修回日期: 2015-02-06
接受日期: 2015-02-12
在线出版日期: 2015-04-08
胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectom, PD)是治疗部分恶性梗阻性黄疸(malignant obstructive jaundice, MOJ)患者的标准术式, 但由于其创伤大、术后并发症多, 患者的术后恢复往往并不理想. 术前胆道引流(preoperative biliary drainage, PBD)作为一项降低患者血清胆红素水平、增加手术成功率的技术已被广泛应用, 但也有学者对其效果提出质疑. 本文简要论述了PBD在减少PD后并发症方面起到的积极作用, 阐释了术前减黄的合理性及必要性, 并对减黄方式的选择、减黄指征等争论焦点问题作了一定的整理分析.
核心提示: 术前胆道引流作为控制患者胆红素水平的重要手段, 对于行胰十二指肠切除术的患者而言具有较高的临床收益. 本文就高胆红素对机体的影响、术前胆道引流的方式选择和指征以及与手术预后的关系等问题上进行了详细的归纳分析.
引文著录: 吴俊强, 王浩, 崔云甫. 术前胆道引流与胰十二指肠切除术的研究进展. 世界华人消化杂志 2015; 23(10): 1592-1596
Revised: February 6, 2015
Accepted: February 12, 2015
Published online: April 8, 2015
Pancreaticoduodenectomy (PD) is the standard procedure in the surgical treatment of malignant obstructive jaundice (MOJ). However, the postoperative recovery of the patients remains unsatisfactory, due to the extensive surgical trauma and high morbidity. In this review we briefly discuss the positive effect of preoperative biliary drainage (PBD) in reducing the complications after pancreaticoduodenectomy, explain the rationality and necessity of this technique, and discuss some key issues, such as the selection and indications of PBD.
- Citation: Wu JQ, Wang H, Cui YF. Preoperative biliary drainage and pancreaticoduodenectomy. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2015; 23(10): 1592-1596
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v23/i10/1592.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v23.i10.1592
胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy, PD)由Whipple于1935年首次提出并应用于壶腹周围癌的治疗[1], 于1942年改进为一期手术, 逐渐形成现今治疗部分恶性梗阻性黄疸患者的标准术式. 目前PD的手术适应证包括以下方面: (1)胰头及壶腹部良、恶性肿瘤; (2)胆总管中下段靠近十二指肠的恶性肿瘤; (3)部分侵及胰头区且腹部症状明显的慢性胰腺炎或胃肠道肿瘤. PD创伤大、术后并发症较多, 尽管目前PD手术水平较前已有显著提高, 但手术死亡率仍有5%-8%, 胰瘘发生率为5%-19%[2]. 患者多以梗阻性黄疸为首发症状而就诊, 术前胆红素水平较高. 胆汁淤积使患者的凝血及免疫功能受到抑制, 增加了患者胆系感染的风险, 并降低患者的手术耐受能力[3,4]. 因此, 如何降低高胆红素血症对机体的负面影响已成为恶性梗阻性黄疸外科治疗中亟须解决的问题之一. 术前胆道引流(preoperative biliary drainage, PBD)作为降低血清胆红素水平的一种手段被广泛采用, 但随着研究的深入也有许多学者对其疗效和收益提出质疑. 本文就PBD对PD后并发症的影响作一综述.
血清胆红素水平升高可导致肝细胞能量代谢障碍、氧自由基损伤、肾小球滤过率下降、肠道内胆盐及IgA缺乏等多种代谢紊乱及损伤, 进而导致肝损害、肾功能损害、凝血功能异常、胃肠黏膜损害、免疫功能低下、肠道菌群移位等全身多脏器功能损害[5-11]. 上述损害可使此类患者术后发生出血、胰瘘、胆瘘、腹腔感染、肝肾功能衰竭等严重并发症的几率明显增加. 有文献表明, 高胆红素血症是PD术后胰瘘、胆瘘、吻合口瘘、出血等并发症发生的独立危险因素[12-16], 且超过10 mg/dL的术前总胆红素水平与术后死亡率增加明显相关[17]. 因此, 如何降低梗阻性黄疸对机体的不利影响成为了增加手术成功率及安全性、改善患者预后的关键.
PBD也称术前减黄, 是指通过手术或内镜、超声介入等手段, 于胆道内放置支架或引流管, 从而解除梗阻, 引流胆汁, 降低血清胆红素水平. Whipple等[1]于1935年提出的PD即分两步完成, 首先通过手术方式解除梗阻、充分引流胆汁, 待患者肝肾功能、凝血功能逐渐恢复后再行根治性手术, 该方法即为PBD的雏形. 后随着超声及消化内镜介入等技术的发展, 通过手术进行PBD的方式已基本被取代. 该操作旨在减轻高胆红素血症对机体产生的不利影响, 提高患者对手术的耐受性, 从而减少术后并发症.
目前国内主要的PBD手段有以下几种: (1)经皮经肝胆道引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD); (2)经皮经肝胆道支架植入术(percutaneous transhepatic biliary stent implantation, PTBSI); (3)经内镜鼻胆管引流术(endoscopic naso-biliary drainage, ENBD); (4)经内镜胆管内支架引流术(endoscopic retrograde biliary drainage, ERBD). 按照引流方式分类, PTCD及ENBD属外引流, 引流管与体外连通, 引出的胆汁不参与肝肠循环; ERBD及PTBSI属内引流, 胆汁直接流入肠道, 可被机体质量复利用. 按照操作入路分类, ENBD和ERBD属内镜入路, 由人体自然孔道逆行进入; PTCD和PTBSI属经皮、经肝入路, 自体外以穿刺方式侵入胆道.
目前对于引流方式的选择仍没有公认的标准, 且此类对比研究的相关文献报道较少. 对于减黄方式的讨论主要集中于两点: 引流方式与操作入路. 国内外许多学者认为, 内引流更符合生理状态, 维持了胆汁的肝肠循环, 并能够减少体液丢失, 避免水电解质紊乱的发生[10,18-20]. 同时, 内引流由于无引流管连接体外, 对患者的日常生活影响较小, 也降低了护理难度. 但也有学者认为, PTCD等外引流方式具有操作相对简便, 花费较少等优点, 便于开展和推广, 且随着技术的进步, 其并发症的出现已明显减少[21]. 而胆道内支架技术可能导致逆行性感染及支架堵塞、脱落等问题[22,23]. 对于操作入路的选择, Speer等[24]通过前瞻性对照试验对比了39例接受ERCP的患者和36例接受PTBD的患者的术后恢复情况, 结果显示ERCP较PTBD而言成功率更高(81% vs 61%, P = 0.017)、并发症发生率更低(19% vs 67%), 且除了共同的并发症胆系感染之外, PTBD还可能出现的诸如出血、胆瘘等严重并发症, 或危及生命. 因而认为内镜操作更加安全有效. 但无论选择何种引流方式, 均需要考虑到梗阻部位及操作者的技术水平[16]. 因此, 术前减黄方式的选择需综合考量梗阻部位、黄疸程度、辅助科室相关技术开展情况、患者耐受能力及经济状况等多方面因素以个体化实施.
目前仅部分学者主张常规行PBD[25,26], 而国外许多学者则更加倾向于一期手术[27-29]. 但对于术前胆红素水平较高或合并其他手术不利因素的患者, PBD确有其必要性. 关于PBD的具体指征, 目前尚未取得一致. 孙占祺等[30]认为血清总胆红素(total bilirubin, T-BiL)处于342-513 μmol/L的患者无需行PBD, 只有其T-BiL>513 μmol/L且伴有胆系感染时才进行引流. 陈东等[31]综合国内外相关文献[32-34]得出以下标准, 符合条件者需行术前减黄: (1)血清总胆红素>170 μmol/L以上者; (2)难以区分良、恶性, 需要胆道树影像来评估病情者; (3)长期持续性黄疸者; (4)合并重度营养不良者; (5)合并重度胆系感染者. 田伏洲等[35]则通过前瞻性研究提出以下标准, 综合考虑了黄疸程度及年龄等多方面因素: 将患者年龄的3倍与其T-BiL值相加, 若结果数值>380, 则行PBD对患者有利. 该经验公式有利于快速量化, 便于应用, 但其准确性尚有待于进一步检验.
关于PBD对PD手术及患者预后的影响仍存有争议, 国际学界尚未统一意见. 支持者认为PBD能够增加手术安全性, 降低术后并发症的发生率. 早在1978年, Nakayama等[36]就得出结论, 通过PBD将总胆红素水平降至170 μmol/L以下, 手术死亡率即由28.3%降为8.2%. 田伏洲等[35]认为, 胰头癌伴重度黄疸(T-BiL>220 μmol/L)患者经术前减黄后, 其肿瘤切除率、术后并发症发生率及住院时间均较未行PBD患者显著改善, 且PBD后黄疸是否顺利下降亦可作为评估手术风险及患者预后的重要指标. 徐晨等[37]则认为, PBD虽然对PD术后死亡率及总并发症发生率(含PBD自身所导致的并发症)无明显影响, 但可显著降低术后并发症发生率. 针对PBD导致手术推迟对疾病预后的影响, Eshuis等[38]的一组前瞻性多中心研究结果表明, 术前平均等待时间5.1 wk的PBD组与1.2 wk的一期手术组, 其手术切除率(58% vs 67%)及术后生存期(12.7 mo vs 12.2 mo)相仿, 故PBD所致的手术延期并未对预后造成负面影响. 此外, 尚有较多学者认为PTCD可减少肝叶切除所致的肝功能衰竭, 主张在需要较大肝叶切除的患者中应用术前引流[39-43]. 但也有学者不主张PBD, 认为其不改善患者生存率, 增加医疗费用和胆系感染风险, 甚至延误病情等. 如卢诚军等[39]的研究结果显示, PBD对减少壶腹周围癌患者行PD后并发症的发生作用有限, 且增加了住院天数及手术费用; Yanagimoto等[43]则强调, PBD增加了胆道感染的风险, 且PBD可能导致的胆管炎与PD术后胰瘘的发生密切相关. 更有文献报道[44-48], PBD导致术后感染并发症和切口感染发生率上升, 以及导致手术时间延长和出血量增加. 我们则认为, 虽然PBD不影响PD术后生存率[37,39,44,49], 但对术前T-BiL水平较高、梗阻时间较长, 或已合并胆系感染的患者, PBD确有其必要性. 至少, 他降低了PD术后并发症的发生率. 国外多数学者认为T-BiL>150 μmol/L或合并胆管炎患者须行PBD[18], 且根据Makuuchi等[50]和Nimura等[51]的建议, 术前减黄应将胆红素水平控制在3 mg/dL(51.3 μmol/L)以下. 对于重度黄疸的患者, 尤其是因各种原因手术需要延期的患者, PBD收益较大, 在符合减黄指征的前提下选择合适的胆道引流方式, 控制好减黄时间, 可以改善患者的预后, 减少术后严重并发症的发生率, 对患者的术后恢复起到积极作用, 并为后续化学治疗的开展提供有利条件.
PBD在恶性梗阻性黄疸患者行PD术后并发症的减少及手术安全性的提高方面能够起到重要作用. 对于术前T-BiL较高且梗阻时间较长, 尤其是高龄的患者, 须行PBD以减轻胆红素对机体的不利影响, 从而增加手术成功率, 改善预后. 目前我们正在积极参与由中国人民解放军第三军医大学西南医院肝胆胰腺外科王槐志等牵头的"PBD对PD后并发症影响的多中心前瞻性随机对照研究", 以期为恶性梗阻性黄疸的外科治疗增加理论基础, 并为PBD的合理性及必要性提供更多的临床证据.
胰十二指肠切除术是治疗部分恶性梗阻性黄疸患者的标准术式, 但因高胆红素血症对机体的不利影响及较大的手术创伤, 患者的术后恢复并不理想. 术前胆道引流作为降低患者胆红素水平的有效方法已在临床上广泛应用, 但在减黄指征和减黄方式上仍存有较大争议.
张宗明, 教授, 首都医科大学北京电力医院普外科; 宋振顺, 教授, 西京医院肝胆外科
目前国内外学者对于恶性梗阻性黄疸术前是否及如何应用胆道引流仍未达成共识, 相关报道限于样本数量及统计学偏倚等问题尚无法给出确凿证据说明减黄的临床价值和收益. 因此, 开展大样本量的多中心前瞻性研究具有重要意义, 也是今后该领域的研究方向.
田伏洲等的前瞻性研究显示, 胰头癌伴重度梗阻性黄疸的患者行术前减黄不仅可以减少术中出血, 增加手术安全性, 提高根治率, 而且术前胆道引流后黄疸是否顺利下降, 还可作为预测手术风险、手术效果以及患者预后的重要指标.
本文对术前减黄与胰十二指肠切除术的关系进行了较为详尽的分析整理, 涉及到的问题更加全面. 其中关于减黄方式的选择以及指征等也是该领域近年来的热点问题.
通过总结和分析近年来术前胆道引流的相关文献和报道, 对胰十二指肠切除术前是否进行术前胆道引流(preoperative biliary drainage, PBD)和如何进行PBD提供了一定的理论指导, 方便临床医师针对手术合理地控制患者胆红素水平, 以达到理想的治疗效果.
术前胆道引流: 是指通过手术或内镜、超声介入等手段, 于胆道内放置支架或引流管, 从而解除梗阻, 引流胆汁, 降低血清胆红素水平, 以提高患者手术耐受能力并减少术后并发症.
本文是一篇关于术前胆道引流方面的综述, 作者引用较大数量的相关文献, 就高胆红素血症对机体的影响、减黄方式及选择、减黄与手术预后的关系等方面结合作者的经验进行了较全面的介绍, 对在术前是否选择减黄、如何减黄具有较好的参考价值.
编辑:郭鹏 电编:闫晋利
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