急诊内镜治疗高龄急性胆管炎患者的疗效评价

摘要

目的: 评价急诊内镜在高龄急性胆管炎(acute aholangitis)患者中的有效性及安全性.

方法: 选取2013-03/2014-07于天津中西医结合医院行急诊内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)的老年急性胆管炎患者, 回顾性的分析148例符合条件的患者临床资料.

结果: 148例患者中成功接受急诊内镜的为141例, 失败7例. 其中成功接受急诊内镜的141例中, 65例一次性取出结石, 74例放置内镜下鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)后临床症状缓解. 择期行手术或内镜治疗, 2例患者死亡. 141例患者中, 内镜后出血7例, 穿孔0例, 胰腺炎2例.

结论: 急诊内镜是治疗高龄急性胆管炎患者安全有效的方法. 在经验丰富的消化内镜中心, 急诊内镜可以作为高龄急性胆管炎患者首选的治疗方法.

关键词: 急诊内镜; 高龄; 急性胆管炎

核心提示: 本文回顾性的统计分析了行急诊内镜148例高龄急性胆管炎患者的临床资料, 及时并有效的急诊内镜可以控制高龄急性胆管炎患者的临床症状, 阻止感染的进一步发展, 急诊内镜的发展及应用, 为高龄患者急性胆管炎的治疗提供了安全有效的方法.

Clinical efficacy of emergency endoscopy in elderly patients with acute cholangitis

Xiao-Meng Dong, Wang Cai, Chao Zhang, Ning Li

Xiao-Meng Dong, Graduate School, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300073, China

Wang Cai, Ning Li, Department of Minimally Invasive Surgery, Tianjin Hospital of ITCWM (Nankai Hospital), Tianjin 300100, China

Chao Zhang, Graduate School, Tianjin Medical University, Tianjin 300070, China

Supported by: Science and Technology Fund of Tianjin Municipal Health Bureau, No. 2013KZ054.

Correspondence to: Wang Cai, Associate Chief Physician, Department of Minimally Invasive Surgery, Tianjin Hospital of ITCWM (Nankai Hospital), 6 Changjiang Street, Nankai District, Tianjin 300100, China. caiwangmd@163.com

Received: August 24, 2015
Revised: September 14, 2015
Accepted: September 18, 2015
Published online: October 18, 2015

Abstract

AIM: To evaluate the clinical efficacy of emergency endoscopy in elderly patients with acute cholangitis (AC).

METHODS: Clinical data for 148 elderly patients with acute cholangitis who underwent emergency endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) from March 2013 to July 2014 at Tianjin Nankai Hospital were retrospectively analyzed.

RESULTS: Of the 148 cases, 141 underwent successful emergency endoscopy, of whom 65 had stone removal in the first session, and 74 had significant relief of clinical symptoms after endoscopic nasobiliary drainage (ENBD). Two patients died. Of the 141 case who underwent successful ERCP, 7 developed bleeding, and 2 developed pancreatitis after ERCP.

CONCLUSION: Emergency endoscopy is a safe and effective method for the treatment of elderly patients with acute cholangitis. In experienced digestive endoscopy centers, emergency endoscopy can be used as a preferred treatment for elderly patients with acute cholangitis.

Key Words: Emergency endoscopy; Elderly patients; Acute cholangitis

0 引言

急性胆管炎是胆道感染中的一种严重疾病, 具有发病急骤、病情凶险、并发症多、死亡率高等特点[1]. 由于高龄患者具有体质差、合并症多、手术及麻醉风险高等特点. 故高龄成为急性胆管炎患者死亡的危险因素[2]. 近些年随着急诊内镜应用于急性胆管炎的治疗, 急性胆管炎患者的死亡率明显下降, 不及时的内镜治疗增加了患者重要脏器衰竭及死亡的风险, 延长了患者术后住院时间[3,4]. 但Day等[5]的Meta分析指出>80岁高龄患者, 内镜的死亡率、出血及心肺不利事件发生率明显高于65-80岁患者. 为求进一步研究高龄急性胆管炎患者急诊内镜的安全及有效性. 本研究对2013-03/2014-07于天津南开医院行急诊内镜的高龄急性胆管炎患者进行了回顾性的分析.

1 材料和方法

1.1 材料

收集2013-03/2014-07于天津南开医院行急诊内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP), 年龄>80岁的老年急性胆管炎患者148例. 所有患者均符合东京指南2013年标准: A: (1)体温>38 ℃和/或寒战; (2)实验室反应炎症的指标异常; B: (1)黄疸; (2)肝功能异常; C: (1)胆道疾病病史; (2)发现胆管结石、狭窄或支架患者. 符合A中1条+B中1条+C中1条[6]. 仪器设备应用日本Fujinon公司生产的ED-250XL5电子十二指肠镜、美国COOK公司斑马导丝、乳头切开刀、针状乳头切开刀、取石网篮、三腔取石球囊、碎石网篮、鼻胆引流管.

1.2 方法

1.2.1 术前准备: 患者入院后予以抗感染、补液等对症治疗(休克患者包括抗休克治疗), 由于老年患者多伴有心肌缺血, 补液同时需控制输液速度并予以营养心肌药物. 完善入院常规检查及腹部B超、计算机断层扫描(computed tomography, CT)等相关检查, 评估内镜风险, 积极予以ERCP治疗前准备. 向患者及家属说明操作过程、操作风险及术中、术后并发症. 让患者家属于知情同意书上签字. 行碘过敏试验. 准备造影剂(碘过敏阴性予以泛影葡胺. 碘过敏阳性予以碘珀醇). 术前30 min予以间苯三酚40 mg、哌替啶10 mg、地西泮10 mg肌注. 术前予以利多卡因胶浆口咽部局麻. 予以心电监护检测血压、心率以及血氧饱和度.

1.2.2 操作过程: 应用Fujinon十二指肠镜, 进镜后观察乳头形态, 若怀疑为肿瘤, 取活检; 若为乳头结石坎顿, 行电针开窗. 插管困难者可行乳头括约肌切开(endoscopic sphincteropapillotomy, EST), 十二指肠乳头插管成功后, 先抽取胆汁, 以降低胆道压力. 应用造影剂和生理盐水按1:1稀释后进行造影, 明确结石数目、大小或胆管狭窄位置, 若结石数目较少且结石较小, 可在短时间内完成操作且无EST禁忌症的可行EST+取石术; 若结石数目较多、较大或造影显示不清无法明确诊断的, 可行EST+内镜下鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)或行ENBD术, 若患者凝血功能障碍可直接行ENBD术. 若寻找乳头困难或插管困难, 操作时间>30 min时, 应及时终止内镜治疗.

1.2.3 内镜后处理: 术后常规予以禁食水, 予以抗感染、抑酸、抑酶以及补液等对症治疗, 予以心电监护检测生命体征. 术后6 h以及24 h查尿淀粉酶, 以注意有无内镜后胰腺炎情况, 2次淀粉酶均正常者予以流质饮食. 术中出血严重者、及时发现鼻胆管出血或胃引出血者予以止血药物, 止血药物应用后仍有活动性出血者, 予内镜下止血或数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)治疗.

统计学处理 采用SPSS17.0统计学软件进行统计学软件处理与分析. 计量资料以mean±SD表达, 计数资料以百分比表达. 两组之间比较时, 符合正态分布采用独立样本t检验, 非正态分布分布时采用非参数检验. P<0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 一般情况及实验室检查

148例患者中男性69例, 女性79例, 平均年龄83.99岁±3.46岁. 148例患者中合并急性胰腺炎14例, 合并感染性休克(包括血压下降、心率增快、意识模糊等)5例, 其中伴有高血压66例(44.59%)、糖尿病35例(23.65%)、冠心病63例(42.57%)、脑血管疾病23例(15.54%). 既往有胆囊手术史34例(22.97%). 既往行ERCP 40例(27.02%). 148例患者术前抽取血常规及C反应蛋白观察炎症指标, 抽取胆红素以及肝酶学指标观察肝功能情况. 成功行内镜治疗的136例患者在术后3 d复查血常规、C反应蛋白以及肝功能. 经过术前术后的对比, 炎症指标明显下降, 胆红素明显下降, 肝功能明显好转(表1).

表1 治疗前后相关指标比较 (mean±SD).

指标	术前	术后
WBC(×109/L)	10.43±5.45	7.32±2.31a
NEUT(%)	80.92±14.41	74.35±9.05a
CRP(mg/L)	93.32±76.84	49.65±41.63a
TBIL (μmo l/L)	56.87±62.56	18.76±9.46a
DBIL(μmo l/L)	37.67±41.17	13.17±8.19a
AST(U/L)	125.27±235.63	107.91±221.60a
ALP(U/L)	228.56±190.32	160.27±155.06a
GGT(U/L)	370.87±323.29	252.23±216.26a

^aP<0.05 vs 术前. WBC: 白细胞计数; NEUT: 中性粒细胞百分比; CRP: C反应蛋白; TBIL: 总胆红素; DBIL: 直接胆红素; AST: 谷草转氨酶; ALP: 碱性磷酸酶; GGT: 谷氨酰氨基转移酶.

2.2 术中情况

术中造影提示胆总管结石患者136例(91.89%), 胆胰肿瘤患者12例(81.08%), 插管成功141例(95.27%), 一次性取石65例(43.92%), 行EST 101例(68.24%).

2.3 术后情况

术后死亡2例(1.35%), 1例因感染性休克, 1例因呼吸衰竭. 术后并发症18例(12.16%), 出血7例(4.72%), 6例予止血药物保守治疗后好转, 1例予止血、输血治疗后好转, 穿孔0例(0%), 术后胰腺炎2例(1.35%), 予保守治疗后好转, 呼吸道感染9例(6.08%), 予止咳化痰抗感染治疗后好转. 术后恢复进食时间为2.18 d±1.73 d, 平均住院时间为14.82 d±10.06 d.

3 讨论

急性胆管炎是胆道感染中的一种严重疾病, 发病基础为胆道梗阻及细菌感染, 最常见于胆总管结石的患者, 少数见于胆道肿瘤、良性胆管狭窄及胆道寄生虫. 急性胆管炎的临床症状为Charcot三联症, 即腹痛、寒战高热、黄疸, 此时患者体温往往高于38 ℃, 且持续不退. 实验室检查中, 白细胞计数异常, 部分患者可出现白蛋白降低、肝脏酶学异常, 肾功能异常[6]. 当胆道梗阻不能及时解除或感染不能得到有效控制时, 可发展为急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis, AOSC), 此时若再救治不及时, 可引起全身炎症反应(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)、多脏功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome)以及弥漫性血管内凝血(disseminated or diffuse intravascular coagulation). 短时间内病情恶化引起死亡[7]. 本研究中1例患者死于感染性休克, 虽及时的行急诊内镜引流治疗, 但仍无法控制感染, 最终死亡.

近些年随着人口老龄化, 急性胆管炎患者中的高龄患者越来越多, 而高龄为急性胆管炎死亡的危险因素之一. 高龄患者的特征为以下3点: (1)高龄患者合并症多, 多数伴有慢性心肺肾脑等重要脏器疾患, 急性胆管炎引起的感染与原有的慢性疾病相互影响, 病情可进一步恶化[8]; (2)高龄患者内环境稳定性差, 代偿能力下降, 急性发病以及禁食水的情况下可引起机体脱水, 电解质紊乱以及肝肾功能受损[9]; (3)高龄患者不能耐受长时间麻醉和复杂的手术, 长时间麻醉及手术不利于改善低灌注, 并对高龄患者心肺肾功能较差的患者是严峻的考验, 部分患者存在手术禁忌症或麻醉风险高, 手术中长时间的牵张反射, 胆道刺激也使心率血压不断波动, 不利于休克及感染的治疗[10].

因此高龄急性胆管炎的患者需快速引流脓性胆汁, 缓解胆道压力, 并同时纠正休克, 控制感染, 改善中毒症状, 纠正电解质紊乱, 稳定内环境[11]. 在抗炎补液的基础上, 及早采取简单的操作引流胆汁使胆管减压. 随着B超、CT技术的在经皮肝穿刺胆道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD)中的应用及发展, PTCD的成功率有所提高, 效果优于急诊手术被应用于高龄急性胆管炎患者的急诊治疗. 但PTCD的并发症多, 操作难度大且需要长期体外带管, 降低患者的生存质量[12]. 相比于急诊手术及PTCD, 内镜治疗具有操作时间短、腹部无创口、机体损伤小、术后恢复快且无需麻醉等特点, 内镜治疗适用于高龄、心肺功能差、凝血异常的患者[13,14].

对于高龄急性胆管炎的内镜治疗有如下经验: (1)高龄急性胆管炎的患者应及早行急诊内镜治疗, 由于高龄患者病情重并且耐受力差, 遂急诊内镜力求以快速、简单的操作引流胆汁降低胆道压力, 不求一次性解除病因, 待病情稳定后可择期行内镜取石、支架或手术治疗; (2)急诊内镜不宜时间过久, 当寻找乳头或插管困难时, 应及时停止操作, 避免继续盲目延长操作时间, 转行PTCD或手术治疗[15]; (3)术后应将BD管固定牢靠, 防止烦躁患者自行拔出BD管, 若患者仍无法配合, 可行ERBD引流胆汁.

对于高龄急性胆管炎的患者正确并及时的选用内镜治疗, 可以降低死亡率及并发症的发生率, 与外科手术及PTCD相比, ERCP在经验丰富的消化内镜中心可以作为危重高龄急性胆管炎患者的治疗首选.

评论

背景资料

急性胆管炎是胆道感染中的一种严重疾病, 具有发病急骤、病情凶险、并发症多、死亡率高等特点, 由于高龄患者具有体质差、合并症多、手术及麻醉风险高等特点, 故高龄成为急性胆管炎患者死亡的危险因素.

同行评议者

薛东波, 教授, 哈尔滨医科大学附属第一医院

研发前沿

近些年随着急诊内镜应用于急性胆管炎的治疗, 急性胆管炎患者的死亡率明显下降, 急诊内镜也越来越广泛的应用于高龄急性胆管炎患者, 为高龄急性胆管炎患者的治疗提供了相对安全有效的方法.

相关报道

Day等的Meta分析指出>80岁高龄患者, 内镜的死亡率、出血及心肺不利事件发生率明显高于65-80岁患者. Lee等认为对于急性胆管炎的患者, 不及时的内镜治疗会增加重要脏器衰竭以及死亡的风险.

创新盘点

本文评估了80岁及以上高龄急性胆管炎患者内镜下逆行胰胆管造影术的安全性及有效性, 提出了相应的比较详细的治疗方法及方案并结合临床以及研究经验, 提出了对于高龄急性胆管炎的内镜治疗的3条经验.

应用要点

本文为高龄急性胆管炎患者的治疗提供了临床经验, 在经验丰富的消化内镜中心, 急诊内镜可以作为高龄急性胆管炎患者的首选治疗方式.

同行评价

该研究研究方法比较客观公正, 诊断分类有理有据, 文笔流畅, 论证清楚, 对临床、尤其对内镜医师诊疗工作具有一定的指导意义.

备注

编辑:郭鹏 电编:都珍珍

参考文献

1.	Kimura Y, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Gouma DJ, Garden OJ, Büchler MW, Windsor JA, Mayumi T, Yoshida M. TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;20:8-23.  [PubMed]  [DOI]

2.	叶 海燕, 唐 瑾, 马 少林. 老年急性化脓性胆管炎并感染性休克患者预后分析. 中国急救医学. 2013;33:28-30.  [PubMed]  [DOI]

3.	Lee F, Ohanian E, Rheem J, Laine L, Che K, Kim JJ. Delayed endoscopic retrograde cholangiopancreatography is associated with persistent organ failure in hospitalised patients with acute cholangitis. Aliment Pharmacol Ther. 2015;42:212-220.  [PubMed]  [DOI]

4.

Khashab MA, Tariq A, Tariq U, Kim K, Ponor L, Lennon AM, Canto MI, Gurakar A, Yu Q, Dunbar K. Delayed and unsuccessful endoscopic retrograde cholangiopancreatography are associated with worse outcomes in patients with acute cholangitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10:1157-1161.  [PubMed]  [DOI]

5.	Day LW, Lin L, Somsouk M. Adverse events in older patients undergoing ERCP: a systematic review and meta-analysis. Endosc Int Open. 2014;2:E28-E36.  [PubMed]  [DOI]

6.	Kiriyama S, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi T, Pitt HA, Gouma DJ, Garden OJ, Büchler MW, Yokoe M. TG13 guidelines for diagnosis and severity grading of acute cholangitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;20:24-34.  [PubMed]  [DOI]

7.	廖 代祥, 罗 成华, 李 兵, 于 军辉, 张 展志, 王 岩, 苗 成利. 《东京指南》指导223例急性胆管炎诊治的回顾性分析. 中华临床医师杂志(电子版). 2013;7:10637-10641.  [PubMed]  [DOI]

8.	杨 联国, 王 羽. 老年急性重症胆管炎42例诊治体会. 中国临床研究. 2013;26:455.  [PubMed]  [DOI]

9.	刘 思义, 朱 革非. 急性重症胆管炎致死因素分析. 中国现代医学杂志. 2015;25:93-96.  [PubMed]  [DOI]

10.	江 堤, 张 莉, 苏 剑东. 急诊ERCP治疗老年人急性化脓性胆管炎48例临床分析. 中国医药指南. 2012;10:455-456.  [PubMed]  [DOI]

11.	Nishino T, Hamano T, Mitsunaga Y, Shirato I, Shirato M, Tagata T, Shimada M, Yoshida S, Mitsunaga A. Clinical evaluation of the Tokyo Guidelines 2013 for severity assessment of acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2014;21:841-849.  [PubMed]  [DOI]

12.	张 尊祺, 章 福彬. 微创化治疗急性化脓性胆管炎17例临床分析. 肝胆外科杂志. 2015;23:109-110.  [PubMed]  [DOI]

13.	Yun DY, Han J, Oh JS, Park KW, Shin IH, Kim HG. Is endoscopic retrograde cholangiopancreatography safe in patients 90 years of age and older? Gut Liver. 2014;8:552-556.  [PubMed]  [DOI]

14.	Park TY, Choi JS, Oh HC, Kim JW, Do JH, Jung YH. Assessment of safety of non-anesthesiologist-assisted endoscopic retrograde cholangiopancreatography based on performance status in elderly patients. J Gastroenterol Hepatol. 2014;29:1943-1948.  [PubMed]  [DOI]

15.	王 蒙, 王 广义, 杜 晓宏, 吕 国悦, 冯 秋实. 老年患者治疗性ERCP的危险因素分析. 中国老年学杂志. 2012;32:3154-3156.  [PubMed]  [DOI]