修回日期: 2014-11-10
接受日期: 2014-11-18
在线出版日期: 2015-01-18
目的: 观察应用封闭式负压引流技术治疗Fournier坏疽的临床效果.
方法: 选取杭州师范大学医学院附属余杭医院2013-09/2014-09收治的40例坏疽患者作为研究对象, 将其随机分作观察组20例与对照组20例, 观察组予以封闭式负压引流技术进行治疗, 对照组予以常规外科清创的治疗, 比较两组患者的Fournier坏疽严重程度指数(Fournier's gangrene severity index, FGSI)、清创次数、体温恢复时间、治愈情况及住院时间.
结果: 治疗后7、14 d观察组FGSI均较对照组低(P<0.05), 观察组平均清创次数为3.8次, 明显少于对照组, 且观察组体温恢复早于对照组, 观察组20例患者均治愈, 其中17例创口局麻下行二期缝合后愈合, 3例行腹股沟皮瓣转移后愈合, 对照组16例治愈出院, 4例死亡; 观察组平均住院时间明显较对照组短(P<0.05).
结论: 封闭式负压引流技术是治疗Fournier坏疽的一种有效方法, 值得临床推广.
核心提示: 在彻底清创后配合使用封闭式负压引流技术是治疗Fournier坏疽的一种有效的方法. 封闭负压引流技术使创口的引流更加彻底, 促进伤口的愈合及新生肉芽组织的生长.
引文著录: 徐小平, 蔡晓辉, 张磊, 李晓华, 刘兆辉, 潘渊, 陈冬. 封闭式负压引流技术治疗Fournier坏疽的临床疗效. 世界华人消化杂志 2015; 23(2): 348-352
Revised: November 10, 2014
Accepted: November 18, 2014
Published online: January 18, 2015
AIM: To assess the clinical effects of vacuum-sealing drainage technology in the treatment of Fournier's gangrene.
METHODS: Forty patients with Fournier's gangrene treated from September 2013 to September 2014 at our hospital were randomly divided into either an observation group or a control group. The observation group was treated by vacuum-sealing drainage, and the control group was treated by conventional debridement. Fournier's gangrene severity index (FGSI), debridement frequency, time to body temperature recovery, healing situation and hospitalization time were compared for the two groups.
RESULTS: FGSI on days 7 and 14 after treatment was significantly lower in the observation group than in the control group (P < 0.05). The average debridement times in the observation group was 3.8, significantly less than that in the control group (P < 0.05). Body temperature recovery was faster in the observation group (P < 0.05). All the 20 patients in the observation group were cured, including 17 cases of wound healing after secondary suture under local anesthesia and 3 cases of healing after inguinal flap grafting. Sixteen patients in the control group were cured, and 4 cases died. The hospitalization time was significantly shorter in the observation group (P < 0.05).
CONCLUSION: Vacuum-sealing drainage is an effective method for the treatment of Fournier's gangrene.
- Citation: Xu XP, Cai XH, Zhang L, Li XH, Liu ZH, Pan Y, Chen D. Clinical efficacy of vacuum-sealing drainage in treatment of Fournier's gangrene. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2015; 23(2): 348-352
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v23/i2/348.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v23.i2.348
Fournier坏疽(Fournier's gangrene, FG)是一种发生在会阴、腹股沟和生殖器软组织为主的多部位、大范围暴发性感染, 在男性常累及阴囊及阴茎, 在女性常累及外阴, 最终可导致脓毒血症、多器官功能衰竭. 常见的原因是结直肠疾病及泌尿生殖系统疾病. 他是一种致命性、进行性发展的感染性疾病[1]. 由于发病初期常被忽视, 死亡率高达15%-50%, 又称之为爆发性阴囊坏疽[2]. 现将杭州师范大学医学院附属余杭医院肛肠科2013-09/2014-09收治的40例FG患者的临床资料进行前瞻性研究, 报告如下.
研究对象为杭州师范大学医学院附属余杭医院2013-09/2014-09收治的40例FG坏疽患者, 均为男性, 年龄46-57岁, 原发病为肛周脓肿, 表现为肛周前位肿胀, 前位肛窦处可见明显内口, 可见脓液溢出, 恶臭, 会阴部红肿胀痛, 局部筋膜组织坏死, 阴囊皮肤坏死, 睾丸外露, 触诊可及捻发音. 其中8例有既往Ⅱ型糖尿病病史; 7例主诉平素体健, 但是入院后确诊Ⅱ型糖尿病; 3例有银屑病病史, 2例有尿毒症病史. 发病时正服用糖皮质激素. 发病至就诊时间为3-7 d. 术后病理为软组织慢性化脓性炎或片状炎性坏死纤维组织, 大量中性粒细胞浸润. 分泌物培养为26例大肠埃希杆菌, 14例阴沟肠杆菌. 将上述患者随机分作观察组20例与对照组20例, 在年龄、病症等基本方面, 两组患者无统计学差异(P>0.05), 具有可比性. 负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage, VSD)材料: 武汉维斯第医用科技有限公司生产的一次性使用负压引流专用敷料. 成分为聚乙烯乙醇水化海藻盐, 内有多侧孔引流管; 英国施乐辉公司生产的具有分子阀功能的生物半透性薄膜; Y型连接头.
1.2.1 治疗: 治疗组: 入院后立即完善术前准备, 控制血糖, 维持水电解质平衡及酸碱平衡, 行手术治疗, 根据病变范围多处切开皮肤及各种筋膜组织, 尽可能清除坏死组织并引流脓液, 以大量双氧水、甲硝唑及生理盐水反复冲洗创面. 于会阴部距肛缘前位2 cm处横断缝合封闭肛缘与会阴部创口, 肛周创面依常规肛周脓肿手术方法敞开通畅引流, 会阴及阴囊部根据创面大小剪裁VSD敷料, 覆盖或填充清创后形成的创面和腔隙, 敷料与创缘皮肤连接处用丝线间断缝合, 引流管从距创缘2 cm正常皮肤处引出, 在VSD敷料外覆盖生物半透薄膜, 将引流管用Y型管与中心负压相连接, 调节负压60-80 kPa(125-450 mmHg)之间, 持续24 h负压吸引. 术后予哌拉西林他唑吧坦针抗感染, 根据药敏调整; 控制血糖及其他基础治疗. 3-5 d拆除敷料. 对照组治疗: 患者入院后即刻予以广泛清创引流, 完全清除坏死的皮肤、组织以及深筋膜, 术后多个切口引流, 二期进行切口缝合, 放入碘伏纱布引流条, 且置入多侧孔硅胶导管, 以3%双氧水、0.2%甲硝唑溶液以及生理盐水冲洗创面, 以庆大霉素与0.2%的高锰酸钾溶液冷湿敷于创面处, 每天换药1-2次.
1.2.2 观察指标: 清创次数, 体温恢复正常所需时间, 根据血常规相关参数、血钠浓度、血钾浓度、血肌酐、血碳酸氢根浓度、体温、心率、呼吸频率评估FG严重程度指数(Fournier's gangrene severity index, FGSI)评分.
统计学处理 所获得数据采用SPSS17.0统计软件包进行分析处理, 组间计数资料的对比采用χ2检验, 计量资料的比较采用t检验, 以P<0.05为差异具有统计学意义.
治疗前观察组与对照组的FGSI基本相近, 差异无统计学意义(P>0.05), 治疗后7、14 d观察组FGSI均较对照组低(P<0.05)(表1).
| 分组 | 治疗前 | 治疗后7 d | 治疗后14 d |
| 观察组 | 5.7 | 4.3 | 3.0 |
| 对照组 | 5.6 | 5.0 | 4.5 |
| t值 | 0.681 | 5.322 | 4.698 |
| P值 | >0.05 | <0.05 | <0.05 |
2.2 两组患者清创次数与体温恢复时间的比较
观察组平均清创次数为3.8次, 明显少于对照组(4.5次, t = 4.687, P<0.05); 且观察组体温恢复时间(6.2 d)早于对照组(8.5 d, t = 5.321, P<0.05).
观察组: 20例患者拆除敷料后创面均可见鲜红肉芽组织, 其中17例创口局麻下行二期缝合后愈合满意, 3例创面皮肤缺损太大而行腹股沟皮瓣转移后愈合. 肛周脓肿创面按常规换药而愈合; 总住院时间15-31 d, 平均住院为21 d±1.9 d. 对照组: 16例患者清创后4 wk创面肉芽组织生长良好, 以自体健康皮肤予以二期缝合后恢复出院, 4例因坏死面积过大, 接受多次清创手术后, 感染迅速蔓延至下肢以及腹壁, 积极治疗后无效死亡. 对比两组患者的治愈情况及住院时间(表2).
| 分组 | 治愈n(%) | 死亡n(%) | 住院时间(d) |
| 观察组 | 20(100.0) | 0(0.0) | 21±1.9 |
| 对照组 | 16(80.0) | 4(20.0) | 32±2.8 |
| χ2/t值 | 5.362 | 4.305 | 6.301 |
| P值 | <0.05 | <0.05 | <0.05 |
法国性病学家Fournier于1883年对此类疾病进行了归纳和总结, 将其描述为一种健康青年男性生殖区皮肤、皮下组织的病因不明、突然发作并快速进展至坏疽的感染性病变, 从此便将此类疾病称为FG[2]. FG为一类罕见且严重的阴囊感染坏死性炎症, 普遍为需氧细菌与厌氧细菌的混合感染, 皮下组织受到细菌侵袭后使得浅筋膜层受累, 扩散范围一般会波及阴囊、阴经、腹股沟、腹部皮下组织以及肛周, 且浅筋膜、深筋膜、全层皮肤以及肌肉组织等也会受到侵入, 死亡率高至60%. 该疾病在大多数情况下为一类厌氧菌感染所致, 在机体免疫系统防御能力减退时, 条件致病菌同样也会引发该病, 也有可能是因为混合细菌感染导致. 大多数FG患者的病因基本明确, 约有13%-50%的患者由于结直肠, 17%-87%的患者因泌尿生殖系统感染, 还有一些患者因局部受创感染或者皮下组织感染造成, 此外, 有文献报道因包皮环切手术后出现FG. 本病的病因尚未完全阐明, 常由肛门直肠脓肿、泌尿生殖道感染和外伤引起. 现有研究[3,4]表明, 任何削弱免疫系统的疾病均有助于本病的进展. 一些全身性疾病如糖尿病、慢性酒精中毒、肾衰竭、艾滋病、慢性肝病、长期类固醇治疗、肿瘤、化疗和放疗、免疫抑制、营养不良、药物滥用等均为本病的易患因素. 其中, 糖尿病为首要全身易感因素[5,6]. 在本组病例当中上述观点得到了充分的体现. 肛肠科收治的此3例均由肛周脓肿引起, 可能与专科分诊有关.
FG常是需氧菌和厌氧菌混合感染: 主要有链球菌、葡萄球菌、消化道链球菌属、类杆菌属、梭状芽孢杆菌、念珠菌等, 分离出的最常见的微生物是大肠杆菌, 发生率高达95%[7]. 这些细菌是胃肠道正常寄生菌群的一部分, 当易感因素存在或者皮肤病变时成为致病菌. Cakmak等[7]研究发现男性患者最常见病因是痔切除术后, 女性则多见肛周脓肿. 另一组报道45例FG患者中最常见的病因是继发于阴囊感染及血栓性外痔的肛周脓肿. 本病大多数情况下, 能够分离出2种以上细菌. 在本组3例FG病例虽未检测出多种细菌, 但以上其他特点均有明显体现, 治疗中注意检查并消除上述诱因, 对于防范及诊断FG是有重要意义. FG的临床表现从无明显皮肤坏死的会阴区域疼痛, 到感染部位皮肤和软组织的迅速坏死、蔓延, 最终到全身脓毒血症和多器官衰竭, 整个病程进展迅速, 死亡率极高[8-10].
主要依据临床症状表现以诊断FG, 对尚未找到确切原因的阴囊疼痛以及肿胀患者, 注意患者是否存在全身性疾病, 尤其是艾滋病、高龄患者、糖尿病、使用激素等免疫力低下患者, 应当注意考虑是否是FG. 同时应当积极检查有无肛周以及生殖器感染性疾病等原发性感染病灶. 触诊进行局部体格检查时患者触痛感显著, 拒按, 且有波动, 然而透光检验一般呈阴性, 偶尔会听到捻发的声音. 予以X线检查, 会观察到坏死组织周围、侧腹部软组织以及盆内有气体, 针对全部的阴囊肿胀, 应当采用阴囊超声波进行扫描检查, 可在发作初期诊断FG. 为了明确诊断, 如有必要, 可实行血培养. 因该病发作急、演变快, 早期诊断有一定的难度, 常常在医治时就已经广泛扩散, 病情急重. 依据现有报道, FG暂无确切的分期, 我们主张参考临床烧伤的分期, 可将FG分作感染期以及修复期. 同时感染期可分作初期(病情发作后1 wk内)、中期(病情发作后2-4 wk内)、后期(病情发作超过1 mo). 感染初期局部组织毛细血管扩增, 增大了通透性, 许多蛋白含量丰富的血浆液体由血液循环向组织间隙渗入, 导致组织间隙出现水肿, 局部压力急剧增大, 血管内有血栓产生, 引起局部组织代谢受阻以及缺血, 再加上细菌释放的各种蛋白酶类降解组织, 导致大量局部液体渗出, 坏死组织以及渗出液体为细菌生长繁殖提供了有利机会, 抗感染药物、白细胞以及各类抗体等增强机体免疫力的因素无法有效到达病灶, 进一步为细菌的增殖提供例良好机会. 中期以及晚期和患者机体免疫力下降程度大有关, 创面通常会长久未得到愈合. 现今提倡预防感染坏死组织以及毒素的吸收, 减少治疗时间, 降低并发症, 加快恢复器官功能. 我们认为, 患者初期对于本病的风险认识不足可能是导致预后不佳的重要原因, 需要医生足够高的重视及于患者良好的沟通. 早期大剂量联合应用有效抗生素及彻底清创、充分引流是手术成功的关键. 本组3例患者疗效满意也得益于此.
填补软组织或者皮肤缺损的创面的敷料为乙烯乙醇聚合物的海藻盐泡沫, 其内包含有引流管, 然后再使用生物半透膜封闭创面, 使之形成密闭空间, 后将引流管相连于负压源, 借助可控性负压促使创面愈合的新型治疗途径即为VSD技术. 多篇文献[11-13]指出VSD技术可明显缩短患者创面的愈合时间, 尤其是对于慢性难愈创面具有显著的临床疗效. 其作用原理为高负压经过引流管传递到医用泡沫, 且均匀分布在医用泡沫表面, 医用泡沫覆盖在创面上, 使负压能够到达每一点, 形成全方位的引流, 使引流区可达到渗出物和坏死组织"零集聚", 并使传统的被动引流变为主动引流, 创面能很快获得清洁环境[14]. 其作用机制为: (1)负压能够吸引创面组织间的水分, 减少水肿; (2)负压能够使创面的血流增加, 促进肉芽组织形成; (3)负压能够在短时间内清除伤口内的细菌; (4)负压能够增加组织张力刺激肉芽组织形成; (5)负压能够刺激修复的启动信号. 从而促进创面肉芽组织生长, 加快创面的愈合及二期手术打下良好的基础[15]. 由于肛门部创口容易导致漏气及污染, 我们在彻底清创后在会阴部靠近肛缘处缝合, 人为地将创面分为两部分: 一部分为肛周脓肿创口, 常规敞开引流; 一部分为会阴部及阴囊创面, 填塞覆盖VSD敷料, 覆盖生物半透膜时最好将整个阴囊覆盖, 防止漏气. 这样使两者都得到了良好的愈合环境.
总之, 在彻底清创后配合使用封闭式负压引流技术是治疗FG的一种有效的方法. 封闭负压引流技术使创口的引流更加彻底, 促进伤口的愈合及新生肉芽组织的生长, 此种方法简单易行, 疗效可靠, 值得在临床推广. 由于本病发病率低, 收治病例有限, 无法与常规敞开引流术进行统计学上的对比. 多中心大样本的研究, 是我们今后努力的方向之一.
目前, 在我国, 封闭式负压引流技术主要运用在骨科、手足外伤感染、皮肤烧伤等, 而肛肠科的运用国内普遍尚未开展.
任浩, 副教授, 中国人民解放军第二军医大学微生物学教研室
患者初期对于本病的风险认识不足可能是导致预后不佳的重要原因, 需要医生足够高的重视及于患者良好的沟通. 早期大剂量联合应用有效抗生素及彻底清创、充分引流是手术成功的关键.
毛艳群等通过对10例阴囊坏疽患者行手术清创并使用负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage, VSD)护理的回顾分析得出: 封闭式负压引流技术可减少阴囊坏疽患者的伤口换药次数, 促进伤口愈合. 张瀚等也指出: 在清创后配合使用封闭式负压引流技术能够明显缩短治疗时间, 减少换药次数, 而且简单易行, 值得推广.
由于肛门部创口容易导致漏气及污染, 我们在彻底清创后在会阴部靠近肛缘处缝合, 人为地将创面分为两部分: 一部分为肛周脓肿创口, 常规敞开引流; 一部分为会阴部及阴囊创面, 填塞覆盖VSD敷料, 覆盖生物半透膜时最好将整个阴囊覆盖, 防止漏气. 这样使两者都得到了良好的愈合环境.
负压封闭引流技术(VSD): 是以乙烯乙醇聚合物的海藻盐泡沫为敷料(其内包含有引流管), 填补软组织或者皮肤缺损的创面, 然后再使用生物半透膜封闭创面, 使之形成密闭空间, 后将引流管相连于负压源, 借助可控性负压促使创面愈合的新型治疗途径.
本研究内容实用, 结果可靠, 有一定的参考价值.
编辑:郭鹏 电编:闫晋利
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