修回日期: 2014-09-10
接受日期: 2014-09-17
在线出版日期: 2014-11-18
目的: 探讨乙型肝炎肝衰竭患者发生肝性脑病的相关危险因素, 为其临床研究提供依据.
方法: 选择356例唐河县人民医院诊断为乙型肝炎肝衰竭患者作为研究对象, 详细记录其相关信息, 根据其是否发生肝性脑病分为肝性脑病组与非肝性脑病组, 筛选出影响肝性脑病发生的相关因素, 应用Logistic回归分析进行多因素回归分析.
结果: 356例乙型肝炎肝衰竭患者中并发肝性脑病120例, 占33.7%. 急性肝衰竭8例患者均并发肝性脑病, 发病率为100.0%; 亚急性肝衰竭3例, 发病率为25.0%, 慢加急性(亚急性)肝衰竭75例, 发病率为27.8%, 慢性肝衰竭34例, 发病率为51.5%. 肝性脑病组患者年龄、总胆红素(total bilirubin, TBIL), 谷丙转氨酶(alanine aminotransferase, ALT), 谷草转氨酶(aspartate aminotransferase, AST), 尿素氮(blood urea nitrogen, BUN), 血肌酐(serum creatinine, Scr)和乙型肝炎病毒DNA(hepatitis B virus deoxyribonucleic acid, HBV DNA)水平均高于非肝性脑病组, 且肝性脑病组合并肝硬化、上消化道出血、糖尿病、肺部感染例数亦高于非肝性脑病组, 差异有统计学意义(P<0.05). 多因素分析发现合并肝硬化、上消化道出血、肺部感染, AST、BUN及HBV DNA水平升高是乙型肝炎肝衰竭患者发生肝性脑病的独立危险因素(P<0.05).
结论: 多种因素影响乙型肝炎肝衰竭患者并发肝性脑病, 其中上消化道出血及肺部感染是直接诱因, 肝硬化、AST、BUN及HBV DNA水平升高提示存在肝肾功能损伤, 是肝性脑病发生的危险因素.
核心提示: 本研究发现356例乙型肝炎肝衰竭患者中并发肝性脑病120例, 占33.7%. 其中急性肝衰竭8例患者均并发肝性脑病, 发病率为100.0%; 亚急性肝衰竭3例, 发病率为25.0%, 慢加急性(亚急性)肝衰竭75例, 发病率为27.8%, 慢性肝衰竭34例, 发病率为51.5%. 可见不同类型肝衰竭本身是发生肝性脑病的危险因素. 分析认为急性肝衰竭时虽然既往无慢性肝衰竭的表现, 但此时肝功能急剧损害, 易并发肝性脑病.
引文著录: 潘纯凯, 张延艳, 马伟. 乙型肝炎肝衰竭患者发生肝性脑病的影响因素. 世界华人消化杂志 2014; 22(32): 4980-4984
Revised: September 10, 2014
Accepted: September 17, 2014
Published online: November 18, 2014
AIM: To analyze the risk factors for hepatic encephalopathy in patients with hepatitis B liver failure.
METHODS: Three hundred and fifty-six patients with hepatitis B liver failure were included and divided into either a hepatic encephalopathy group or a non-hepatic encephalopathy group. The relevant factors affecting the occurrence of hepatic encephalopathy were selected, and Logistic regression analysis was used to analyze the risk factors for hepatic encephalopathy.
RESULTS: There were 120 patients with hepatic encephalopathy, accounting for 33.7%. Hepatic encephalopathy occurred in all 8 (100.0%) patients with acute liver failure patients, in 3 (25.0%) patients with sub-acute liver failure, in 75 (27.8%) patients with acute/sub-acute on chronic liver failure, and in 34 (51.5%) patients with chronic liver failure. Age, total bilirubin (TBIL), alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), blood urea nitrogen (BUN), serum creatinine (Scr) and hepatitis B virus deoxyribonucleic acid (HBV DNA) levels in the hepatic encephalopathy group were significantly higher than those in the non-hepatic encephalopathy group (P < 0.05). Patients in the hepatic encephalopathy group were more easily combined with liver cirrhosis, upper gastrointestinal bleeding, diabetes, and lung infection. Multivariable analysis found that combined liver cirrhosis, upper gastrointestinal bleeding, lung infection, AST, BUN and HBV DNA levels were independent risk factors for hepatic encephalopathy (P < 0.05).
CONCLUSION: HBV-infected patients presenting with upper gastrointestinal haemorrhage, pulmonary infection, elevated AST, or liver cirrhosis should be carefully monitored for possible hepatic encephalopathy to initiate timely therapeutic interventions.
- Citation: Pan CK, Zhang YY, Ma W. Risk factors for hepatic encephalopathy in patients with hepatitis B liver failure. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2014; 22(32): 4980-4984
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v22/i32/4980.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i32.4980
肝脏是人体生物合成、代谢及免疫等功能的重要场所, 当受到诸如乙型肝炎病毒损伤时容易出现肝细胞的坏死, 进而引起肝功能障碍而发展为肝衰竭[1]. 随着病情的进一步发展, 肝衰竭引起肝功能的严重障碍, 可并发引起中枢神经系统功能障碍, 出现意识障碍、行为失常等肝性脑病的临床症状[2]. 为避免肝性脑病的发生, 研究肝衰竭发展为肝性脑病的危险因素, 以便及时给予干预是目前临床关注的重点. 在此背景下, 本研究即探讨乙型肝炎肝衰竭患者发生肝性脑病的相关危险因素, 为其临床研究提供依据.
回顾性收集2010-01/2014-01 356例唐河县人民医院诊断为乙型肝炎肝衰竭患者, 均有不同程度黄疸、腹水、凝血功能障碍、肝肾综合征等临床表现, 男186例, 女170例, 年龄20-78岁, 平均年龄43.6岁±5.4岁. 根据其是否发生肝性脑病分为肝性脑病组与非肝性脑病组.
1.2.1 纳入和排除标准: 纳入标准: 乙型肝炎诊断符合2010年中华医学会肝病学分会、感染病学分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》诊断标准[3]; 肝功能衰竭诊断符合2012年中华医学会肝病学分会、感染病学分会联合制定的《肝衰竭诊疗指南》诊断标准[4]. 排除标准: 诊断明确的其他病毒性肝炎、酒精性肝病、恶性肿瘤、结缔组织病, 服用糖皮质激素类药物治疗等.
1.2.2 研究: 采用回顾性方法记录相关信息, 具体调查内容包括: 年龄、性别、肝硬化、上消化道出血、糖尿病、肺部感染等, 同时收集患者的相关生化指标: 白蛋白(albumin, ALB)、总胆红素(total bilirubin, TBIL)、谷丙转氨酶(alanine aminotransferase, ALT)、谷草转氨酶(aspartate aminotransferase, AST)、尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)、血肌酐(serum creatinine, Scr)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein, HDL-C)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein, LDL-C)、总胆固醇(total cholesterol, TC)、甘油三酯(triglyceride, TG)、白细胞计数(white blood count, WBC)、血红蛋白(hemoglobin, HB)、血小板水平(platelet, PLT)、甲胎蛋白(alpha fetoprotein, AFP)及乙型肝炎病毒DNA(hepatitis B virus deoxyribonucleic acid, HBV DNA)等. 筛选出影响肝性脑病发生的相关因素, 应用Logistic回归分析进行多因素回归分析.
统计学处理 采用SPSS17.0软件包进行数据处理. 计量资料经检验为正态分布且方差齐者采用mean±SD表示, 采用t检验. 计数资料用百分数表示, 组间比较用χ2检验. Logistic多因素回归进行危险因素分析. P<0.05为差异具有统计学意义.
356例乙型肝炎肝衰竭患者中急性肝衰竭8例, 占2.2%, 亚急性肝衰竭12例, 占3.4%, 慢加急性(亚急性)肝衰竭270例, 占75.9%, 慢性肝衰竭66例, 占18.5%. 所有患者中并发肝性脑病120例, 占33.7%, 男68例, 女52例, 年龄20-75岁, 平均年龄48.2岁±6.4岁; 未并发肝性脑病236例, 占66.3%, 男118例, 女118例, 年龄21-78岁, 平均年龄41.3岁±5.6岁. 不同类型肝衰竭患者肝性脑病发生情况分析发现, 急性肝衰竭8例患者均并发肝性脑病, 发病率为100.0%; 亚急性肝衰竭3例, 发病率为25.0%, 慢加急性(亚急性)肝衰竭75例, 发病率为27.8%, 慢性肝衰竭34例, 发病率为51.5%, 差异有统计学意义(P<0.05); 两两比较, 急性肝衰竭明显高于其他类型(χ2 = 4.323, 4.523, 3.534, P<0.05), 慢性肝衰竭高于亚急性及慢加急性肝衰竭(χ2 = 3.544, 3.523, P<0.05), 亚急性肝衰竭与慢加急性肝衰竭比较差异无统计学意义(χ2 = 0.342, P>0.05)(表1).
| 分组 | n | 肝性脑病组 | 非肝性脑病组 |
| 急性肝衰竭 | 8 | 8(100.0) | 0(0.0) |
| 亚急性肝衰竭 | 12 | 3(25.0) | 9(75.07) |
| 慢加急性肝衰竭 | 270 | 75(27.8) | 195(72.2) |
| 慢性肝衰竭 | 66 | 34(51.5) | 32(48.5) |
| χ2值 | 12.323 | ||
| P值 | 0.006 |
乙型肝炎肝衰竭患者发生肝性脑病的单因素分析结果显示: 肝性脑病组患者年龄、TBIL、ALT、AST、BUN、Scr、HBV DNA、TC、AFP水平均高于非肝性脑病组, 差异有统计学意义(P<0.05); 且肝性脑病组合并肝硬化、上消化道出血、糖尿病、肺部感染例数亦高于非肝性脑病组, 差异有统计学意义(P<0.05); 而肝性脑病组ALB、WBC、HB、PLT水平明显低于非肝性脑病组, 差异有统计学意义(P<0.05)(表2).
| 因素 | 肝性脑病组 | 非肝性脑病组 | t/χ2值 | P值 |
| n | 120 | 236 | ||
| 性别(男) | 68(56.7) | 118(50.0) | 1.424 | 0.234 |
| 年龄(岁) | 48.2±6.4 | 41.3±5.6 | 4.345 | 0.023 |
| 肝硬化 | 68(56.7) | 106(44.9) | 4.406 | 0.036 |
| 上消化道出血 | 70(58.3) | 110(46.6) | 4.374 | 0.036 |
| 糖尿病 | 77(64.2) | 106(44.9) | 11.805 | 0.001 |
| 肺部感染 | 68(56.7) | 101(42.8) | 6.144 | 0.013 |
| ALB(g/L) | 32.83±7.85 | 36.75±7.64 | 4.174 | 0.038 |
| TBIL(µmol/L) | 408.65±8.15 | 328.56±8.46 | 0.375 | 0.036 |
| ALT(U/L) | 176.83±14.14 | 115.44±12.21 | 3.237 | 0.045 |
| AST(U/L) | 179.36±10.46 | 113.54±9.37 | 3.074 | 0.047 |
| BUN(mmol/L) | 12.83±3.25 | 11.89±4.65 | 3.874 | 0.040 |
| Scr(µmol/L) | 291.75±61.76 | 269.56±65.43 | 3.135 | 0.046 |
| TG(mmol/L) | 1.24±0.55 | 1.23±0.66 | 0.845 | 0.316 |
| TC(mmol/L) | 2.04±0.56 | 2.55±0.64 | 0.734 | 0.347 |
| HDL-C(mmol/L) | 1.05±0.56 | 1.04±0.51 | 6.014 | 0.015 |
| LDL-C(mmol/L) | 2.14±2.17 | 2.12±3.23 | 4.225 | 0.037 |
| WBC(×109/L) | 8.65±2.15 | 10.56±3.46 | 3.074 | 0.047 |
| HB(g/L) | 116.83±17.32 | 125.44±17.65 | 3.936 | 0.039 |
| PLT(×109/L) | 103.36±20.33 | 123.54±19.35 | 5.425 | 0.026 |
| AFP(µg/L) | 82.83±6.25 | 31.89±4.65 | 5.824 | 0.024 |
| HBV DNA(log10拷贝/mL) | 5.86±0.64 | 5.24±0.73 | 4.534 | 0.033 |
乙型肝炎肝衰竭患者发生肝性脑病的独立危险因素分析结果表明: 合并肝硬化、上消化道出血、肺部感染、AST、BUN及HBV DNA水平升高是乙型肝炎肝衰竭患者发生肝性脑病的独立危险因素(P<0.05)(表3).
| 因素 | 回归系数 | S.E. | Wald值 | OR值 | 95%可信区间 | P值 |
| 肝硬化 | 0.961 | 0.345 | 7.728 | 2.616 | 1.328-5.153 | 0.005 |
| 上消化道出血 | 0.699 | 0.307 | 5.165 | 2.012 | 1.101-3.676 | 0.023 |
| 肺部感染 | 0.577 | 0.204 | 7.996 | 1.782 | 1.194-2.659 | 0.004 |
| AST(U/L) | 1.102 | 0.468 | 5.544 | 3.012 | 1.203-7.541 | 0.018 |
| BUN(mmol/L) | 1.079 | 0.501 | 4.630 | 2.942 | 1.101-7.861 | 0.031 |
| HBV DNA(log10拷贝/mL) | 0.577 | 0.204 | 7.996 | 1.782 | 1.194-2.659 | 0.004 |
乙型肝炎病毒是一种嗜肝病毒, 主要存在于肝细胞内并损害肝细胞, 引起肝细胞炎症、坏死、纤维化[5]. 本研究发现356例乙型肝炎肝衰竭患者中急性肝衰竭8例, 占2.2%, 亚急性肝衰竭12例, 占3.4%, 慢加急性(亚急性)肝衰竭270例, 占75.9%, 慢性肝衰竭66例, 占18.5%. 可见乙型肝炎引起肝衰竭主要为慢加急性肝衰竭与慢性肝衰竭. 分析认为乙型肝炎病毒引起肝衰竭的机制是当机体受到乙型肝炎病毒感染时, 机体免疫功能激活, 进而引起血清炎性因子的释放, 引起肝细胞发生炎症反应, 进而坏死、凋亡[6]. 同时炎性反应的瀑布效应使免疫紊乱加重, 进一步损伤肝脏, 引起肝功能衰竭的发生[7]. 而乙型肝炎病毒的损伤主要以长期慢性损伤为主, 虽然急性期对肝功能有较大损伤, 但在积极给予抗病毒等对症治疗的情况, 可以使损伤的肝功能逆转[8].
临床上肝性脑病也叫肝昏迷, 主要是指由于多种因素引起机体发生代谢紊乱, 进而出现中枢神经系统功能失调的症状和体征[9]. 本研究发现356例乙型肝炎肝衰竭患者中并发肝性脑病120例, 占33.7%. 其中急性肝衰竭8例患者均并发肝性脑病, 发病率为100.0%; 亚急性肝衰竭3例, 发病率为25.0%, 慢加急性(亚急性)肝衰竭75例, 发病率为27.8%, 慢性肝衰竭34例, 发病率为51.5%. 可见不同类型肝衰竭本身是发生肝性脑病的危险因素. 分析认为急性肝衰竭时虽然既往无慢性肝衰竭的表现, 但此时肝功能急剧损害, 易并发肝性脑病.
本研究进一步分析乙型肝炎肝衰竭患者发生肝性脑病的单因素发现, 肝性脑病组患者年龄、TBIL、ALT、AST、BUN、Scr、HBV DNA、TC、AFP水平均高于非肝性脑病组, 且肝性脑病组合并肝硬化、上消化道出血、糖尿病、肺部感染例数亦高于非肝性脑病组; 而肝性脑病组ALB、WBC、HB、PLT水平明显低于非肝性脑病组. 多因素分析发现合并肝硬化、上消化道出血、肺部感染、AST、BUN及HBV DNA水平升高是乙型肝炎肝衰竭患者发生肝性脑病的独立危险因素. 潘晨等[10]分析发现上消化道出血(OR = 2.699, 95%CI: 1.567-4.651)、肺部感染(OR = 2.839, 95%CI: 1.680-4.797)、AST(OR = 1.001, 95%CI: 1.000-1.001)和肝硬化(OR = 1.815, 95%CI: 1.112-2.965)是影响肝衰竭患者肝性脑病发生的危险因素, 支持本研究结果.
目前认为肝性脑病的病理基础为肝细胞功能衰竭和门体分流存在, 其发生机制中氨中毒学说较为被大众接受. 肝硬化发生时, 肝细胞功能严重损伤, 其对来自肠道的毒性代谢产物不能有效的解毒和清除, 尤其是对氨的清除功能减退, 使其经侧支进入体循环, 透过血脑屏障而至脑部, 引起大脑功能紊乱[11]. 而AST是肝功能的重要指标之一, AST水平的升高表明患者肝细胞的代谢功能已明显受损, 进而使得鸟氨酸循环缺乏能量供应及催化鸟氨酸循环的关键酶活力降低, 肝将氨合成尿素的能力减退, 因此促进了肝性脑病的发生[12,13]. 肠道是血氨的来源之一, 胃肠道是氨进入身体的主要门户, 当上消化道出血发生时, 使得肠腔内血液分解成氨, 肠腔内的氨经门-体静脉分流, 不经过肝脏处理而直接进入体循环中[14,15]. 肺部感染可以增加组织分解产氨, 加重氮质血症, 缺氧和高热增加氨的毒性[16]. BUN是肾功能损伤的指标, BUN水平升高证明肾功能损伤, 因此肾脏的清除能力降低, 使得氨通过尿素排泄途径受阻[17,18], 促进了肝性脑病的发生. 乙型肝炎患者其本身肠道细菌生长活跃, 因此产氨相对比较多[19], 亦是引起肝性脑病发生的危险因素, HBV DNA水平升高表明乙型肝炎病毒处于活跃期, 不仅对肝细胞的损伤比较大, 且打破了肠道微生态平衡[20].
总之, 本研究显示, 多种因素影响乙型肝炎肝衰竭患者并发肝性脑病, 其中上消化道出血及肺部感染是直接诱因, 肝硬化、AST、BUN及HBV DNA水平升高提示存在肝肾功能损伤, 是肝性脑病发生的危险因素, 在临床实际中早期针对性给予相应的对症支持治疗, 可能降低肝性脑病发生, 提高患者预后.
肝脏是人体生物合成、代谢及免疫等功能的重要场所, 当受到诸如乙型肝炎病毒损伤时容易出现肝细胞的坏死, 进而引起肝功能障碍而发展为肝衰竭. 随着病情的进一步发展, 肝衰竭引起肝功能的严重障碍, 可并发引起中枢神经系统功能障碍, 出现意识障碍、行为失常等肝性脑病的临床症状.
李革, 副教授, 延边大学附属医院
为避免肝性脑病的发生, 研究肝衰竭发展为肝性脑病的危险因素, 以便及时给予干预是目前临床关注的重点. 在此背景下, 本研究即探讨乙型肝炎肝衰竭患者发生肝性脑病的相关危险因素, 为其临床研究提供依据.
本研究利用Logistic回归模型对乙型肝炎肝衰竭患者发生肝性脑病的相关危险因素进行深入分析.
本研究即探讨乙型肝炎肝衰竭患者发生肝性脑病的相关危险因素, 在临床实际中早期针对性给予相应的对症支持治疗, 可能降低肝性脑病发生, 提高患者预后.
本研究设计合理, 结果可靠, 对临床有一定参考意义.
编辑:韦元涛 电编:闫晋利
| 1. | Pradeep Kumar S, Medhi S, Asim M, Das BC, Gondal R, Kar P. Evaluation of adefovir & amp; lamivudine in chronic hepatitis B: correlation with HBV viral kinetic, hepatic-necro inflammation & amp; fibrosis. Indian J Med Res. 2011;133:50-56. [PubMed] |
| 2. | 庄 桂龙, 李 国航, 瞿 志军, 邝 建玉. 乙肝相关性肝衰竭患者外周血中IL-32表达水平及意义. 中华实验和临床病毒学杂志. 2013;27:247-249. |
| 3. | Gurusamy K, Sahay SJ, Burroughs AK, Davidson BR. Systematic review and meta-analysis of intraoperative versus preoperative endoscopic sphincterotomy in patients with gallbladder and suspected common bile duct stones. Br J Surg. 2011;98:908-916. [PubMed] [DOI] |
| 4. | 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组, 中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组. 肝衰竭诊治指南(2012年版). 中华移植杂志(电子版). 2013;7:48-56. |
| 6. | 余 文辉, 张 春雷, 冯 玉丽, 周 大桥, 贺 劲松, 周 小梅, 李 伟雄, 陈 雪红, 林 卓玲, 邓 剑玲. 乙型肝炎病毒基因分型与前C基因和基本核心启动子突变分析. 中华临床医师杂志. 2011;5:3464-3468. |
| 7. | Winaikosol K, Phacherat K, Chotikawanich E. Laparoscopic simple nephrectomy: perioperative outcomes at Srinagarind Hospital. J Med Assoc Thai. 2012;95 Suppl 11:S18-S24. [PubMed] |
| 14. | Kamarulzaman MN. Comment on: Laparoscopic transperitoneal ureterolithotomy for large ureteric stone. Urol Ann. 2012;4:195-196. [PubMed] [DOI] |
| 16. | 耿 建章, 范 晓红, 陆 海英, 李 静, 田 秀兰, 徐 小元. 乙型肝炎肝硬化失代偿期初始拉米夫定和阿德福韦酯联合抗病毒治疗的疗效观察. 临床肝胆病杂志. 2011;27:837-839. |
| 17. | Molnar T, Papp V, Banati M, Szereday L, Pusch G, Szapary L, Bogar L, Illes Z. Relationship between C-reactive protein and early activation of leukocytes indicated by leukocyte antisedimentation rate (LAR) in patients with acute cerebrovascular events. Clin Hemorheol Microcirc. 2010;44:183-192. [PubMed] [DOI] |
| 18. | 李 雷, 林 芳, 孙 李建, 黄 辉煌, 许 彪, 张 军昌, 李 克. ROC曲线评价AFP在急性肝衰竭预后中的应用. 中华临床医师杂志(电子版). 2013;7:559-561. |