腹腔镜胆总管切开取石术中夹闭T管对结石梗阻性黄疸患者肝功能的影响

摘要

目的: 探讨结石梗阻性黄疸患者腹腔镜胆总管切开取石早期(术中)夹闭T管对肝功能的影响.

方法: 选择行腹腔镜胆总管切开取石术的结石梗阻性黄疸患者96例, 采用随机数字表分为两组, 其中T管开放组(A组)46例, T管术中早期夹闭组(B组)50例. 分析比较两组患者术后血清肝功能值的变化.

结果: 两组术后第1天谷草转氨酶(glutamic oxaloacetic transaminase, GOT)、谷丙转氨酶(glutamic pyruvic transaminase, GPT)、总胆红素(total bilirubin, TBIL)、直接胆红素(direct bilirubin, DBIL)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-glutamyl transpeptidase, γ-GT)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)值均高于同组术前值(P<0.05). GPT、GOT、TBIL、DBIL、γ-GT、ALP值组间比较, 术后第1天B组高于A组(P<0.05); 术后第3天均较术后第1天有所下降, 两组之间比较无显著性差异(P>0.05); 至术后第7天两组均恢复或接近正常值, 两组相比较差异无显著性(P>0.05).

结论: 早期(术中)夹闭T型管不影响结石性梗阻性黄疸患者肝功能恢复及黄疸的消退.

关键词: 胆总管结石; 梗阻性黄疸; 腹腔镜; 早期夹闭T管

核心提示: 本文采用3-0 V-LOCK线连续缝合胆总管, 术中早期夹闭T型管, 有利于保持内环境的稳定, 减少并发症, 手术安全可靠, 且不影响结石梗阻性黄疸患者肝功能的恢复及黄疸的消退.

Impact of early clamping of T tube during laparoscopic choledocholithotomy on liver function in patients with calculous obstructive jaundice

Bei Lu, Yu-Bao Shi, Meng-Qin Wang, Bin Liu, Bing-Qing Luo, Jiang-Wei Xi, Wei-Jia Guo

Bei Lu, Yu-Bao Shi, Meng-Qin Wang, Bin Liu, Bing-Qing Luo, Jiang-Wei Xi, Wei-Jia Guo, Department of General Surgery, the Second Affiliated Hospital of Hebei North Medical College, Zhangjiakou 075100, Heibei Province, China

Supported by: Science and Technology Research and Development Plan of Zhangjiakou City, No. 11110022D.

Correspondence to: Yu-Bao Shi, Professor, Chief Physician, Department of General Surgery, the Second Affiliated Hospital of Hebei North Medical College, 94 Qingyuan Road, Xuanhua District, Zhangjiakou 075100, Hebei Province, China. myshiyubao@sina.com

Received: October 8, 2015
Revised: November 13, 2015
Accepted: November 23, 2015
Published online: December 28, 2015

Abstract

AIM: To evaluate the impact of early clamping of T tube during laparoscopic choledocholithotomy on liver function in patients with calculous obstructive jaundice.

METHODS: Ninety-six patients with calculous obstructive jaundice who underwent laparoscopic common bile duct exploration were randomly divided into two groups: A (n = 46, non-early clamping of T tube) and B (n = 50, early clamping of T tube). The changes of postoperative serum liver function indexes were compared between the two groups.

RESULTS: In both groups, glutamic oxaloacetic transaminase (GOT), glutamic pyruvic transaminase (GPT), total bilirubin (TBIL), direct bilirubin (DBIL), γ-glutamyl transpeptidase (γ-GT) and alkaline phosphatase (ALP) were higher on day 1 after operation than preoperative values (P > 0.05). GPT, GOT, TBIL, DBIL, ALP and γ-GT on day 1 were significantly higher in group B than in group A (P < 0.05). On day 3, the above parameters were lower than those on day 1 in both groups, and there were no significant differences between the two groups (P > 0.05). On day 7, all the above parameters returned to or were close to normal values in both groups, and there were no significant differences between the two groups (P > 0.05).

CONCLUSION: Early clamping of T tube during laparoscopic choledocholithotomy does not significantly affect liver function recovery in patients with calculous obstructive jaundice.

Key Words: Common bile duct stones; Obstructive jaundice; Laparoscopy; Clamping T tube

0 引言

随着微创技术的发展和不断成熟, 腹腔镜胆囊切除胆总管切开取石T管引流术已经成为治疗胆囊合并胆总管结石的一种有效治疗手段, 成功率可达90%[1,2]; 但长期T管引流大量胆汁及电解质丢失, 不利于患者术后恢复, 一定程度上降低了微创手术的优越性, 王梦钦等[3]报告术中早期夹闭T管可避免胆汁的丢失, 安全可行. 但早期夹闭T管是否影响结石梗阻性黄疸患者肝功能恢复目前未见报道. 本研究旨在探讨早期(术中)夹闭T管对梗阻性黄疸患者肝功能的影响, 为胆囊合并胆总管结石治疗方案的选择提供理论依据.

1 材料和方法

1.1 材料

全组共96例, 男性35例、女性61例, 年龄21-73岁, 平均年龄46.8岁±19.4岁. 采用随机数字表将患者分为A、B两组; A组46例(男16例, 女30例, 年龄21-69岁); B组50例(男19例, 女31例; 年龄24-73岁). 其中合并2型糖尿病21例(A组11例、B组10例); 合并原发性高血压17例(A组9例、B组8例). 两组患者年龄, 性别, 合并2型糖尿病、高血压及术前肝功能各项指标比较差异无显著性(P>0.05), 具有可比性(表1). 入组与排除标准: (1)术前B型超声和/或磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)诊断为胆囊合并胆总管结石, 并估计能完成腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)者; (2)全组均为结石性梗阻性黄疸患者且不伴有急性胆系感染; (3)不合并引起胆总管狭窄的肿瘤及免疫系统疾病; (4)复发性胆总管结石、Mirrizi综合征、既往曾行十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy, EST)治疗的患者不入组; (5)术中探查十二指肠乳头开口通畅; (6)患者自愿接受试验, 并签订知情同意书.

表1 两组患者一般资料及术前肝功能指标比较.

相关指标	A组(n = 46)	B组(n = 50)	t/χ2值	P值
性别(男/女)	16/30	19/31	0.107	0.744
年龄(岁)	47.3±16.5	48.2±17.5	0.259	0.796
合二型糖尿病	7	9	0.134	0.714
合原发高血压	8	6	0.559	0.455
GOT(U/L)	64.73±11.43	68.56±13.21	1.513	0.134
GPT(U/L)	67.66±12.32	69.81±14.22	0.789	0.432
TBIL(μmol/L)	65.21±22.31	63.34±21.76	0.416	0.678
DBIL(μmol/L)	47.61±8.23	45.33±7.26	1.442	0.153
ALP(U/L)	118.71±7.67	121.71±7.43	1.946	0.055
γ-GT(U/L)	99.82±7.31	101.21±4.31	1.122	0.265

GOT: 谷草转氨酶; GPT: 谷丙转氨酶; TBIL: 总胆红素; DBIL: 直接胆红素; γ-GT: γ-谷氨酰转肽酶; ALP: 碱性磷酸酶.

1.2 方法

1.2.1 手术: 所有患者均行腹腔镜胆囊切除胆总管切开取石置T管术. 气管插管全麻下手术. 先行LC. 电钩纵行切开胆总管, 长约1-2 cm(视结石大小而定), 胆道镜探查取石网篮取石, 探查肝内外胆管无残余结石、十二指肠乳头通畅, 放置T管, 3-0 V-LOCK缝线连续缝合胆总管, T管自右上腹引出体外, Winslow's孔放置腹腔引流管. A组开放T型管, B组夹闭T型管.

1.2.2 围手术期处理: 2型糖尿病患者皮下注射普通胰岛素控制血糖, 血糖控制在≤9 mmol/L. 合并高血压患者口服非利尿性降压药控制血压. 术前半小时预防性使用抗生素1次, B组患者术后不用抗生素, A组患者术后常规应用抗生素3 d. 所有患者术后6 h进流质饮食, 24 h进普通饮食. A组患者术后10 d关闭T管.

1.2.3 肝功能指标测定: 分别于术后第1、3、5、7天晨起空腹, 使用真空采血管, 采集患者静脉血5 mL, 低速离心机以3000 r/min, 室温离心10 min. 抽取上层血清, 入全自动生化分析仪, 测定患者谷草转氨酶(glutamic oxaloacetic transaminase, GOT)、谷丙转氨酶(glutamic pyruvic transaminase, GPT)、总胆红素(total bilirubin, TBIL)、直接胆红素(direct bilirubin, DBIL)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-glutamyl transpeptidase, γ-GT)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)值.

统计学处理 应用SPSS16.0软件进行统计分析处理. 计量资料以mean±SD表示, 呈正态分布的两组间比较采用t检验, 非正态分布的计量资料比较采用秩和检验; 计数资料用率表示, 采用χ²检验; P<0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 临床治疗情况

所有患者均顺利完成手术. 术后无切口感染及脂肪液化, 无胆漏及其他严重并发症发生, 无死亡病例; 腹腔引流管7 d拔除, 出院. 术后4 wk经T型管造影证实胆总管通畅, 无残余结石及狭窄, 给予拔除T型管.

2.2 肝功能指标比较

两组患者术后第1天GPT、GOT、TBIL、DBIL、ALP、γ-GT值高于术前相应值, 术前术后相比差异有显著性(P<0.05). 术后第1天血清GPT、GOT、TBIL、DBIL、γ-GT、ALP值比较A组小于B组, 差异有显著性(P<0.05), 术后第3天起患者血清GPT、GOT、TBIL、DBIL、γ-GT、ALP值均较术后第1天有所下降, 两组之间比较无显著性差异(P>0.05); 至术后第7天两组患GPT、GOT、γ-GT、ALP值均恢复或接近正常值, 而TBIL、DBIL值尚未恢复至正常值范围内, 两组相比较差异无显著性(P>0.05)(表2).

表2 两组患者术后各时间点GOT、GPT、ALP、γ-GT、TBIL、DBIL比较.

指标	时间(d)	A组(n = 46)	B组(n = 50)	t值	P值
GPT(U/L)	1	85.13±21.34	107.26±21.43	5.066	0.000
	3	77.68±16.65	76.21±18.77	1.781	0.078
	5	60.21±12.43	56.43±11.89	1.523	0.131
	7	36.41±7.23	36.51±10.71	0.053	0.958
GOT(U/L)	1	101.32±21.89	127.65±21.08	5.993	0.000
	3	96.31±15.55	90.68±23.41	1.375	0.173
	5	64.32±14.31	62.89±14.43	0.487	0.627
	7	39.21±8.87	36.65±12.28	1.162	0.248
ALP(U/L)	1	132.65±11.32	147.65±12.25	6.215	0.000
	3	98.78±13.76	97.75±14.34	0.358	0.721
	5	75.21±12.65	73.21±11.89	0.799	0.426
	7	47.78±9.86	45.45±8.71	1.229	0.222
γ-GT(U/L)	1	103.61±2.91	115.31±5.31	15.723	0.000
	3	76.11±8.76	75.51±6.87	0.375	0.709
	5	73.21±4.31	72.11±4.43	1.231	0.222
	7	38.76±7.75	36.71±6.61	1.398	0.166
TBIL(μmol/L)	1	85.13±21.34	106.54±7.81	7.800	0.000
	3	84.41±13.76	82.41±9.87	0.823	0.413
	5	63.28±11.43	64.47±12.89	0.477	0.635
	7	39.13±2.89	38.51±3.14	1.008	0.316
DBIL(μmol/L)	1	56.41±13.21	63.81±8.12	3.336	0.000
	3	41.23±13.21	40.87±11.21	0.144	0.886
	5	30.87±4.46	29.12±4.31	1.933	0.056
	7	26.81±3.31	26.61±3.01	0.309	0.758

GOT: 谷草转氨酶; GPT: 谷丙转氨酶; TBIL: 总胆红素; DBIL: 直接胆红素; γ-GT: γ-谷氨酰转肽酶; ALP: 碱性磷酸酶.

3 讨论

胆石病是全世界的常见病、多发病, 其发病率在西方国家高达10%-33%[4,5], 其中胆囊结石合并胆总管结石的发病率较高, 约占全世界胆石症患者的31.3%[6,7]. 国外学者多主张EST与LC联合应用治疗胆囊结石合并胆总管结石[8], 但其可能带来严重的并发症不容忽视, 如胆源性胰腺炎、医源性胆道穿孔等, 并且EST破坏Oddi括约肌正常生理结构. 自Fletcher[9]首次报道了腔镜胆道探查"T"管引流(laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)后, 目前腹腔镜胆囊切除胆总管探查取石术, 已成为治疗胆囊合并胆总管结石的常用术式[10]; Tranter等[11]用系统评价方法对EST和LCBDE的疗效进行比较, 结果表明LCBDE治疗肝外胆管结石的效果优于EST. 但LCBDE常需留置T型管进行引流. 长时间T管开放引流, 造成胆汁大量丢失, 影响内环境的稳定; 同时造成患者术后食欲减退及胃肠功能恢复延迟, 一定程度上降低了微创手术的优越性; 为解决上述问题有学者行胆总管一期缝合取得了部分成功, 值得注意的是腹腔镜胆总管探查术后最严重的并发症是胆漏, 镜下一期缝合胆总管要求术者对腔镜下缝合技术熟练, 相对留置T管来说难度较大, 极易发生胆漏[12], 曹新岭等[13]认为梗阻性黄疽、泥沙结石、疏松结石或术中不能确定结石是否取净的患者应放置T管; 王梦钦等[3]通过研究发现术中采用3-0 V-LOCK线连续缝合胆总管, 术中即早期夹闭T型管, 未见胆漏发生, 手术安全可靠, 理论上解决了胆汁及电解质丢失问题; 但对于术前结石梗阻性黄疸患者早期夹闭T管是否影响肝功能的恢复国内外未见报道, 本试验就此进行探讨. 目前用于评价肝功能的指标有数百种, 但还没有一种指标能够完全、客观、系统地评价肝脏功能. 现有条件下只有熟悉每种肝脏功能指标的特性, 选择有针对性的关键指标来衡量肝脏功能的状态. 肝脏内含有丰富的转氨酶, 大多数转氨酶是由肝脏合成及排泄出体外, 故GPT、GOT的含量变化能够客观反映肝脏功能的情况, GPT催化L-丙氨酸和α酮戊二酸的氨基转移反应, 是评价肝脏功能的一项重要指标, 在急慢性胆囊炎、急慢性胆管炎, 梗阻性黄疽时升高. ALP是催化水解磷酸单酯化合物的非特异性酶, 在胆道系统发生梗阻时, ALP可明显升高, 并且ALP的升高幅度与胆道系统梗阻程度成正比. γ-GT作用与ALP类似, 通常情况下也被认为是鉴别黄疸类型的一项重要指标. 任何原因导致的胆红素生成过多, 或排泄功能障碍, 都可引起胆红素血症, 尤其是直接胆红素更是胆道系统梗阻的直接证据. 虽然胆红素下降幅度并不与功能的恢复程度成正比, 但是血清胆红素可作为临床判定肝功能的一个直观指标[14]. 因此本试验选择血清GPT、GOT、TBIL、DBIL、ALP、γ-GT含量来评估腹腔镜胆囊切除胆总管探查取石术后, 两组患者肝脏功能的恢复情况.

本试验, 分别于术前1天及术后第1、3、5、7天晨起空腹, 采集受试对象静脉血标本, 使用生化分析仪测定患者GPT、GOT、TBIL、DBIL、ALP、γ-GT结果. 术前两组患者GPT、GOT、TBIL、DBIL、ALP、γ-GT结果差异无显著性(P>0.05). 两组患者术后第1天GPT、GOT、TBIL、DBIL、ALP、γ-GT值高于术前相应值, 术前术后相比差异有显著性(P<0.05), 有文献报道可能与手术中刺激与术后短期内机体应激反应有关[15]. A、B两组术后第1天GPT、GOT 、TBIL、DBIL、γ-GT、ALP相比较, A组明显低于B组, 两组相比差异有显著性(P<0.05); 提示由于A组引流充分, 术后1 d内肝功能恢复及黄疸消退效果优于B组. 术后第3天起两组患者上述指标均明显下降, 至术后第7天基本接近或恢复至正常值范围; 两组相比较术后3、5、7 d各指标比较差异无显著性(P>0.05); 表明两组肝功能恢复及黄疸消退效果基本相当.

总之, 术中早期夹闭T型管不影响结石梗阻性黄疸患者肝功能的恢复, 及黄疸的消退. 同时由于术中早期夹闭T管减少电解质及胆盐不必要的丢失, 有利于保持内环境的稳定, 减少并发症, 缩短术后恢复时间, 值得肝胆外科医师借鉴与参考.

评论

背景资料

腹腔镜胆囊切除胆总管探查取石置T型管引流术, 造成胆汁大量丢失, 影响内环境的稳定; 王梦钦等通过研究发现术中采用3-0 V-LOCK线连续缝合胆总管, 术中早期夹闭T型管, 安全可靠; 但对于术前结石梗阻性黄疸患者早期夹闭T管是否影响肝功能的恢复国内外未见报道.

同行评议者

阮翊, 主任医师, 新乡医学院附属平煤神马集团总医院普外一区; 元海成, 主治医师, 天津市南开医院微创外科

研发前沿

近年70%-90%的肝外胆管结石患者均可通过微创外科手术治疗, 成功率达97.79%; 但微创治疗肝外胆管结石的方法及策略趋于多样化, 面对多元化的治疗方案哪种方案最适合患者个体, 是目前肝胆外科医师研究的热点.

相关报道

许多学者主张EST与LC联合应用治疗胆囊结石合并胆总管结石, 但有学者对EST 和LCBDE的疗效进行比较, 结果表明LCBDE治疗肝外胆管结石的效果优于EST. 也有学者行胆总管一期缝合取得了部分成功, 值得注意的是镜下一期缝合胆总管相对留置T管来说难度较大, 极易发生胆漏或狭窄.

同行评价

本文条理清晰, 表格清晰, 内容较丰富. 临床研究文献较少, 缺少类似报道.

备注

编辑:郭鹏 电编:闫晋利

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