修回日期: 2014-01-14
接受日期: 2014-01-18
在线出版日期: 2014-03-18
目的: 对比扩张术、扩张加肉毒杆菌毒素注射以及支架扩张术治疗贲门失弛缓症后的食管动力学变化.
方法: 选取我院收治的贲门失弛缓症患者130例, 根据治疗方法的不同, 将其分为A组30例, B组38例以及C组62例. A组采用水囊扩张术治疗; B组采用水囊扩张加肉毒杆菌毒素注射治疗; C组采用支架扩张术治疗. 所有患者均在治疗前, 治疗(支架取出)后1 wk、6和12 mo时检测食管下括约肌静息压、松弛率、食管体部顺行性收缩比例、非协调性收缩比例、食管下括约肌上10 cm收缩幅度并进行分析对比.
结果: 3组患者治疗前、治疗(支架取出)后1 wk的各项食管动力学指标的对比, 差异没有统计学意义(P>0.05); 治疗(支架取出)6 mo后, B组的食管下括约肌静息压为-28.82 mmHg±9.18 mmHg, 松弛率为34.53%±10.17%, 食管体部收缩幅度为-27.47 mmHg±8.04 mmHg, C组的食管下括约肌静息压-31.11 mmHg±7.46 mmHg, 松弛率为36.12%±10.45%, 食管体部收缩幅度为-32.01 mmHg±9.58 mmHg, 均显著高于A组(P<0.05); 治疗(支架取出)12 mo后, C组的食管下括约肌静息压为-18.71 mmHg±2.64 mmHg, 松弛率为18.63%±7.84%, 食管体部顺行性收缩比例为20.54%±9.45%, 收缩幅度为-28.69 mmHg±7.56 mmHg, 均显著高于A组和B组(P<0.05).
结论: 水囊扩张术、扩张加肉毒杆菌毒素注射术、支架扩张术均能够在短时间内改善贲门失弛缓症患者的食管动力学指标, 而支架扩张术能够更为长久地维持食管动力学指标的改善, 远期疗效更佳.
核心提示: 本研究通过检测扩张术、扩张加肉毒杆菌毒素注射术以及支架扩张术治疗贲门失弛缓症患者后的食管动力学变化以对比3种内镜疗法的临床疗效. 水囊扩张术、扩张加肉毒杆菌毒素注射术、支架扩张术均能够在短时间内改善贲门失弛缓症患者的食管动力学指标, 而支架扩张术能够更为长久地维持食管动力学指标的改善, 远期疗效更佳.
引文著录: 涂征艳, 石硕, 何庆梅, 高妮娜. 扩张术、扩张加注射术及支架扩张术治疗贲门失弛缓症的疗效对比. 世界华人消化杂志 2014; 22(8): 1121-1126
Revised: January 14, 2014
Accepted: January 18, 2014
Published online: March 18, 2014
AIM: To compare the improvement of esophageal dynamics in patients with achalasia after treatment by dilatation, dilatation with botulinum toxin injection and stenting.
METHODS: One hundred and thirty patients with achalasia were selected and divided into three groups: A (n = 30), B (n = 38) and C (n = 62). Group A was treated by water balloon dilatation. Group B was treated by water balloon dilation and botulinum toxin injection. Group C was treated by stenting. The resting pressure of the lower esophageal sphincter (LES), relaxation rate, the percentage of concordant and discordant contraction of esophageal body and the contraction amplitude at 10 cm above the LES were tested and compared before and 1 wk, 6 mo and 12 mo after the treatment (or stent removal).
RESULTS: The differences in all parameters tested among the three groups were not statistically significant before the treatment and 1 wk after the treatment (or stent removal) (P > 0.05 for all). Six months after the treatment (or stent removal), in the group B, the improvement of the resting pressure of the LES was -28.82 mmHg ± 9.18 mmHg, the relaxing ratio was 34.53% ± 10.17%, and the contraction amplitude of esophageal body was -27.47 mmHg ± 8.04 mmHg; the corresponding values in group C were -31.11 mmHg ± 7.46 mmHg, 36.12% ± 10.45%, and -32.01 mmHg ± 9.58 mmHg. The above parameters in groups B and C were significantly higher than those in group A (P < 0.05 for all). Twelve months after the treatment (or stent removal), in group C, the improvement of the resting pressure of the LES (-18.71 mmHg ± 2.64 mmHg), relaxation rate (18.63% ± 7.84%) and the percentage of concordant and discordant contraction of esophageal body (20.54% ± 9.45%, -28.69 mmHg ± 7.56 mmHg) were significantly higher than those in groups A and B (P < 0.05 for all).
CONCLUSION: Water balloon dilation, dilation with botulinum toxin injection and stenting all can improve esophageal dynamics in a short term in patients with achalasia, with stenting having a better long-term effect.
- Citation: Tu ZY, Shi S, He QM, Gao NN. Comparative study of efficacy of dilatation, dilatation with botulinum toxin injection and stenting in treatment of achalasia. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2014; 22(8): 1121-1126
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v22/i8/1121.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i8.1121
贲门失弛缓症是常见的食管动力性疾病. 本病的发病机制主要是由于食管贲门部的神经肌肉功能障碍, 导致食管下括约肌松弛不全, 进而引起患者出现吞咽困难、食物反流等临床症状[1]. 本病的治疗方法包括内科保守治疗、内镜治疗、手术治疗等, 而内镜治疗主要包括水囊扩张、肉毒杆菌注射及暂时性置入支架[2], 临床常根据患者的具体病情选择不一样的疗法, 但对于3种内镜疗法具体临床疗效的比较, 临床较少去关注. 因此, 本研究通过检测扩张术、扩张加肉毒杆菌毒素注射术以及支架扩张术治疗贲门失弛缓症患者后的食管动力学变化以对比3种内镜疗法的临床疗效, 现报道如下.
选取2010-04/2013-04我院收治的贲门失弛缓症患者130例, 根据治疗方法的不同, 将上述患者分为A组30例, B组38例以及C组62例. 3组患者在年龄、性别、病程以及吞咽困难严重程度分级[3](0级: 正常吞咽; 1级: 可吞咽大部分固体食物; 2级: 只能吞咽半固体食物; 3级: 只能吞咽液体食物; 4级不能吞咽液体食物)方面对比, 差异没有统计学意义, 3组患者具有可比性(表1).
| 分组 | n | 性别 | 年龄(岁) | 病程(年) | 吞咽困难严重程度 | |||
| 男 | 女 | 2级 | 3级 | 4级 | ||||
| A组 | 30 | 17 | 13 | 37.84±10.26 | 5.63±2.81 | 5 | 23 | 2 |
| B组 | 38 | 21 | 17 | 36.27±10.33 | 5.48±2.76 | 6 | 29 | 3 |
| C组 | 62 | 35 | 27 | 37.61±10.58 | 5.62±2.18 | 10 | 48 | 4 |
| F/χ2值 | 0.018 | 0.075 | 0.182 | 0.087 | ||||
| P值 | 0.999 | 0.991 | 0.837 | 0.391 | ||||
1.2.1 纳入标准: 参照美国ACG发布的《贲门失弛缓症诊断和治疗指南》[4]中的相关标准进行诊断. 同时排除合并有其他器质性食管、胃部疾病的患者.
1.2.2 治疗方案: A组采用内镜下单纯扩张术进行治疗. 内镜采用奥林巴斯GIF-XQ260电子胃镜. 在胃镜的直视下, 观察贲门狭窄的情况. 采用美国Boston Scientific公司的Rigiflex TTS扩张水囊, 经电子胃镜, 穿过狭窄部位. 然后将造影剂注入水囊中, 保持水囊的直径在2 cm左右. 大约2 min后, 抽出造影剂并取出水囊. 在电子胃镜的直视下, 再次确认狭窄情况. 如发现狭窄处均按照上述方法扩张, 消除狭窄后, 治疗结束. B组在A组方案的基础上, 注射肉毒杆菌毒素进行治疗. 在水囊扩张狭窄处后, 在胃镜的直视下注射肉毒杆菌毒素. 注射点为食管壁齿状线下缘等间距的4个点. 确认无发生出血、穿孔等后治疗结束. C组采用支架扩张术治疗, 通过电子胃镜了解狭窄情况, 并在X光的引导下注射造影剂于狭窄处上下2 cm处作为标记. 留置导丝, 将其头端放置于胃窦部后退出胃镜. 在导丝和X光的引导下, 将支架推送管送入狭窄处并逐步放置支架, 同时注意调整支架位置, 保持狭窄处的扩张状态. 支架在术后1 mo取出.
1.2.3 观察指标: 3组患者在治疗前, 治疗后(支架取出后)1 wk、6、12 mo进行食管压力测试. 对比3组患者的食管下括约肌静息压、松弛率, 食管体部顺行性收缩比例、非协调性收缩比例、食管下括约肌上10 cm收缩幅度. 对比其治疗前后各项指标的差值(变化值).
统计学处理 对所收集的资料采用统计学软件SPSS17.0进行分析, 计量资料采用mean±SD进行表示, 计量资料的对比采用t检验, 3组间比较采用方差分析, P<0.05为差异具有统计学意义.
所有患者均有不同程度的吞咽困难、食物反流等症状, 上述症状反复出现超过半年; 钡餐检查提示食管胃结合处狭窄, 呈"鸟嘴征", 食管蠕动消失(图1); 内镜检查提示食管管腔扩大, 内有食物潴留, 贲门口狭窄, 内镜可在加压后通过贲门进入胃内; 食管测压提示食管下括约肌压力升高, 吞咽时松弛不全.
3组患者治疗前的食管下括约肌静息压、松弛率、食管体部顺行性收缩比例、非协调性收缩比例、收缩幅度的对比, 差异没有统计学意义(均P>0.05)(表2).
| 分组 | n | 食管下括约肌 | 食管体部 | |||
| 静息压(mmHg) | 松弛率(%) | 顺行性收缩(%) | 非协调性收缩(%) | 收缩幅度(mmHg) | ||
| A组 | 30 | 49.08±8.19 | 56.64±10.83 | 36.17±9.03 | 48.59±18.73 | 97.14±23.87 |
| B组 | 38 | 52.36±8.04 | 58.49±12.83 | 38.24±8.07 | 51.74±18.03 | 97.94±28.74 |
| C组 | 62 | 51.37±8.94 | 58.21±16.92 | 37.38±8.52 | 52.04±21.63 | 99.57±29.82 |
| F值 | 1.327 | 0.829 | 1.028 | 2.839 | 1.993 | |
| P值 | 0.625 | 0.839 | 0.677 | 0.382 | 0.402 | |
3组患者治疗1 wk后的食管下括约肌静息压、松弛率、食管体部顺行性收缩比例、非协调性收缩比例、收缩幅度变化值的对比, 差异没有统计学意义(均P>0.05)(表3).
| 分组 | n | 食管下括约肌 | 食管体部 | |||
| 静息压(mmHg) | 松弛率(%) | 顺行性收缩(%) | 非协调性收缩(%) | 收缩幅度(mmHg) | ||
| A组 | 30 | -25.68±8.31 | 29.46±8.18 | 6.09±1.73 | -3.65±0.57 | -16.41±7.78 |
| B组 | 38 | -29.26±7.84 | 33.39±10.78 | 2.82±1.16 | -3.87±0.93 | -15.79±6.47 |
| C组 | 62 | -29.13±6.69 | 31.02±10.59 | 5.63±1.27 | -3.34±0.86 | -19.15±6.58 |
| F值 | 3.018 | 1.987 | 3.710 | 1.025 | 1.379 | |
| P值 | 0.192 | 0.400 | 0.083 | 0.676 | 0.618 | |
治疗6 mo后(支架取出6 mo后), B组的食管下括约肌静息压为-28.82 mmHg±9.18 mmHg, 松弛率为34.53%±10.17%, 食管体部收缩幅度为-27.47 mmHg±8.04 mmHg, C组的食管下括约肌静息压为-31.11 mmHg±7.46 mmHg, 松弛率为36.12%±10.45%, 食管体部收缩幅度为-32.01 mmHg±9.58 mmHg, 均显著高于A组(均P<0.05); B组和C组各项指标的对比, 差异没有统计学意义(均P>0.05) (表4).
治疗12 mo后(支架取出12 mo后), C组的食管下括约肌静息压为-18.71 mmHg±2.64 mmHg, 松弛率为18.63%±7.84%, 食管体部顺行性收缩比例为20.54%±9.45%, 收缩幅度为-28.69 mmHg±7.56 mmHg, 均显著高于A组和B组(P<0.05); A组和B组各项指标的对比, 差异没有统计学意义(表5).
贲门失弛缓症是常见的食管运动障碍性疾病, 其发病与食管神经肌肉功能障碍有关[5]. 由于食管下括约肌弛缓障碍, 食物滞留于食管中, 出现食管扩张, 引起患者吞咽困难、食物反流、胸痛等症状, 对患者的生活和工作造成严重的困扰. 临床治疗主要通过扩张食管狭窄处, 解除食道梗阻而缓解临床症状. 目前的治疗措施主要有药物口服、内镜下扩张术、肉毒杆菌毒素注射以及手术等[6]. 药物治疗仅适用于轻症患者. 单纯扩张术、扩张术加肉毒杆菌毒素注射均能够通过撕裂食管下括约肌而解除食道梗阻, 具有良好的近期疗效, 能够迅速改善患者的临床症状[7]. 但是由于扩张术的水囊将食道狭窄处撑开时间较短, 食管下括约肌撕裂不充分, 随着局部瘢痕组织的形成, 食道狭窄再次形成而引起病情的复发, 且存在引起食道穿孔的风险[8]. 方文胜等[9]的研究结果也证实, 扩张术治疗后的贲门失弛缓症患者的复发率较高. 本研究的结果也证实, 水囊扩张术治疗6 mo后的食管下括约肌静息压、松弛率和食管体部收缩幅度的变化值均显著低于水囊扩张加肉毒杆菌毒素注射术和支架扩张术.
肉毒杆菌毒素注射于食管下括约肌处, 毒素能和局部突触前膜的胆碱能神经结合, 减少乙酰胆碱的释放, 达到松弛食管下括约肌的作用[10]. 薛成俊等[11]的研究报道也证实, 相对于单纯扩张术, 扩张术联合肉毒杆菌毒素注射具有更好的远期疗效. 在本研究中, 治疗6 mo后, 采用扩张加肉毒杆菌毒素注射术患者的食管动力学指标优于水囊扩张术的患者. 但是肉毒杆菌毒素的治疗效果一般维持6 mo左右[12]. 随着肉毒杆菌毒素治疗作用的消除, 病情可出现复发, 张衍强等[13]的研究证实, 肉毒杆菌毒素注射治疗的远期复发率和单纯扩张术治疗相当.
支架扩张术是通过暂时性的支架置入, 将食管狭窄处撑开, 解除功能性梗阻, 缓解临床症状. 支架置入时间较长, 能够较为充分和均匀地撕裂食管下括约肌, 减少由于扩张后瘢痕形成造成的食管下括约肌回缩, 有效降低本病的复发率[14]. 在本研究中, 患者支架置入的时间为1 mo, 支架取出后1 wk的食管动力学指标和另外两组相当, 这说明支架扩张治疗的短期疗效和单纯扩张术、扩张加肉毒杆菌毒素注射相当. 支架取出后12 mo, 支架扩张术患者在食管下括约肌静息压、松弛率、食管体部顺行性收缩比例、收缩幅度上均显著优于另外两组, 这说明支架扩张术的疗效更为持久.
总之, 水囊扩张术、扩张加肉毒杆菌毒素注射术、支架扩张术均能够在短时间内改善贲门失弛缓症患者的食管动力学指标, 而支架扩张术能够更为长久地维持食管动力学指标的改善, 远期疗效更佳.
贲门失弛缓症是常见的食管动力性疾病. 本病的发病机制主要是由于食管贲门部的神经肌肉功能障碍, 导致食管下括约肌松弛不全, 进而引起患者出现吞咽困难、食物反流等临床症状. 本病的治疗方法包括内科保守治疗、内镜治疗、手术治疗等, 而内镜治疗主要包括水囊扩张、肉毒杆菌注射及暂时性置入支架, 临床常根据患者的具体病情选择不一样的疗法, 但对于3种内镜疗法具体临床疗效的比较, 临床较少去关注.
程英升, 教授, 上海交通大学附属第六人民医院
由于食管下括约肌弛缓障碍, 食物滞留于食管中, 出现食管扩张, 引起患者吞咽困难、食物反流、胸痛等症状, 对患者的生活和工作造成严重困扰.
薛成俊的研究报道也证实, 相对于单纯扩张术, 扩张术联合肉毒杆菌毒素注射具有更好的远期疗效.
单纯扩张术、扩张术加肉毒杆菌毒素注射均能够通过撕裂食管下括约肌而解除食道梗阻, 具有良好的近期疗效, 能够迅速改善患者的临床症状.
本文设计合理, 结果可靠, 治疗方法实用, 具有一定参考价值.
编辑: 田滢 电编: 鲁亚静
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