儿童不同病理类型肝母细胞瘤的CT表现

摘要

目的: 探讨儿童不同病理类型肝母细胞瘤(hepatoblastoma, HB)的计算机断层扫描(computed tomography, CT)表现特点.

方法: 回顾性分析23例经手术或活检病理证实的儿童HB的CT图像特点, 从肿瘤的发生部位、大小、形态、密度及实性成分强化特点、有无钙化、有无转移灶等方面进行分析, 并与病理结果对照.

结果: 23例HB均表现为类圆形或不规则分叶状肿块, 密度不均, 内可见低密度坏死区, 增强扫描实性成分可见明显渐进性强化. 15例单纯上皮型HB中, 发生于肝右叶者11例, 肝左叶者2例, 左右叶同时累及者2例; 肿块直径≥10 cm者4例(26.67%); 4例(26.67%)可见钙化; 实性成分静脉期CT值>100 HU者12例(80.00%); 仅1例(6.67%)发生网膜转移. 8例上皮和间叶混合型HB中, 发生于肝右叶者7例, 肝左叶者1例; 直径≥10 cm者8例(100%); 6例(75.00%)可见钙化; 实性成分静脉期CT值>100 HU者2例(25.00%); 5例(62.50%)发生肝内、下腔静脉、门静脉或肺转移. 不同病理类型HB在肿瘤大小、实性成分静脉期CT值、有无钙化及有无转移等特征上的差异具有统计学意义(P<0.05).

结论: 不同病理类型HB的CT表现具有不同的特点, 在一定程度上可初步反映其病理分型.

关键词: 肝母细胞瘤; 体层摄影术; X线计算机; 病理学

核心提示: 不同病理类型肝母细胞瘤的计算机断层扫描表现具有不同的特点, 单纯上皮型肝母细胞瘤钙化率较低, 静脉期实性成分密度偏高, 且转移较少见; 混合型肝母细胞瘤肿瘤体积巨大, 多凸向肝外生长, 且钙化和转移较为常见. 这些征象可在一定程度上反映其病理类型, 指导临床治疗并评估预后.

CT features of hepatoblastomas of different pathological types in children

Xia-Wan Wang, Jian-Bo Gao, Ya-Ru Chai

Xia-Wan Wang, Jian-Bo Gao, Ya-Ru Chai, Department of Radiology, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, He'nan Province, China

Correspondence to: Jian-Bo Gao, Professor, Department of Radiology, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, 1 Jianshe East Road, Zhongyuan District, Zhengzhou 450052, He'nan Province, China. cjr.gaojianbo@vip.163.com

Received: February 28, 2016
Revised: March 13, 2016
Accepted: March 22, 2016
Published online: April 18, 2016

Abstract

AIM: To investigate the computed tomography (CT) imaging characteristics of hepatoblastomas (HBs) of different pathological types in children.

METHODS: CT findings of pathologically proved HB in 23 patients were retrospectively analyzed, with regards to the location, size, shape, density, enhancement pattern, presence or absence of calcification and metastasis. The results were compared with the pathological features.

RESULTS: All the 23 cases showed a nearly round or multilobular mass, the density was homogeneous, and irregular lower dense areas could be seen in the tumors. On dynamic CT scan, the solid parts of all the cases showed obvious, progressive, uneven enhancement. The pure epithelial type was identified in 15 cases, including 11 cases involving the right lobe, 2 cases involving the left lobe, and 2 cases involving both liver lobes. Tumors with a diameter ≥ 10 cm were observed in 4 (26.67%) cases, and calcification was observed in 4 (26.67%) cases. In the venous phase, the CT attenuation value of solid part was > 100 HU in 12 (80.0%) cases. Only 1 (6.67%) case showed omental metastasis. The mixed epithelial and mesenchymal types were identified in 8 cases, including 7 cases involving the right lobe and 1 case involving the left lobe. Tumors with a diameter ≥ 10 cm were observed in 8 (100%) cases, and calcification was observed in 6 (75.00%) cases. In the venous phase, the CT attenuation value of solid part was > 100 HU in 2 (25.00%) cases. Five (62.50%) cases showed liver, postcava, portal vein or pulmonary metastasis. There were significant differences in size, enhancementpattern, presence or absence of calcification and metastasis in different pathological types (P < 0.05).

CONCLUSION: The CT imaging features of HBs of different pathological types are different, which can reflect the pathological type to some extent.

Key Words: Hepatoblastoma; Tomography; X-ray computed; Pathology

0 引言

肝母细胞瘤(hepatoblastoma, HB)是一种少见的肝脏恶性肿瘤, 占所有儿童恶性实体肿瘤的0.8%-2.0%[1], 是儿童期继神经母细胞瘤、肾母细胞瘤之后的最常见腹腔内恶性肿瘤, 约占小儿所有肝肿瘤的50%[2]. 不同临床分期及病理类型的HB, 其治疗方法、耐药机制和预后不尽相同, 是影响患儿预后的重要因素[3,4]. 目前, 不同病理类型HB的计算机断层扫描(computed tomography, CT)表现特征尚无相关研究, 现本文对23例儿童HB的CT表现特征进行回顾性分析并与病理结果相对照, 分析其影像学表现的病理基础, 以提高术前CT对儿童HB诊断及分型的准确性.

1 材料和方法

1.1 材料

搜集2011-12/2015-11郑州大学第一附属医院经手术或活检病理证实的23例儿童HB患者资料, 男15例, 女8例, 发病年龄2 mo-4岁, 平均年龄19 mo, 中位年龄24 mo. 14例因腹部包块就诊, 9例因腹痛、腹胀、呕吐、发热等就诊. 血清甲胎蛋白(α-fetoprotein, AFP)阳性19例(400.0-1464.1 ng/mL).

1.2 方法

1.2.1 检查方法: 23例患者均行腹部CT平扫加增强扫描. 使用设备包括德国西门子公司SOMTOM Definition Flash双源CT, 日本东芝公司Aquilion ONE CT及美国GE公司Discovery CT 750 HD, 先行常规全腹平扫, 扫描层厚和层距均为5 mm; 然后以2.0 mL/s的速度注射碘对比剂(碘含量为300 g/L, 优维显或欧乃派克, 1.5 mL/kg)行双期增强扫描(动脉期25-35 s, 静脉期65-75 s), 扫描范围同平扫. 不合作小儿扫描前30 min口服10%水合氯醛5-10 mg/kg. 并利用薄层进行多平面冠状位及矢状位重组(multi-plannar reconstruction, MPR), 层厚3 mm, 层距3 mm. 病理采用大体标本观察及切片HE染色镜下观察, 不易确诊者行免疫组织化学标记.

1.2.2 图像分析: (1)CT图像主观评估: 由2名具有10年以上工作经验的放射科医生对图像进行阅片, 描述肿瘤的CT征象, 记录肿瘤的发生部位、形态、边界、有无包膜、密度特征(有无坏死、囊变和钙化灶)、各期实性成分CT值、肿瘤强化方式及程度、有无转移灶等. 两人意见出现分歧时协商解决; (2)CT图像客观评估: 所有图像测量均由同1名医生完成, 利用图像工作站自动联动功能保证测量时各期图像层面一致, 各期图像勾画ROI的大小和位置相同. 测量肿瘤的大小(横径×前后径), 肿瘤实性成分各期CT值.

1.2.3 病理评估: 由1名具有5年以上工作经验的病理科医生进行阅片, 光镜低倍镜下观察组织结构, 高倍镜下观察细胞形态特征. 有免疫组织化学染色的观察各指标阴阳性结果. 判断各个患者的诊断及病理分型.

统计学处理 使用SPSS19.0软件进行分析. 不同病理类型HB间各种CT征象的对比使用四格表Fisher's确切概率法. P<0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 手术与病理

本组共23例HB患者, 肿瘤位于肝右叶者18例, 位于肝左叶者3例, 左右叶同时累及者2例. 直径范围从3-14 cm不等. 其中18例行肿瘤切除术; 1例肿瘤范围大, 行部分肝脏、腹膜、横膈及脾脏切除术; 4例未做手术, 仅行穿刺活检. 术中见肿瘤下级破裂、腹腔渗液黏连1例, 大网膜转移1例, 下腔静脉瘤栓1例. 病理结果: 单纯上皮型15例, 上皮及间叶混合型8例. 单纯上皮型肿瘤细胞完全由不同分化程度的上皮细胞组成; 混合型是由上皮细胞和间叶细胞以不同程度混合组成, 间叶成分主要为未成熟或成熟的纤维组织、骨样组织和软骨样组织, 大部分可见间质轻度黏液变性.

2.2 不同病理分型HB的CT表现

15例单纯上皮型HB中, 男9例, 女6例; 发病年龄5 mo-4岁, 平均年龄21.5 mo, 中位年龄15 mo. 发生于肝右叶者11例, 肝左叶者2例, 左右叶同时累及者2例; 大小31 mm×32 mm-97 mm×127 mm, 其中直径≥10 cm者4例(26.67%); 边界清晰、包膜完整者9例(60.00%). CT征象为类圆形或不规则分叶状软组织肿块, 平扫肿瘤密度通常低于正常肝实质, CT值36-79 HU, 内可见散在裂隙状或不规则形液化坏死的低密度区; 4例(26.67%)可见斑片或点线状钙化; 增强扫描动脉期实性成分可见不均匀轻中度强化, CT值47-118 HU, 密度高于周围正常肝组织; 静脉期肿瘤实性成分持续强化, CT值78-138 HU, 但低于正常肝组织密度, 静脉期实性成分CT值>100 HU者12例(80.00%); 仅1例(6.67%)发生腹腔大网膜转移(表1, 图1).

表1 15例单纯上皮型肝母细胞瘤的CT表现.

编号	性别	年龄	位置	大小(mm2)	包膜	平扫、动脉期及静脉期CT值(HU)	囊变坏死	钙化	转移
1	女	15 mo	左右叶	81×95	有	44, 67, 123	有	有	无
2	男	9 mo	右叶	66×82	无	49, 76, 102	有	无	无
3	女	5 mo	左右叶	63×74	无	50, 70, 93	有	无	无
4	男	11 mo	右叶	93×95	有	49, 90, 121	有	有	无
5	男	15 mo	左叶	50×65	有	48, 75, 126	有	有	无
6	男	18 mo	右叶	83×95	有	50, 68, 103	有	无	无
7	男	2岁	右叶	75×93	有	54, 93, 131	有	无	无
8	女	1岁	右叶	75×104	有	52, 100, 132	有	无	无
9	男	8 mo	右叶	67×77	无	56, 118, 138	有	有	无
10	女	3岁	右叶	76×120	有	46, 53, 104	有	无	无
11	男	4岁	右叶	49×77	无	56, 98, 125	有	无	无
12	女	2岁	左叶	83×123	有	44, 58, 84	有	无	网膜
13	男	3岁	右叶	31×32	无	50, 69, 127	有	无	无
14	女	3岁	右叶	97×127	有	79, 103, 114	有	无	无
15	男	2岁	右叶	58×75	无	36, 47, 78	有	无	无

CT: 计算机断层扫描.

图1 女, 3岁, 单纯上皮型HB. A-C: 肝右叶类圆形肿块, 边界较清, 密度不均, 增强扫描实性成分明显渐进强化; D: 镜下见肿瘤细胞类似于胎儿肝细胞, 体积小, 胞界清晰, 异型性小; 间质血窦丰富, 可见散在髓外造血现象(HE×400). HB: 肝母细胞瘤.

8例上皮及间叶混合型HB中, 男6例, 女2例; 发病年龄5 mo-2岁, 平均年龄15.6 mo, 中位年龄12.0 mo. 发生于肝右叶者7例, 肝左叶者1例; 大小70 mm×108 mm-97 mm×144 mm, 均凸向肝外生长, 直径≥10 cm者8例(100.00%); 边界清晰、包膜完整者2例(25.00%). CT征象也表现为类圆形或分叶状肿块, 密度不均, 内可见多发不规则低密度囊变坏死区; 6例(75.00%)可见斑片状或结节状钙化; 增强后肿瘤实性成分也呈团块状或网格状较明显延迟强化, 静脉期CT值>100 HU者2例(25.00%); 5例(62.50%)发生转移, 其中1例为下腔静脉并门静脉转移, 2例为肺转移, 2例为肝内转移(表2, 图2).

表2 8例上皮及间叶混合型肝母细胞瘤的CT表现.

编号	性别	年龄	位置	大小(mm2)	包膜	平扫、动脉期及静脉期CT值(HU)	囊变坏死	钙化	转移
1	男	1岁	右叶	70×108	无	40, 66, 108	有	无	肺
2	女	2岁	右叶	71×110	无	65, 87, 97	有	有	下腔静脉、门静脉
3	男	5 mo	右叶	80×118	无	59, 67, 98	有	有	肝
4	男	1岁	右叶	86×132	无	47, 98, 131	有	有	无
5	男	22 mo	左叶	83×118	有	61, 74, 97	有	无	无
6	女	1岁	右叶	75×115	无	45, 72, 93	有	有	肺
7	男	18 mo	右叶	97×144	无	58, 63, 89	有	有	肝
8	男	20 mo	右叶	90×120	有	43, 70, 92	有	有	无

CT: 计算机断层扫描.

图2 男, 5 mo, 混合型HB伴肝转移. A-C: 肝右叶类圆形肿块, 凸向肝外生长, 内见片状低密度坏死区及结节状高密度钙化灶, 实性成分明显渐进性强化, 静脉期肿瘤包膜清晰; D: 肝顶叶见片状低密度转移灶(箭头所示); E: 镜下可见上皮及间叶成分, 间质黏液变性(HE×100). HB: 肝母细胞瘤.

2.3 不同病理类型HB的CT表现统计学比较

不同病理类型HB在肿瘤大小、静脉期CT值、有无钙化及有无转移等特征上的差异具有统计学意义(P<0.05)(表3).

表3 不同病理类型HB的CT表现统计学比较.

项目	上皮型HB	混合型HB	合计	P值
性别				0.657
男	9	6	15
女	6	2	8
年龄(岁)				0.176
≤2	8	7	15
>2	7	1	8
位置				0.257
左	4	1	5
右	11	7	18
大小(cm)				0.001
≤10	11	0	11
>10	4	8	12
静脉期CT值(HU)				0.023
≤100	3	6	9
>100	12	2	14
钙化				0.039
有	4	6	10
无	11	2	13
包膜				0.193
有	9	2	11
无	6	6	12
转移				0.009
有	1	5	6
无	14	3	17

HB: 肝母细胞瘤; CT: 计算机断层扫描.

3 讨论

3.1 临床与病理

HB是主要发生于小儿的胚胎性恶性肿瘤, 发病率占小儿原发肝脏恶性肿瘤的首位, 多见于3岁以下的男孩[5], 极少见于成人[6]. 临床多以肝大、腹部包块为主诉就诊, 晚期则有发热、纳差、体质量下降、贫血、黄疸、腹水等症状. 高达80%-90%的病例血清AFP升高, 且滴度常很高. AFP是诊断HB的明确肿瘤标志物, 且患儿在规律化疗后AFP明显下降甚至正常, 一定程度上可为早期诊断、术前化疗提供依据[5]. 杨维等[7]研究认为术后血清AFP数值在4 wk内降至正常提示患者的预后良好, 而治疗前血清AFP水平与HB的预后无相关性.

镜下HB可分为单纯上皮型和上皮及间叶混合型. 单纯上皮型由不同分化程度的上皮细胞组成; 上皮及间叶混合型以上皮和间叶细胞的不同程度混合为特征, 其间叶成分主要为未成熟或成熟的纤维组织、骨样组织和软骨样组织, 间质常常轻度黏液变性[3]. Czauderna等[8]与López-Terrada等[9]回顾性分析认为不同病理类型的HB其治疗方法及预后不尽相同. 而李长春等[4]也认为确定HB的病理类型可为个体化化疗提供重要参考, 可最大效率杀伤肿瘤细胞, 提高HB患儿的手术切除率和长期存活率. 因此术前对HB的病理类型进行初步判断有助于指导临床治疗.

3.2 CT表现与病理分型相关性

以往研究[5,10-15]均是对儿童HB的CT征象进行笼统描述及分析, 本研究是将儿童HB的CT表现与其病理结果、分型进行对照分析, 发现不同病理类型的HB某些CT表现具有不同特征且差异具有统计学意义(P<0.05), 一定程度上能反映其病理类型.

综合以往文献及本研究结果表明, 不同病理类型HB在发病年龄、性别组成、肿瘤发生位置及有无包膜上的差异不具有统计学意义(P>0.05), 均好发于2岁以下男孩, 且以单发于肝右叶多见. 这是由于HB是一种肝脏母细胞来源的胚胎性肿瘤, 提示肿瘤在孕期已经存在. 张春芳等[16]认为, 胎儿肝脏右叶由门静脉来源的含氧量较低的血供应, 在某些条件下含氧量低可能阻碍了胚胎肝母细胞的分化, 因此肝脏右叶更易发生HB. 本组23例HB中, 共有11例(11/23, 47.83%)可见包膜, 有研究[17]认为HB的包膜是肿块推压邻近的肝实质形成的假包膜.

而本研究表明, 不同病理类型HB在肿瘤大小、静脉期CT值、有无钙化及有无转移等特征上的差异具有统计学意义(P<0.05). 本研究显示: 混合型HB的肿瘤直径均>10 cm, 较单纯上皮型HB直径大. 这可能是由于单纯上皮型HB的肿瘤细胞可呈束状、小梁状或成片排列, 排列紧密, 而混合型HB所含成分复杂, 间质变性, 细胞无黏附, 排列较疏松, 因此肿瘤体积较前者大. 混合型HB较单纯上皮型HB钙化率更高. 这是由于混合型HB中的部分间叶组织会分化为骨样组织及成熟的骨和软骨, 因此在CT图像上可见高密度结节状的钙化灶影. 单纯上皮型HB实性成分静脉期CT值较混合型高. 这可能是由于单纯上皮型HB细胞间质血窦丰富及静脉参与有关; 而混合型HB实性成分复杂, 其内的间叶成分更容易发生囊变坏死, 因此低密度区更广泛, 且强化程度较前者低.

总之, 不同病理类型HB的CT表现具有不同的特点, 单纯上皮型HB钙化率较低, 静脉期实性成分密度偏高, 且转移较少见; 混合型HB肿瘤体积巨大, 多凸向肝外生长, 且钙化和转移较为常见. 这些征象可在一定程度上反映其病理类型, 指导临床治疗并评估预后.

评论

背景资料

肝母细胞瘤(hepatoblastoma, HB)是主要发生于小儿的胚胎性恶性肿瘤, 发病率占小儿原发肝脏恶性肿瘤的首位, 约占小儿所有肝肿瘤的50%. 不同临床分期及病理类型的HB, 其治疗方法、耐药机制和预后不尽相同, 是影响患儿预后的重要因素.

同行评议者

黄成, 副主任医师, 复旦大学附属中山医院肝外科

研发前沿

计算机断层扫描(computed tomography, CT)扫描能够清楚显示肿瘤的发生部位、大小、与周围组织关系、有无转移等, 在临床上广泛用于术前诊断.

相关报道

对儿童HB的CT征象进行笼统描述及分析的文献已经很多, CT平扫为类圆形或不规则分叶状肿块, 密度不均, 内可见低密度坏死区及钙化, 增强扫描实性成分可见明显渐进性强化. 但是将儿童HB的CT表现与其病理结果、分型进行对照分析, 总结不同病理类型的HB的不同CT表现特征尚无报道.

创新盘点

本文对不同病理分型的HB的CT表现特征进行了回顾性分析与总结, 分析其影像学表现的病理基础, 可以提高术前CT检查对儿童HB诊断及分型的准确性, 指导临床治疗并评估预后.

同行评价

本文对不同病理分型的HB的CT表现特征进行了分析与总结, 分析其影像学表现的病理基础, 将影像学与病理学有机结合, 提高了术前CT扫描对儿童HB诊断及分型的准确性, 具有较大的临床应用价值.

备注

编辑:于明茜 电编:都珍珍

参考文献

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