11.18×109, 中性粒细胞比率71.3%; 心肌酶谱示: 肌酸激酶(creatine kinase, CK)237 U/L; 胃镜示胆汁反流性胃炎. 给予奥美拉唑针抑酸治疗, 效果不理想, 遂收入院治疗. 既往有高血压病5年, 最高达180/100 mmHg, 予以培哚普利片4 mg qd及氨氯地平片5 mg qd口服降压治疗, 血压控制在140/90 mmHg左右; 有2型糖尿病病史3年, 给予二甲双胍片0.5 g tid口服, 血糖控制尚稳定; 有胆囊结石腹腔镜手术史. 体格检查: 体温36.3 ℃, 脉率70次/min, 呼吸18次/min, 血压161/99 mmHg, 神清, 皮肤巩膜无黄染, 浅表淋巴结未及肿大, 颈软, 双肺呼吸音清, 未闻及明显干湿性啰音, 心率70次/min, 律齐, 无杂音, 腹平软, 上腹部压痛无反跳痛, 肝脾肋下未及, 肝肾区无叩击痛, 腹水征阴性, 肠鸣音减弱, 双下肢无水肿, 病理征阴性. 入院后查肝功能: 谷丙转氨酶(alanine transaminase, ALT)36.6 U/L, 谷草转氨酶(aspartate transaminase, AST)25.8 U/L, 总胆红素(total bilirubin, TBil)19.2 µmol/L, 直接胆红素(direct bilirubin, DBIL)7.9 µmol/L. 血糖: 6.3 mmol/L. 血脂4项: 总胆固醇(total cholesterol, TC)4.6 mmol/L, 三酰甘油(triacylglycerol, TG)1.36 mmol/L, 高密度脂蛋白-胆固醇(high-density lipoprotein-cholesterol, HDL)1.00 mmol/L, 低密度脂蛋白-胆固醇(low-density lipoprotein- cholesterol, HDL-C)2.7 mmol/L. 肾功能、电解质正常; 凝血全套正常; 淀粉酶48 mmol/L; 血沉7 mm/h; C反应蛋白: 12.4 mg/L; 小便常规正常; 心电图示窦性心动过缓. 给予奥曲肽针抑制胰液分泌、头孢他啶针抗感染治疗, 患者腹痛仍缓解不明显. 于2015-05-04行肠系膜动脉CT血管造影(CT angiography, CTA)检查提示肠系膜上动脉夹层并开口处附壁血栓(图1A). 请心血管科及介入科会诊, 综合制定诊疗方案, 给予低分子肝素钠针5000 iu皮下注射, qd抗凝、拜阿司匹林片100 mg qn抗血小板聚集、罂粟碱30 mg及丹参川芎10 mL qd改善循环、阿托伐他汀钙片20 mg qn调脂等治疗, 患者腹痛好转, 复查血常规WBC 5.71×109/L, 中性粒细胞比率67.1%; C反应蛋白11.1 mg/L. 半月后复查CTA夹层未见明显进展(图1B), 随访6 mo未再发作腹痛.
自发性孤立性肠系膜上动脉夹层(spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection, SISMAD), 是指不合并主动脉夹层, 而单独出现的肠系膜上动脉夹层, 属于少见血管性疾病, 主要引起小肠缺血性改变, 因此可以腹痛为首发表现, 往往易被临床误诊误治. 目前该病发病机制尚不完全清楚, 可能与血流剪切力作用有关[1]. 导致该病的危险因素包括高血压病、动脉粥样硬化、吸烟、结缔组织疾病等. SISMAD急性期临床表现为腹部及腰背部疼痛, 伴恶心、呕吐、腹胀; 慢性期表现为餐后腹痛、恶心、呕吐、腹泻, 血便及体质量减轻. 因临床症状无特异性, 确诊需要依赖影像学检查, 首选CTA检查, 我们采用肠系膜动脉CTA检查明确肠系膜上动脉夹层并肠系膜上动脉起始段血栓形成. 目前肠系膜上动脉夹层影像学分型有多种, 其中 Yun等[2]将其分为四型: Ⅰ型: 假腔近端有破裂入口, 远端有破裂出口, 真假腔均无血栓, 血流通畅; Ⅱa型: 假腔近端有破裂入口, 远端无破裂出口, 真假腔均无血栓, 血流通畅; Ⅱb型: 假腔近端有破裂人口, 远端无破裂出口, 假腔有血栓, 真腔血流通畅; Ⅲ型: SMA主干血栓或真假腔均有血栓, 远端血流不畅. Takayama等[3]认为该病有临床自限性特点, 故目前该病多采取保守治疗, 包括禁食、肠外营养支持治疗、镇痛、控制心律和血压、以及抗凝、抗血小板聚集等. 若经保守治疗后腹痛不缓解或者CTA提示夹层范围仍在进展等保守治疗效果不理想时, 首选腔内治疗(包括支架置入、球囊扩张、导管取栓溶栓等), 对于解剖条件不适合或腔内治疗失败的患者, 再考虑开放手术行血管重建等术式[4].
综合分析国内外文献, 该病报道不多, 至2010年国外报道120例, 国内仅30多例报道. 好发于中年人, 以腹痛为主要症状, 多数患有高血压病. 本例患者即患有高血压病病史5年, 血压控制欠理想, 入院时血压达161/99 mmHg, 属于该病发作的高危因素. 其腹痛特点呈持续性绞痛, 与进食相关, 进食后诱发加重疼痛, 腹痛症状典型与文献报道一致.
针对该例患者我们总结经验如下: (1)对于急腹症患者, 首先考虑消化系统疾病, 其次消化系统以外的病因亦须考虑, 本例患者有明显腹痛症状, 但经常规抑酸、抗感染、抑制胰液分泌等治疗疗效不明显, 此时需临床医师具有发散思维, 及时观察病情, 分析腹痛临床特点, 总结经验, 提高腹痛病因诊断率, 减少误诊. 针对腹痛与进食有关, 予以常规抗感染、抑酸治疗效果不好, 同时有高血压病、动脉粥样硬化等基础疾病患者, 需要考虑肠道血管疾病可能; (2)多学科合作治疗, 达到良好的治疗效果, 减轻患者痛苦及治疗费用, 避免不必要医疗资源浪费.
自发性孤立性肠系膜上动脉夹层(spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection, SISMAD)属于少见血管性疾病, 主要引起小肠缺血性改变, 以腹痛为首发表现, 往往易被临床误诊误治. 目前该病发病机制尚不完全清楚, 导致该病的危险因素包括高血压病、动脉粥样硬化、吸烟、结缔组织疾病等.
张淑坤, 副研究员, 南开医院急腹症研究所细胞及分子生物学实验室; 丁雯瑾, 主治医师, 上海交通大学医学院附属新华医院消化科
Takayama等认为SISMAD有临床自限性特点, 故目前该病多采取保守治疗, 包括禁食、肠外营养支持治疗、镇痛、控制心律和血压、以及抗凝、抗血小板聚集等.
对于急腹症患者, 首先考虑消化系统疾病, 其次消化系以外的病因亦须考虑.
本文对于拓展消化科临床医师思维有一定启发, 突出了多学科合作、及时会诊的重要性.
编辑:郭鹏 电编:闫晋利
| 2. | Yun WS, Kim YW, Park KB, Cho SK, Do YS, Lee KB, Kim DI, Kim DK. Clinical and angiographic follow-up of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009;37:572-577. [PubMed] [DOI] |
| 3. | Takayama T, Miyata T, Shirakawa M, Nagawa H. Isolated spontaneous dissection of the splanchnic arteries. J Vasc Surg. 2008;48:329-333. [PubMed] [DOI] |