病例报告 Open Access
Copyright ©The Author(s) 2015. Published by Baishideng Publishing Group Inc. All rights reserved.
世界华人消化杂志. 2015-05-08; 23(13): 2189-2192
在线出版日期: 2015-05-08. doi: 10.11569/wcjd.v23.i13.2189
胃癌术后脑膜转移1例
乔振国, 陈易, 汪立峰, 祝建红
乔振国, 陈易, 南通大学附属吴江医院消化内科 江苏省苏州市 215200
汪立峰, 南通大学附属吴江医院影像科 江苏省苏州市 215200
祝建红, 苏州大学附属第二医院消化内科 江苏省苏州市 215006
乔振国, 住院医师, 主要从事消化系肿瘤的研究.
作者贡献分布: 本文收集病例资料及撰写主要由乔振国完成; 陈易与汪立峰查阅文献等共同参与完成; 祝建红审校.
通讯作者: 祝建红, 主治医师, 215006, 江苏省苏州市三香路1055号, 苏州大学附属第二医院消化内科. zhujianhong1980@sina.com
电话: 0512-67784809
收稿日期: 2015-02-17
修回日期: 2015-03-09
接受日期: 2015-03-18
在线出版日期: 2015-05-08

胃癌转移一般以腹腔脏器为主, 较少侵及中枢神经系统. 本文报道了胃癌术后脑膜转移1例, 探讨了胃癌术后脑膜转移的临床特点、治疗方法及预后转归, 并重点探讨胃癌术后脑膜转移的诊断要点.

关键词: 脑膜转移; 胃癌术后; 误诊

核心提示: 胃癌术后脑膜转移常以神经系统症状起病, 临床表现缺乏特异性, 因此较易被误诊, 增强磁共振和脑脊液检查是检出该病较为敏感和有效的方法. 及早明确诊断, 进行积极处理是该病的治疗基础.
引文著录: 乔振国, 陈易, 汪立峰, 祝建红. 胃癌术后脑膜转移1例. 世界华人消化杂志 2015; 23(13): 2189-2192
Meningeal metastasis of gastric cancer after surgery: A case report
Zhen-Guo Qiao, Yi Chen, Li-Feng Wang, Jian-Hong Zhu
Zhen-Guo Qiao, Yi Chen, Department of Gastroenterology, Affiliated Wujiang Hospital of Nantong University, Suzhou 215200, Jiangsu Province, China
Li-Feng Wang, Department of Radiology, Affiliated Wujiang Hospital of Nantong University, Suzhou 215200, Jiangsu Province, China
Jian-Hong Zhu, Department of Gastroenterology, the Second Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou 215006, Jiangsu Province, China
Correspondence to: Jian-Hong Zhu, Attending Physician, Department of Gastroenterology, the Second Affiliated Hospital of Soochow University, 1055 Sanxiang Road, Suzhou 215006, Jiangsu Province, China. zhujianhong1980@sina.com
Received: February 17, 2015
Revised: March 9, 2015
Accepted: March 18, 2015
Published online: May 8, 2015

The metastasis of gastric cancer is mainly seen in abdominal organs, and the central nervous system is infrequently affected. This paper reports a case of meningeal metastasis of gastric cancer after surgery. We also discuss the clinical characteristics, treatment methods and prognosis of meningeal metastasis of gastric cancer after surgery.

Key Words: Meningeal metastasis; Gastric cancer after surgery; Misdiagnosis
0 引言

胃癌转移途径以淋巴转移和腹腔种植转移为主, 本例患者胃癌术后2年余以头痛为主要症状起病, 通过脑脊液细胞学检查诊断脑膜转移, 期间多次行胸腹盆计算机断层扫描(computed tomography, CT)平扫+增强、胃镜及病理检查, 未见明显肿瘤复发或转移表现. 为使临床医师拓宽思路, 减少误诊, 现将1例胃癌术后脑膜转移的临床资料分析报告如下.

1 病例报告

患者, 男性, 68岁, 2009-07因纳差、乏力和消瘦查胃镜示: 贲门癌, 胃窦黏膜隆起(图1A), 病理示: (贲门胃窦)腺癌(图2A). 遂于2009-07-30行"近端胃癌根治术+脾脏切除术", 术中探及肿瘤侵及全层, 两切端未见癌累及, 淋巴结见癌转移(3/13), 另见癌结节, 术后病理示: 贲门中低分化腺癌. 免疫组织化学染色结果: CK20、CK均(+), Ki-67约30%(+), CK7、Her-2、S-100、syn均(-). 手术过程顺利, 患者恢复良好. 术后行FOLFOX方案(奥沙利铂+5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙)静脉化疗6个周期, 过程顺利, 末次化疗时间为2010-01-07. 后患者定期随访复查, 于2010-01-06、2010-03-10、2011-06-16查癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA)分别为: 1.46、0.98、20.64 ng/mL. 2011-06-16查胸腹盆CT平扫+增强示: 胃癌术后改变, 脾脏缺如, 肝右叶海面状血管瘤, 两肺未见明显异常; 胃镜示: 残胃吻合口炎. 2011-08-29患者因"胃癌术后2年余, 头痛20余天"入院, 主要为双颞部及额部胀痛, 伴头晕、恶心呕吐, 曾有数次双眼外翻, 呼之不应发作, 无明显肢体抽搐及二便失禁, 并有纳差、乏力. 体格检查: 生命体征平稳, 神志清楚, 颈项稍强直, 双侧瞳孔等大等圆, 对光反射灵敏, 四肢肌力5级, 双侧病理征未引出. 辅助检查: CEA>100 ng/mL, 胸腹盆CT平扫+增强示: 胃癌术后改变, 考虑肝右叶血管瘤, 脾脏未见显示; 右上肺尖段钙化结节. 胃镜示: 残胃吻合口炎(图1B), 胃镜病理示: (食道-胃吻合口黏膜)轻度慢性浅表性炎(图2B). 头颅磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)+磁共振血管造影(magnetic resonance angiography, MRA)+增强示: 脑积水, 双额叶小缺血灶(图3). 患者2011-09-01行腰椎穿刺, 测压>400 mmH2O, 留10 mL脑脊液送检查, 脑脊液外观: 无色透明; 脑脊液潘氏试验: 阴性; 脑脊液糖半定量: (1-5滴)阳性; 脑脊液白细胞计数: 20×106/L, 脑脊液红细胞计数: 0×106/L; 脑脊液生化: 氯: 112.6 mmol/L; 蛋白: 0.38 g/L; 糖: 2.42 mmol/L; 腺苷脱氨酶: 1.1 U/L; 乳酸脱氢酶: 44 U/L. 脑脊液脱落细胞检查: 见核大异型细胞(图4). 临床诊断: 胃癌术后脑膜转移, 予加强脱水降颅压, 对症止痛支持治疗, 患者病情进展迅速, 于2011-09-02出现昏迷, 家属放弃进一步诊治, 自动出院, 患者于2011-09-03死亡.

图1
图1 患者胃镜检查结果. A: 发病初; B: 复查时.
图2
图2 患者病理检查结果(HE×200). A: 发病初; B: 复查时.
图3
图3 头颅磁共振成像提示脑积水. A: 矢状面; B: 横断面.
图4
图4 脑脊液脱落细胞检查. 检查出核大异型细胞.
2 讨论

脑膜转移癌又称脑膜癌病(meningeal carcinomatosis, MC), 是恶性肿瘤由原发病灶向颅内转移, 侵犯脑膜从而发生的一种严重病变, 是恶性肿瘤致死的重要原因之一. MC绝大多数为颅外恶性肿瘤转移所致, 其中以乳腺癌、肺癌、恶性淋巴瘤、恶性黑色素瘤居多．胃癌脑膜癌病较少见, 约占全部MC的0.19%左右[1]. MC的主要症状有头痛、恶心呕吐、脑膜刺激征等, 由于其临床表现缺乏特异性, 因此极易被误诊. 另一方面, MC未形成实体肿瘤, 故患者常缺乏定位体征, 且常规影像学检查如脑CT及MRI平扫多正常, 增强MRI是检出MC较为敏感和有效的方法[2], 本例患者头颅MRI检查提示脑积水, 对该病的诊断有一定价值. 脑脊液检查是诊断MC的常用手段[3], 大部分患者脑脊液压力升高, 本例患者测压>400 mmH2O, 而脑脊液细胞学检查对该病诊断往往起到关键作用, Collie等[4]报道41例脑膜转移瘤中常规脑脊液细胞学检查的阳性率为85%, 本例患者脑脊液脱落细胞检查找到核大异型细胞, 为诊断提供了重要依据. 胃癌转移途径以淋巴转移和腹腔种植转移为主, 血行转移较为少见. 其中淋巴转移通常按淋巴引流顺序, 即由近及远, 由浅及深的规律转移, 故胃癌转移一般以腹腔脏器为主, 较少侵及中枢神经系统[3]. 本例患者胃癌术后2年余以MC的主要症状起病, 通过脑脊液细胞学检查诊断脑膜转移, 期间多次行胸腹盆CT平扫+增强、胃镜及病理检查, 未见明显肿瘤复发或转移表现, 在临床上极为罕见. 但该患者2011-06-16、2011-09-01日查CEA分别为: 20.64 ng/mL、>100 ng/mL, 较前进行性升高, 高度提示可能病情进展. MC预后极差, 治疗效果不佳, 目前的治疗方法属姑息性, 包括全身化疗、鞘内注射、局部放射治疗等. 多数患者经过治疗后可改善神经系统症状、提高生活质量[5]. 本例患者确诊后病情迅速恶化, 短期出现昏迷、死亡. 因此, 对于消化系肿瘤患者, 如出现不明原因的头痛、呕吐、眼底水肿、癫痫发作、视力丧失、听力及前庭功能障碍、四肢无力、偏瘫、大小便失禁等症状, 颅脑CT或MRI未见明显占位, 且排除颅内原发疾病、中枢神经系统感染时, 即使患者无原发肿瘤症状且未见明显腹腔转移, 亦应高度警惕MC可能. 尽早行头颅MRI增强或腰椎穿刺检查, 及时明确诊断并予相应治疗, 以期改善患者症状, 延长生存期.

评论
背景资料

胃癌术后脑膜转移临床罕见, 早期难发现, 容易误诊, 治疗效果及预后均极差.

同行评议者

王刚, 副研究员, 哈尔滨医科大学附属第一医院胰胆外科(普外二科)

研发前沿

脑膜癌病预后极差, 治疗效果不佳, 目前全身化疗、鞘内注射、局部放射治疗等均属姑息性治疗, 因此, 对该病的治疗尚需多方合作以积累更多资料及更深入的研究.

相关报道

胃癌术后脑膜转移罕见, 国内外公开报道少, 报道的焦点主要是脑膜癌病的诊断与鉴别诊断要点.

创新盘点

本例患者胃癌术后2年余以脑膜癌病起病, 期间定期体检未见明显肿瘤复发或转移表现. 临床医师应加强对该疾病的认识, 重视相关检查的诊断价值.

应用要点

对于消化系肿瘤患者, 如出现不明原因的神经系统症状, 临床医师应警惕脑膜癌病可能. 尽早行相应检查, 及时明确诊断并予积极治疗, 以期改善患者预后.

同行评价

本文报道了1例胃癌术后脑膜转移的病例, 对指导临床工作具有重要的参考意义.

编辑: 郭鹏 电编: 都珍珍

1.  Giglio P, Weinberg JS, Forman AD, Wolff R, Groves MD. Neoplastic meningitis in patients with adenocarcinoma of the gastrointestinal tract. Cancer. 2005;103:2355-2362.  [PubMed]  [DOI]
2.  汪 若弟, 毛 明伟. 脑膜转移瘤的磁共振成像表现及诊断价值. 中华肿瘤杂志. 1998;20:443-444.  [PubMed]  [DOI]
3.  Oh SY, Lee SJ, Lee J, Lee S, Kim SH, Kwon HC, Lee GW, Kang JH, Hwang IG, Jang JS. Gastric leptomeningeal carcinomatosis: multi-center retrospective analysis of 54 cases. World J Gastroenterol. 2009;15:5086-5090.  [PubMed]  [DOI]
4.  Collie DA, Brush JP, Lammie GA, Grant R, Kunkler I, Leonard R, Gregor A, Sellar RJ. Imaging features of leptomeningeal metastases. Clin Radiol. 1999;54:765-771.  [PubMed]  [DOI]
5.  李 宏亮, 严 研, 李 刚, 周 立庆, 杨 爱民. 实体瘤脑膜转移的放射治疗. 现代肿瘤医学. 2010;18:1514-1515.  [PubMed]  [DOI]