修回日期: 2014-10-23
接受日期: 2014-11-04
在线出版日期: 2014-12-08
支架是目前恶性胆道梗阻患者公认的首选姑息性治疗手段, 支架能有效解除梗阻, 减轻患者黄疸, 改善患者生活质量, 对于无法手术的胆道癌患者有广阔的应用前景. 本文从支架的种类、选择、放置以及支架联合其他手段几个方面对支架用于胆道恶性梗阻的治疗现状做一综述.
核心提示: 支架是晚期胆道恶性梗阻首选的姑息治疗手段, 根据患者情况的不同选择合适的支架采用最佳的放置方法, 同时联合其他姑息治疗手段, 极有可能以最小的代价获得最大的收益.
引文著录: 郑永光, 王涛, 李凡, 程志斌. 支架在胆道恶性梗阻治疗中的应用价值与现状. 世界华人消化杂志 2014; 22(34): 5279-5284
Revised: October 23, 2014
Accepted: November 4, 2014
Published online: December 8, 2014
Stents are now recognized as the first choice of palliative therapy for malignant biliary obstruction. Since stents can effectively relieve obstruction, reduce jaundice, and improve the quality of life, their usage in inoperable biliary tract cancer patients has broad prospects. This paper reviews the use of stents in the treatment of malignant biliary obstruction with regards to stent type, selection, placement and the combination of stenting with other means of treatment.
- Citation: Zheng YG, Wang T, Li F, Cheng ZB. Use of stents in treatment of malignant biliary obstruction. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2014; 22(34): 5279-5284
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v22/i34/5279.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i34.5279
恶性胆道梗阻是指由胰头癌、壶腹癌、胆管癌或其他肿瘤侵犯胆道、转移的淋巴结压迫远端胆道等引起的梗阻性黄疸, 长期胆道梗阻导致的肝、肾功能进行性损害成为患者的主要死因之一. 因此, 维持胆道通畅是无法手术切除患者治疗的关键. 传统的治疗方法有外科手术、经皮经肝胆管引流(percutaneous transhepatic cholangio-drainage, PTCD)等, 但都存在创伤性大、并发症多、死亡率高、胆汁引流丢失等缺陷. 经内镜胆道支架置入引流能使胆汁经支架引入十二指肠, 更符合生理要求, 其在缓解梗阻上可以做到和手术同样的效果, 且缩短了住院时间, 提高了患者的生活质量[1]. 目前胆道支架已成为恶性胆道梗阻患者公认的首选姑息性治疗手段[2].
用于治疗胆道恶性梗阻的支架从塑料支架(plastic stents, PS)发展到金属支架(metal stents, MS)、覆膜支架, 以及各种正处于研究试用阶段的新型支架, 其目的是延长支架通畅时间, 减少支架的并发症. 而目前, 上诉两点仍是支架治疗胆道恶性梗阻的主要问题.
PS从20世纪80年代早期已用于胆道梗阻的治疗, 发展至今, PS的材料、长度、直径各异, 种类繁多. 其中直径为10 FR支架的减黄效果最佳[3], 然而不同的材料或不同的形状并不影响引流效果[4], PS价格便宜, 置换容易, 但是, 支架阻塞和阻塞后的复发是PS的一个主要问题, 其使用3 mo后梗阻率逐步增加, PS的中位通畅期从62-165 d不等[5], PS阻塞的主要原因是细菌生物被膜的形成和胆泥沉积. Kawashima等[6]的研究认为, 内镜下乳头括约肌切开术是影响支架通畅期的主要因素, 所以, 传统PS对于未行乳头括约肌切开术的恶性胆道梗阻患者仍为合适的选择. 改良PS用于肝门部胆管癌的研究显示其通畅期>6 mo, 仍有较好的治疗意义[7]. 新型螺纹PS的相关研究[8,9]表明, 其用于恶性胆管梗阻安全有效. Inatomi等[8]研究证明, 螺纹PS的中位通畅期为142 d显著高于普通PS的32 d, 且与MS中位通畅期150 d差异无统计学意义; 对于先前放置MS出现梗阻的患者, 再次放置MS或螺纹PS后中位通畅期分别为123 d和240 d, 二者差异有统计学意义. 可见, 随着技术的不断改进, PS对于晚期胆管恶性梗阻的治疗始终占据一席之位.
由于PS通畅期短, 20世纪80年代末MS治疗胆道恶性梗阻应运而生. 目前, 最常用的MS是自膨式金属支架(self-expandable metallic stents, SEMS), 其材料主要有不锈钢和镍钛合金, MS治疗恶性胆道梗阻内镜放置成功率高, 并发症较少. Cheng等[10]的研究表明, 支架放置成功率高达97%, 仅有14%出现并发症, SEMS解除恶性胆道梗阻疗效肯定, 相关国内外报道, SEMS治疗恶性梗阻患者的中位生存期为220-340 d[1,11]. 大量研究[5,11,12]证明其在通畅时间上明显优于PS. Srinivasan等[13]的研究表明, 相比PS, SEMS不仅通畅时间长、内镜放置容易且能缩短住院时间, 对于不可切除的胆管癌患者. Sangchan等[14]研究认为经内镜SEMS胆管引流比PS有更好的引流效果和更长的生存期, 而Prachayakul等[15]的研究结果表明, 在中位生存期上二者的差异无统计学意义. 对于不同分期的胆管癌, 行SEMS治疗的通畅时间差异无统计学意义, 然而晚期患者并发胆管炎可能性较高[16]. 对于晚期胆管癌患者, Fukami等[17]研究了放置SEMS后手术的可行性, 结果证明支架植入后2-3 mo手术, 死亡率和并发症都是可接受的, 且有望延长患者生存期, MS也有其局限性, 支架阻塞、移位仍是有待解决的问题, 其阻塞原因有肿瘤支架内生长或两端过度生长、支架引起的黏膜增生及胆泥嵌入, MS嵌入胆管壁后致黏膜增生不仅导致新的狭窄, 并且造成支架移除困难. Lee等[18]尝试了外放射对置入裸支架通畅期的影响, 结果显示没有明显差异, 但该方法安全, 通过改进放射方案有可能期望得到好的效果. MS治疗胆道梗阻的远期并发症主要是胆管炎, 两项研究放置MS>1年患者胆管炎发生率分别为47%[19]和40%[20], 胆管炎可能为胆道恶性梗阻支架治疗的临床预后指标.
为了延长支架通畅期, 防止肿瘤向腔内生长. 1994年日本学者[21]最先发明了覆膜自膨式金属支架, 常用的覆膜材料有机硅高分子聚合物、聚醚聚氨酯、聚四氟乙烯; 覆膜方式分完全覆盖和部分覆盖[22], 随之, 大量学者对覆膜支架与裸支架进行了对比研究, 多数研究表明覆膜支架在通畅时间上优于裸支架, 但患者的中位生存期无明显差异[23-26]. Lee等[27]的研究显示, 覆膜支架比裸支架通畅期也无明显优势, 反而有着更高的移位率及胰腺炎发生率. Saleem等[25]的研究结果则认为覆膜支架的移位率和并发症略高, 但无统计学意义. 新型的两端装备有侧片和/或设计成喇叭口状的全覆膜支架能有效防止支架移位[28], 关于覆膜支架胆囊炎的发生率, 报道从0.0%-3.8%不等[23,29], 部分覆膜的设计是为了减少支架移位发生率. 一项396例放置部分覆膜支架的安全评价研究显示: 支架移位27例(6.8%)、胆囊炎13例(3.3%)、胰腺炎4例(1.0%)[30], 可见如何在提高覆膜支架高通畅率的基础上, 进一步减少并发症, 减少支架的移位是尚需进一步解决的问题. 覆膜增加了支架的载体功能, 从而为覆膜携带抗癌物质同时行局部放化疗提供了可能.
目前, 该方面正处于研究阶段, 文献报道尚少. Won等[31]将覆膜载上释放β射线的Ho-166进行了初步动物实验研究, 结果显示试验组狗的胆管黏膜增生被抑制, 且无胆道穿孔等并发症. Guijin等[32]研究了103Pd放射支架对胆管癌细胞的影响, 结果示: 相比普通支架, 103Pd放射支架组Caspase9蛋白表达明显升高, 细胞凋亡也显著大于对照组. 我国学者郭妍等[33]研究表明, 125I放射性粒子支架治疗进展期肝外胆管癌是安全有效的治疗方法, 植入紫杉醇包被支架已被证实可行且安全有效, 但与传统覆膜支架比较, 其在通畅率和患者生存率方面的差异并无统计学意义[34].
支架的选择主要取决于患者的生存时间、支架的通畅时间和治疗的费用, MS较PS昂贵, 但是MS通畅期优于PS, 可以减少更换支架时行ERCP等的相关费用, 所以对于预期存活时间>6 mo的患者, MS能获得更好的费用效益比[35]. 姚礼庆等[36]的研究也获得相同的结果: 无论是肝门部或远端胆管的恶性狭窄, 对于预计生存时间>6 mo的患者, 应推荐植入MS. Yeoh等[37]的研究认为选则支架还要根据MS和ERCP费用的比值来考虑经济学的获益, 对于MS和ERCP的费用比值>0.7的患者应当首选PS, 而当这个值<0.5时应当首选MS, 对于预期生存时间<4 mo的患者选择PS是比较经济的, 关于预计患者生存期. Katsinelos等[38]的研究证实了是否存在肿瘤肝转移是判断预后独立危险因素, 对于肿瘤直径≤30 mm且无肿瘤肝转移的患者, 其预期生存时间长, 应选择MS, 以上两个条件有一个不满足就应选PS, 在必须植入支架缓解梗阻的术前患者中, MS的效果优于PS, 对于难以确定肿瘤是否可以切除的患者, 以及因术前放化疗而推迟手术的患者, 植入MS有较高的性价比[37]. 具体支架的选择还要考虑到支架的长度、内径, 梗阻的程度及部位等因素. 支架的长度选择要依据胆管狭窄段长度及其上下所剩空间, 支架的内径要与非梗阻部位的胆管直径相符.
对于无法手术的晚期恶性胆道狭窄的患者, 支架放置对维持患者状况, 改善生活质量起着重要的作用. 胆道支架主要经由两种方式置入: 经皮和经内镜. 目前, 内镜下胆道支架置入术是首选方法, 因其放置容易、费用较低且相对安全[39], 关于支架的放置, 研究的热点是对于肝门部胆管癌放置单侧支架与双侧多支架的对比研究, 其结果至今尚有争议. 双边SEMS多为Y型置入, Di Mitri等[40]认为其用于胆道梗阻治疗安全有效. Chang等[41]研究了PS在肝门部恶性梗阻的不同放置, 结果显示双侧引流组的中位生存期为225 d明显优于单侧引流组80 d. Naitoh等[42]对比研究了SEMS单双侧放置的优劣, 结果表明两者在支架放置成功率、引流效果、术后并发症几个方面均无明显差异, 但是双侧支架引流的中位通畅期要显著大于单侧引流, 二者分别为488 d和210 d(P = 0.009). Liberato等[43]的研究显示, MS放置和双侧支架放置是影响支架通畅期的独立因素. 而Mukai等[44]的研究则认为, 不管是PS还是SEMS单侧与双侧支架放置的通畅期差异无统计学意义. 反而双侧支架的放置及之后的并发症更复杂, 他们认为支架的放置主要能达到充分的引流, 实际上大约有50%患者需要双侧支架以达到满意的引流效果[44]. 对于放置支架的个数, Park do等[45]的研究表明, 肝门部胆管癌多根支架置入能显著降低相关胆红素和酶学指标, 患者的中位生存期和支架中位通畅期分别为180 d和150 d. Hamada等[46]对SEMS一步放置(直接放置SEMS)与两步放置(先放PS引流, 之后不论PS是否阻塞均更换为SEMS)进行了对比研究, 结果显示一步放置总的支架故障率较低, 但是支架的功能期更短且移位率较高. 另一种新的放置方法是PS与MS联合应用(先放置SEMS之后将带侧孔的PS放入SEMS中), 其黄疸再发期为6 mo, 相比单用支架并无优势, 但该方法同时应用两个支架, 只要其中一个支架未阻塞就仍有引流的作用, 如果PS阻塞的话更换也较为容易[47].
支架联合其他方法用于晚期恶性梗阻的治疗是目前研究的热点, 已有研究[48]表明放疗能改善晚期胆管癌患者预后且延长MS通时间. 相似的, 光动力疗法对于支架治疗恶性梗阻的通畅期也有明显的改善, 其联合应用安全不增加后期并发症[49]. 我国学者何国林等[50]对经皮肝穿刺胆道射频消融联合支架置入治疗恶性梗阻进行研究, 结果表明该方法是一种安全可行的新的手术方式, 其减少了操作时的出血, 进一步阻止肿瘤的局部增长, 从而延长内支架的通畅期和患者的存活期, 改善患者生存质量. 胆道支架置入联合125I粒子腔内照射治疗恶性胆道梗阻的相关研究表明, 125I粒子植入延缓肿瘤生长, 延长了支架通畅期, 早期改善胆道梗阻的效果明显[51]. 可见, 支架与各种辅助手段对于恶性梗阻的治疗有着协同作用, 具体如何联合应用获得最大效益有待更多学者更多的研究.
支架治疗晚期恶性胆道梗阻在国外已十分普遍, 而我国仍处于发展阶段. 支架的主要作用为退黄, 对延长患者的生存时间无明显作用, 所以手术仍是胆管癌患者的首选治疗方法. MS在通畅期方面有着明显的优势, 对于预计有较长生存期的患者应首选MS, 而总体情况较差的患者选用PS有更好的费用效益比. 关于单侧支架与双侧多支架放置的优劣目前仍有争议, 多数学者认为双侧支架放置有更好的疗效. 支架联合其他辅助治疗有望延长支架通畅期, 对患者预后起到协同作用. 无论哪种支架都存在再阻塞的问题, 需要我们共同克服. 随着支架工艺的改进, 联合治疗的研究, 做到支架的中位通畅期大于癌症患者的中位生存期应该指日可待, 然而在此基础上如何最大限度延长患者生存期则是需要我们为之不懈努力的.
恶性胆道梗阻早期诊断困难、恶性程度高, 加上其解剖部位特殊, 预后极差. 大部分患者发现时已失去手术治疗的机会, 因此, 姑息性治疗成为主要的治疗方法. 其中, 人工胆道支架是目前公认的首选方法. 支架治疗胆道梗阻手术简单, 对患者的打击小, 且减黄效果快速、肯定, 能极大改善患者的生活质量, 适当延长生存期,是晚期胆道梗阻治疗研究的热点.
戴朝六, 教授, 中国医科大学第二临床学院(盛京医院)肝胆外科
支架用于胆道恶性梗阻治疗研究的热点是: 不同支架放置方式的减黄效果的不同; 覆膜支架携带不同抗癌物质的疗效差异; 支架联合其他辅助疗法的综合治疗的效果. 亟待解决的问题: 不增加不良反应的基础上延长支架通畅期.
Moses等取了支架相关研究的一个点: 塑料支架与部分覆膜支架的对比进行研究, 研究分支更细, 对临床两种支架的选择有一定指导意义.
本文从支架的种类、放置、选择以及与其他方法的联合应用几个方面较为全面的总结了支架的研究现状, 支架的放置与选择两方面综述了最近国内外的大量相关报道, 对胆道支架的临床应用有一定借鉴意义.
本文具体罗列了不同支架的放置方法及疗效, 总结了选择支架的各种使用条件以及支架与其他辅助治疗的联合应用, 有助于实际临床支架应用的借鉴, 可能为临床大夫提供新的思路从而研发更好的治疗方法.
本文比较全面的论述了"人工支架在胆道恶性梗阻治疗中的应用现状", 内容比较全面、客观、逻辑性较强. 对了解相关领域的研究的现状与动态有一定实用意义.
编辑:郭鹏 电编:闫晋利
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