修回日期: 2016-03-21
接受日期: 2016-03-29
在线出版日期: 2016-05-08
目的: 总结和探讨大肠息肉高频电切除术后结肠镜下处理措施的必要性, 通过随访对术前、术中及术后所采取不同措施预防并发症的效果进行评价.
方法: 回顾性分析青岛大学附属医院崂山院区内镜室在2013-08/2015-09进行的结肠镜检查及治疗中符合本研究的1280例大肠息肉行高频电切术患者, 对所收集资料进行整理、汇总, 结合随访结果, 做相关分析.
结果: 1280例大肠息肉行高频电切术的患者中1273例恢复良好, 无明显不适, 占99.45%; 5例有不同程度术后出血, 占0.39%; 2例出现息肉电凝切除术后综合征, 占0.16%.
结论: 结肠镜下高频电切除息肉的患者需要进行预防性止血和或穿孔处理, 强调术后饮食控制及休息对预防并发症是极其重要的.
核心提示: 回顾性分析和回访了1280例大肠息肉结肠镜下高频电切除术后处理措施对并发症的影响, 重点关注及时止血、预防出血及穿孔的各种措施(如黏膜下注射术、钛夹置放术、尼龙绳结扎术)、内镜医师的经验技术、内镜助手的完美配合、患者术后饮食控制与卧床休息对术后并发症的影响.
引文著录: 张凌云, 姜永梅, 纪风芝, 刘佳, 刘希双. 大肠息肉结肠镜下高频电切除术后处理措施对术后并发症的影响. 世界华人消化杂志 2016; 24(13): 2087-2092
Revised: March 21, 2016
Accepted: March 29, 2016
Published online: May 8, 2016
AIM: To explore the necessity of preventive measures after colonoscopic high-frequency electroresection for colorectal polyps by evaluating the effect of all preventive measures on the incidence of complications.
METHODS: Clinical data for 1280 patients who underwent therapeutic colonoscopy at the Affiliated Hospital of Qingdao University were analyzed retrospectively.
RESULTS: Of all the 1280 patients, 1273 (99.45%) recovered well and had no discomfort, 5 (0.39%) had hemorrhage of different degrees and 2 (0.16%) had post-polypectomy coagulation syndrome.
CONCLUSION: Adopting preventive measures in patients who undergo colonoscopic high-frequency electroresection for colorectal polyps can prevent the occurrence of complications such as hemorrhage and/or perforation.
- Citation: Zhang LY, Jiang YM, Ji FZ, Liu J, Liu XS. Effect of preventive measures after colonoscopic high-frequency electroresection for colorectal polyps on complications. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2016; 24(13): 2087-2092
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v24/i13/2087.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v24.i13.2087
结肠镜下高频电切除肠息肉是一种手术损伤小、痛苦轻、花费少、术后恢复快、安全简便、效果肯定的方法[1-4]. 苏俊等[5]研究表明高频电切治疗大肠息肉安全性高, 创伤小, 适合各类型大肠息肉的治疗, 治疗效果不受大肠息肉病理类型限制. 但大肠息肉电切术后出血仍有较高的发生频率, 有报道高达13%-18%[6], 是息肉高频电切术后最常见的并发症, 术后出血可以发生在术后即刻、数秒后、数小时甚至术后29 d; 穿孔是第二常见并发症, 发生率为0.02%-2.14%[7]. 如何有效预防和治疗术后出血和穿孔是一个值得探讨的问题. 本文对青岛大学附属医院崂山院区内镜室在2013-08/2015-09进行的大肠息肉高频电切除术1280例患者进行了回顾性分析, 现报告如下.
结肠镜下确诊为大肠息肉, 在内镜下行息肉高频电切除术的患者纳入本研究, 仅行结肠镜检查未实施息肉高频电切术的患者予以排除. 青岛大学附属医院崂山院区内镜室在2013-08/2015-09进行的结肠镜检查及治疗的患者5335例, 其中符合标准的1280例大肠息肉行高频电切术的患者纳入本研究进行回顾性分析, 其他患者予以排除. 其中男性1056例, 女性224例, 年龄26-85岁, 平均52.32岁±3.45岁. 患者主诉症状包括便秘、腹痛、腹泻、便血或黏液液便. 内镜检查发现: 息肉直径0.2-4.0 cm, 每例患者息肉个数从1枚至数十枚不等, 息肉形态有无蒂、亚蒂、长蒂及侧向发育型. 9.3%的患者有结肠癌手术史, 42.1%的患者有结肠息肉高频电切除术病史, 1.2%患者有糖尿病史, 13.4%患者有冠状动脉供血不足病史.
1.2.1 术前准备: 所有患者术前均进行血凝常规、心电图检查, 停用抗凝类药物(阿司匹林、波立维、华法林等)至少1 wk, 术前24 h流质饮食、术前4-6 h常规口服和爽137.15 g(溶入2 L温水中)、术前3-4 h常规口服西甲硅油15 mL.
1.2.2 手术过程: 结肠镜下, 医生根据息肉大小、电切过程及自身经验技术进行预防出血、穿孔及止血处理, 对于直径在<0.3 cm的小息肉使用氩气刀烧灼法, 对于直径在0.3-0.6 cm的息肉使用高频电热活检钳术, 对于直径>0.6 cm的息肉使用黏膜下注射术加高频电热活检钳或圈套器术, 所有创面根据即时情况及经验给予即时止血和或预防出血穿孔的处理措施具体包括8%正肾素生理盐水喷洒止血、1:10000副肾素生理盐水黏膜下注射止血、高频电凝止血、氩气烧灼止血、钛夹置放止血和或预防出血及穿孔、尼龙绳结扎装置止血和或预防出血、带推送器的一次性使用止血夹止血或封闭创面、钛夹联合尼龙绳结扎装置止血或封闭创面.
1.2.3 资料分析: 对所收集的结肠镜下息肉高频电切手术资料进行整理、汇总, 结合随访结果, 做相关分析.
1280例结肠镜下息肉高频电切除术患者中440例(34.38%)应用了奥林巴斯钛夹, 148例(11.56%)局部喷洒去甲肾上腺素生理盐水, 35例(2.73%)应用奥林巴斯尼龙绳结扎装置, 26例(2.03%)氩气喷洒止血, 15例(1.17%)应用奥林巴斯尼龙绳结扎装置联合钛夹置放术, 15例(1.17%)黏膜下注射肾上腺素生理盐水, 10例(0.78%)应用波士顿带推送器的一次性使用止血夹.
随访1280例大肠息肉内镜下高频电切除术患者, 其中1273例恢复良好, 无明显不适, 占99.45%; 5例有不同程度术后出血, 占0.39%; 2例出现了息肉电凝切除术后综合征, 占0.16%.
结肠长蒂息肉一般血运较丰富, 易出血, 为预防出血, 万无一失, 在行高频电切除术前进行尼龙绳结扎, 然后高频电切除术, 可直接电切省去先电凝(图1); 结肠亚蒂息肉时, 尼龙绳结扎有困难时, 内镜医师可选择圈套器高频电凝切方式切除息肉, 切除后一定要进行预防出血处理(图2); 广基扁平直径>0.6 cm息肉, 先行息肉黏膜下注射术, 然后高频电凝电切术, 如有出血, 常规置放钛夹, 有时因为位置、操作医师、内镜助手等多种因素影响, 钛夹置放止血不彻底但是又没有空间放置钛夹, 此时可以联合尼龙绳结扎装置(图3).
结肠镜下高频电切除术是目前治疗大肠息肉最常用的方法, 术前严格评估患者的营养状况、评价心肺功能、检查血凝常规及血型等, 经验丰富的内镜医师根据术中结肠镜下息肉大小、数目、形态、部位等选择相应的内镜下治疗技术, 如热活检钳高频电切除术、圈套器高频电切除术、机械切除术、内镜下黏膜剥离切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)、内镜黏膜下层剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)等联合预防手术并发症的内镜技术, 如去甲肾上腺素局部喷洒术、肾上腺素黏膜下注射术、钛夹置放术、尼龙绳结扎术、氩气喷洒术等, 进行即时止血、预防出血或穿孔, 将术后并发症降到最低点, 术后向患者解释控制饮食与避免剧烈活动的重要性, 以确保患者安全.
结肠镜下息肉摘除手术方式多种多样, 主要根据息肉的形态、大小不同而定, 包括镜下机械钳除、氩气刀灼除、高频电切除、EMR、ESD等, 其中高频电切除术是目前应用最为广泛的方法[8]. 治疗大肠息肉应以完整切除病变、彻底止血和不发生并发症为原则[9]. 一般结肠息肉切除术的出血率约0.3%-6.1%, 出血可在息肉切除术中发生, 也可在切除术后数小时、数天甚至1 mo左右发生[10-12], 各相关报道出血率有所不同. 还有报道大肠息肉的形态(有蒂或无蒂)对内镜下高频电切除术后并发症无明显影响[13]. 对内镜下高频电切除大肠息肉应保持高度警惕, 预防并发症应贯穿于治疗始终[9]: (1)术前应仔细检查器械, 设置适当的高频电功率, 评估患者的心肺功能, 确认患者已停用抗凝药物1 wk以上等; (2)内镜医师与助手配合默契, 人员搭配应相对固定, 内镜助手需要对圈套器、奥林巴斯结扎装置、钛夹等使用熟练, 松弛有度, 收缩过快、过慢对息肉电切的影响极大, 过快容易机械切割出血, 过慢容易损伤过大, 组织渗出过多, 增加息肉电凝切除术后综合征的发生机率, 所以内镜助手配合工作到位非常重要, 内镜助手抓住时机不但可以节约时间, 还可以减少各类并发症的发生; (3)术后尽量抽尽肠内积气, 嘱咐患者注意休息, 避免剧烈活动, 低渣饮食1 wk. 对于粗蒂大息肉由于生长时间长, 根部血管较粗, 结肠镜下行高频电切除术时其中心部分可能电凝不充分, 或者术后肠蠕动快致过早脱痂等因素影响, 术中或术后出血几率高; 直肠近肛门部位病变黏膜下血管丛较丰富, 病变切除时也较容易出血; 青岛大学附属医院崂山院区消化内科内镜医师根据息肉根蒂的长短、粗细及生长部位, 分别采用切除前、后进行结扎装置或钛夹置放以阻断血流, 预防出血. 对于广基无蒂的息肉必须采用黏膜下注射术, 以预防穿孔和减少出血, 电凝时不要过快过猛, 切除完毕一定进行预防性止血和创口的闭合术, 以免出现并发症. 本研究中大肠息肉高频电切除术后出血的发生率为0.39%, 明显低于相关报道, 其中3例术后出血患者均进行了再次结肠镜检查, 发现是最初未被重视的小息肉发生的活动性出血, 重点关注的大息肉反而并未出血, 术后出血不仅与息肉的形态、大小等有关, 与手术技法和预防措施是绝对分不开的.
本研究2例术后出血患者中1例患者由于进食了较多螃蟹, 另外1例术后活动频繁缺乏适当的休息, 经过控制饮食和卧床休息后均自发停止出血, 无进一步治疗措施, 由此得出的教训是切除息肉治疗术后的饮食控制和休息是非常重要的, 尤其是年轻患者, 医嘱依从性较差, 术后医嘱执行不到位, 活动较频繁且剧烈, 导致肠蠕动增快, 血运增加, 钛夹异位或提前脱落而引发术后出血, 因此大肠息肉患者行高频电切除术后的饮食控制、卧床休息都是非常重要的措施.
高频电切除术后尤其是EMR或ESD 术后出现的暂时性的炎症反应如发热、腹痛伴或不伴有腹膜炎症状的现象被称为息肉电凝切除术后综合征, 既往报道发生率大概1%[14]. 与息肉大小、高频电凝时间、内镜医师的经验技术、患者的营养状态等有关, 最新研究报道该并发症发生的独立因素有: 过度紧张、息肉较大以及非腺瘤性息肉病[15]. 该并发症预后好, 经禁饮食、补液、抗感染、静脉营养支持可较快好转. 本研究中2例患者出现了息肉电凝切除术后综合征(患者有腹痛、低热、腹部透视膈肌下无游离气体), 回顾患者生化检验结果, 其中1例前白蛋白数值较正常偏低150 g/L, 前白蛋白数值偏低的患者切除息肉创面均置放了奥林巴斯钛夹, 确定没有穿孔. 患者营养状况偏差时手术切口或伤口均因蛋白质供应不足而影响了组织的修复, 组织渗出增多, 容易发生息肉电凝切除术后综合征. 另外1例生化结果正常, 生化结果正常患者因为体质好及镜下观察息肉较小且高频电切除术后无异常, 内镜医师根据经验未予置放钛夹. 大肠息肉高频电切术后不放置钛夹装置预防出血或穿孔存在潜在风险, 可能因为钳夹的组织偏多或电凝时间偏长等因素患者不能完全排除肠道微小穿孔可能, 所以高频电切除术后置放钛夹是很有必要的. 本研究中有2例常规给予禁饮食、静脉营养和抗感染治疗, 2 d后腹痛和发热症状消失, 患者出院, 由此可见患者营养状况和预防措施是不容忽视的.
内镜医师应根据病变性质、患者心肺功能、营养等健康状况及其经济条件等选择最佳止血方法. 一般来说钛夹止血方法可靠、安全, 对于直径0.5 cm以内的创面止血封闭效果好; 尼龙绳结扎装置对于直径在≥0.5 cm且≤3.0 cm的长蒂大息肉可以在切除前或后予以置放, 可以避免即时和或迟发型出血; 波士顿带推送器的一次性使用止血夹适合视野不佳不能准确定位的出血点, 此止血夹的特点是可以反复张开和夹闭, 准确定位, 然后释放, 避免浪费有利的止血位置点及有限的空间; 另外对于创面直径在0.8 cm以上、经济条件又很好的患者可选择创面闭合术, 确保安全; 去甲肾上腺素生理盐水喷洒可以短暂清晰视野, 节约时间, 更好的把握时机, 适用范围广, 无明显不良反应; 肾上腺素生理盐水黏膜下注射术适用于无心肺疾患的患者, 可以局部收缩及压迫血管, 可短暂止血或降低出血速度, 争取止血时间; 放置钛夹的创面与尼龙绳结扎装置联合应用时适用于出血未停止但是已无空余位置放置钛夹(图3). 另外尼龙绳联合钛夹还可以做伤口荷包缝合, 封闭手术创面预防出血和闭合穿孔等, 或可根据需要, 联合应用各种止血技术.总之, 大肠息肉内镜下高频电切除术后并发症可通过采取一些必要措施显著降低发生率, 同时内镜医师的经验技术与内镜助手的完美配合是不可或缺的.
结肠镜下大肠息肉高频电切治疗术是一项技术成熟且安全微创的方法. 但术后出血和穿孔仍时有发生, 一旦发生, 不仅增加患者痛苦和医疗费用, 而且还增加平均住院日, 如何降低术后出血和穿孔值得关注和研究.
白雪, 副主任医师, 中国人民解放军北京军区总医院普通外科
本文探讨大肠息肉高频电切除术后出血和穿孔原因及采取的针对性措施进行经验介绍, 以降低大肠息肉高频电切除术后出血和穿孔的发生率, 本研究术后并发症较少.
有关大肠息肉高频电切除术后并发症有较多报道, 有金属夹高频电序贯治疗宽蒂巨大肠息肉的疗效, 有专门报道息肉电凝切除术后综合征的诊断、治疗及经验体会等, 参考了大样本、多中心的研究.
回访了大肠息肉患者行高频电切除术的效果, 对出现的并发症进行分析, 找出原因, 提出解决措施; 图文并茂的讲述了内镜下止血的几个典型案例, 达到经验、教训及技术共享; 重点提出了营养状况与休息的重要意义.
本文研究符合伦理学要求, 具有新颖性, 为临床研究提供了充足的有意义的信息.
编辑:郭鹏 电编:都珍珍
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