临床经验 Open Access
Copyright ©The Author(s) 2014. Published by Baishideng Publishing Group Inc. All rights reserved.
世界华人消化杂志. 2014-10-28; 22(30): 4668-4673
在线出版日期: 2014-10-28. doi: 10.11569/wcjd.v22.i30.4668
AGI分级标准对胃肠功能障碍评估价值及其在早期EN中的应用效果
李华, 申亚晖
李华, 河南省中医院急诊科 河南省郑州市 450002
申亚晖, 河南省中医院重症医学科 河南省郑州市 450002
李华, 主治医师, 主要从事急危重症的研究.
作者贡献分布: 本文由李华与申亚晖共同完成.
通讯作者: 李华, 主治医师, 450002, 河南省郑州市东风路6号, 河南省中医院急诊科. lihua771203@163.com
收稿日期: 2014-08-06
修回日期: 2014-08-28
接受日期: 2014-09-10
在线出版日期: 2014-10-28

目的: 探讨急性胃肠损伤(acute gastrointestinal injury, AGI)分级标准对危重症患者胃肠功能障碍评估价值及其在早期肠内营养(enteral nutrition, EN)支持中的应用效果.

方法: 选取2013-01/2014-01河南省中医院重症监护病房(intensive care unit, ICU)收治的78例胃肠功能障碍患者为研究对象, 患者入住ICU后12-24 h内行EN治疗. 根据AGI分级标准将患者分为Ⅰ级35例, Ⅱ级22例, Ⅲ级12例, Ⅳ级9例, 并按AGI指南对患者实施对应治疗, 观察EN实施前后营养状态、病情程度及EN摄入量达标率、胃肠黏膜功能的变化, 并分析AGI分级与EN喂养率及热量达标率的关系.

结果: 4组患者入ICU时急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation system Ⅱ, APACHEⅡ)、血清白蛋白(serum albumin, ALB)、氮平衡(nitrogen balance, NB)、总蛋白(total protein, TP)、胃黏膜pH值、乳酸值、胃黏膜二氧化碳分压(PgCO2)水平无统计学差异(P>0.05), 治疗7 d后, Ⅰ-Ⅲ级患者APACHEⅡ评分、乳酸值、PgCO2均显著下降(P<0.05), ALB、NB、TP、pH值水平显著升高(P<0.05). Ⅳ级患者入住ICU 7 d时, APACHEⅡ评分、乳酸值、PgCO2显著高于Ⅰ-Ⅲ级患者(P<0.05), 而NB、TP、pH值水平均低于Ⅰ-Ⅲ级患者(P<0.05), 各组间ALB水平差异无统计学意义(P>0.05). Ⅰ-Ⅳ级患者24 h喂养率分别为91.43%、68.18%、50.00%、0.00%, 48 h喂养率分别为100.00%、81.82%、58.33%、0.00%, 7 d热量达标率分别为100.00%、81.82%、66.67%、22.22%. 相关分析显示, AGI分级与24 h喂养率、48 h喂养率及72 h营养达标率呈负相关(均P<0.05).

结论: AGI分级与EN治疗效果具有良好的相关性, 可作为危重症患者胃肠道功能的评价指标.

关键词: 急性胃肠损伤分级; 危重症患者; 胃肠功能障碍; 肠内营养

核心提示: 本文探讨急性胃肠损伤(acute gastrointestinal injury)分级标准对危重症患者胃肠功能障碍评估价值及其在肠内营养(enteral nutrition)中的应用效果. 旨在为危重病患者的救治方案的制定提供指导.
引文著录: 李华, 申亚晖. AGI分级标准对胃肠功能障碍评估价值及其在早期EN中的应用效果. 世界华人消化杂志 2014; 22(30): 4668-4673
Value of acute gastrointestinal injury grading system in assessing gastrointestinal dysfunction in critically ill patients: Application in early enteral nutrition
Hua Li, Ya-Hui Shen
Hua Li, Department of Emergency Medicine, Henan Traditional Chinese Medicine Hospital, Zhengzhou 450002, Henan Province, China
Ya-Hui Shen, Department of Intensive Medicine, Henan Traditional Chinese Medicine Hospital, Zhengzhou 450002, Henan Province, China
Correspondence to: Hua Li, Attending Physician, Department of Emergency Medicine, Henan Traditional Chinese Medicine Hospital, 6 Dongfeng Road, Zhengzhou 450002, Henan Province, China. lihua771203@163.com
Received: August 6, 2014
Revised: August 28, 2014
Accepted: September 10, 2014
Published online: October 28, 2014

AIM: To investigate the value of acute gastrointestinal injury (AGI) grading system in assessing gastrointestinal dysfunction in critically ill patients and to assess its application in early enteral nutrition (EN).

METHODS: Seventy-eight patients with gastrointestinal dysfunction admitted to intensive care unit (ICU) from January 2013 to January 2014 were divided into different groups using the AGI grading system: gradeⅠ(35 cases), grade Ⅱ (22 cases), grade Ⅲ (12 cases), and grade Ⅳ (9 cases). The patients were given appropriate treatment based on the AGI guideline. The nutritional status before and after EN implementation, severity, rate of adequate intake, changes in the function of the gastrointestinal mucosa were compared between the two groups. The relationship between AGI grading and EN feeding rate and rate of adequate calories was also analyzed.

RESULTS: The levels of APACHE Ⅱ score, serum albumin (ALB), nitrogen balance (NB), total protein (TP), gastric pH, lactate, and PgCO2 showed no significant differences among the four groups before treatment (P > 0.05); after 7 d of treatment, the APACHE Ⅱ score, lactate, and PgCO2 significantly decreased (P < 0.05), and the levels of ALB, NB, TP, and pH value significantly increased in grades Ⅰ-Ⅲ groups (P < 0.05). The APACHE Ⅱ score, lactate, and PgCO2 were significantly higher (P < 0.05), and the values ​​of NB, TP, and pH before treatment were significantly lower in grade Ⅳ group than in grades Ⅰ-Ⅲ groups (P < 0.05), although the level of ALB showed no significant difference among the four groups (P > 0.05). The 4-h feeding rates in grades Ⅰ-Ⅳ groups were 91.43%, 68.18%, 50.00%, and 0.00%, respectively, and the 48-h feeding rates were 100.00%, 81.82%, 58.33%, and 0.00%. The 7-d rate of adequate calories in grades Ⅰ-Ⅳ groups were 100.00%, 81.82%, 66.67% and 22.22%, respectively.

CONCLUSION: AGI grading has a good correlation with EN treatment and can be used for gastrointestinal function evaluation in critically ill patients.

Key Words: Acute gastrointestinal injury grading; Critically ill patients; Gastrointestinal dysfunction; Enteral nutrition
0 引言

危重症患者容易发生胃肠道功能障碍, 影响患者预后. 对于行机械通气的急性肺损伤或呼吸综合征患者胃肠功能障碍发生率更高[1]. 多项研究[2]指出, 50%的重症患者机械通气期间会出现不同程度的胃肠功能障碍. 近年相关研究证实[3], 胃肠功能障碍是影响重症患者预后的独立危险因素. 为了更好地明确胃肠功能损伤对危重病患者预后的影响, 欧洲危重病学会(European Society of Critical Care, ESICM)于2012年提出了急性胃肠损伤(acute gastrointestinal injury, AGI)概念、分级及治疗标准[4]. 本研究将探讨AGI分级标准在胃肠功能障碍中的评估价值及其对EN治疗效果的影响, 旨在明确AGI分级标准在危重症胃肠功能障碍患者中的应用可行性.

1 材料和方法
1.1 材料

2013-01/2014-01河南省中医院急诊科ICU共收治的危重症患者185例, 纳入标准: (1)均存在胃肠功能障碍; (2)年龄>18岁; (3)所有检查及治疗均获得患者及其家属同意. 排除精神障碍、意识模糊、心、肝、肾功能衰竭者. 共有78例患者符合上述入组标准, 其中男41例, 女37例, 年龄19-78岁, 平均年龄62.8岁±5.3岁. 原发疾病: 肺炎28例, 脑外伤18例, 急腹症10例, 恶性肿瘤8例, 脑血管疾病8例, 心肺复苏后6例.

1.2 方法

1.2.1 AGI分级: 依据国内外文献[5,6], 应用的间接测量法对AGI进行评定. 采用AbViser腹内压监测系统(ABV300)测量患者膀胱内压, 以协助诊断AGI及对AGI进行分级.

1.2.2 分组及相关指标检测: 对纳入标准行APACHEⅡ评分[7]及AGI分级[4], 由3名专业医师对患者完成AGI评估, 并根据AGI分级标准将患者分为Ⅰ级35例, Ⅱ级22例, Ⅲ级12例, Ⅳ级9例. 分别于入住ICU 1 d及7 d抽取患者静脉血液3 mL, 采用全自动化生化分析仪测定患者血清白蛋白(serum albumin, ALB)、氮平衡(nitrogen balance, NB)、总蛋白(total protein, TP)水平. 分别于入住ICU 1 d及7 d于餐后2 h抽取桡动脉血3 mL, 采用胃张力监测仪(芬兰Dtatex-Ohmede公司)测定pH值、乳酸值、PgCO2. 记录不同分组患者24、48 h喂养率、7 d热量达标率.

1.2.3 治疗: 根据AGI治疗程序对患者实施对应干预, 对AGIⅠ-Ⅲ级患者在进入ICU后12-24 h内给予早期EN治疗. EN方案: 伤后12-24 h内持续泵入胃肠营养液(美国诺华公司), 开始量为600 mL, 以300-400 mL/d逐渐递增至全量. 3 d后选用全能肠内营养液(Nutricia公司). AGI Ⅳ级患者早期不给予EN治疗, 待患者病情稳定后给予EN支持治疗, 治疗期间维持血糖水平在8-10 mmol/L, 7 d内尽可能不进行肠外营养支持治疗, 如患者EN治疗后营养无法达标, 可适量给予肠外营养支持.

统计学处理 采用SPSS17.0进行数据统计分析, 计量资料采用mean±SD表示, 组间计量资料比较采用t检验, 进一步两两分析采用LSD-t分析, 计数资料采用率表示, 组间计数资料率的比较采用χ2检验, 等级资料采用U检验, AGI分级与24、48 h喂养率、7 d热量达标率采用Spearman等级相关性分析, P<0.05为差异有统计学意义.

2 结果
2.1 不同AGI分级基线资料对比

4组患者性别、年龄、原发性疾病无统计学差异(P>0.05), 具有可比性(表1).

表1 不同AGI分级基线资料对比 (mean±SD).
AGI分级n性别 (男/女)年龄 (岁) Ô发性疾病
肺炎脑外伤急腹症恶性肿瘤脑血管疾病心肺复苏后
Ⅰ级3518/1762.2±5.21265453
Ⅱ级2211/1163.2±5.1853222
Ⅲ级127/562.1±4.8542100
Ⅳ级95/462.4±4.9330111
统计值χ2 = 0.112t = 0.108 U = 0.223
P值0.7890.8120.378
AGI: 急性胃肠损伤.
2.2 不同AGI分级患者不同时段APACHEⅡ评分及营养指标对比

4组患者入ICU 1 d时APACHEⅡ、ALB、NB、TP水平无统计学差异(P>0.05), 治疗7 d后, Ⅰ-Ⅲ级患者APACHEⅡ评分均显著下降(P<0.05), ALB、NB、TP水平显著升高(P<0.05). Ⅳ级患者入住ICU 7 d时, APACHEⅡ评分显著高于Ⅰ-Ⅲ级患者(P<0.05), 而NB、TP、pH值水平均低于Ⅰ-Ⅲ级患者(P<0.05), 各组间ALB水平差异无统计学意义(P>0.05)(表2).

表2 不同AGI分级患者不同时段APACHEⅡ评分及营养指标对比 (mean±SD).
AGI分级nAPACHEⅡ(分)
ALB(g/L)
NB(g/d)
TP(g/L)
治疗1 d治疗7 d治疗1 d治疗7 d治疗1 d治疗7 d治疗1 d治疗7 d
Ⅰ级3521.85±3.2418.45±2.15a30.02±2.7831.02±3.02a-13.12±2.12-9.12±3.10a52.25±7.1258.36±8.25a
Ⅱ级2221.98±3.4719.02±1.78a29.18±2.4531.12±4.11-13.02±2.42-9.57±3.48a52.36±5.1857.98±7.85a
Ⅲ级1222.02±4.0220.12±1.56a28.78±2.1730.98±3.56-13.08±2.38-10.12±3.92a53.02±5.6758.25±6.78a
Ⅳ级922.78±3.9822.14±4.02ceg28.02±4.2130.12±3.72-13.32±2.56-11.98±3.04ceg53.18±4.8655.36±5.25ceg
F值1.0255.9860.8961.2511.2245.6120.7854.986
P值0.0780.0120.1250.0780.3120.000.1450.015
aP<0.05 vs 治疗1 d;
cP<0.05 vs AGIⅠ级;
eP<0.05 vs AGIⅡ级;
gP<0.05 vs AGI Ⅲ级. AGI: 急性胃肠损伤; APACHEⅡ: 急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ; ALB: 血清白蛋白; NB: 氮平衡; TP: 总蛋白.
2.3 不同AGI分级患者不同时段胃肠黏膜功能对比

4组患者入ICU 1 d胃黏膜pH值、乳酸值、PgCO2水平差异无统计学意义(P>0.05), 治疗7 d后, Ⅰ-Ⅲ级患者乳酸值、PgCO2均显著下降(P<0.05), pH值水平显著升高(P<0.05). Ⅳ级患者入住ICU 7 d时, 乳酸值、PgCO2显著高于Ⅰ-Ⅲ级患者(P<0.05), 而pH值水平均低于Ⅰ-Ⅲ级患者(P<0.05)(表3).

表3 不同AGI分级患者不同时段胃肠黏膜功能对比 (mean±SD).
AGI分级n pH值
乳酸值(mmol/L)
 PgCO2
治疗1 d治疗7 d治疗1 d治疗7 d治疗1 d治疗7 d
Ⅰ级357.02±0.477.52±0.78a2.02±0.481.58±0.72a45.25±2.5640.20±3.82a
Ⅱ级227.05±0.527.45±0.67a2.09±0.521.62±0.69a45.98±2.4740.39±3.74a
Ⅲ级127.07±0.687.48±0.63a2.04±0.421.64±0.65a45.72±2.2640.62±3.89a
Ⅳ级97.05±0.487.12±0.52ceg2.06±0.531.92±0.87ceg45.32±2.3743.05±5.62ceg
F值0.1633.5620.1123.6980.2255.236
P值0.7420.0140.8140.0120.8630.000
aP<0.05 vs 治疗1 d;
cP<0.05 vs AGIⅠ级;
eP<0.05 vs AGIⅡ级;
gP<0.05 vs AGI Ⅲ级. AGI: 急性胃肠损伤; PgCO2: 胃黏膜二氧化碳分压.
2.4 不同AGI分级24、48 h喂养率、7 d热量达标率对比

4组患者24、48 h喂养率、7 d热量达标率比较有统计学差异(P<0.05), 随AGI分级的增加, 24、48 h喂养率、7 d热量达标率显著下降(P<0.05)(表4).

表4 不同AGI分级24、48 h喂养率、7 d热量达标率对比 n(%).
AGI分级n24 h喂养率48 h喂养率7 d热量达标率
Ⅰ级3532(91.43)35(100.00)35(100.00)
Ⅱ级2215(68.18)a18(81.82)a18(81.82)a
Ⅲ级126(50.00)ac7(58.33)ac8(66.67)ac
Ⅳ级90(0.00)ace0(0.00)ace2(22.22)ace
χ2值29.71643.15434.799
P值0.0000.0000.000
aP<0.05 vs Ⅰ级相比;
cP<0.05 vs Ⅱ级相比;
eP<0.05 vs Ⅲ级.
2.5 AGI分级与24、48 h喂养率、7 d热量达标率的关系

经Spearman相关分析可知, AGI分级与24 h喂养率(r = -0.412, P = 0.008)、48 h喂养率(r = -0.396, P = 0.010)、7 d热量达标率(r = -0.432, P = 0.004)呈负相关.

3 讨论

ICU危重病患者由于胃排空延迟而容易发生肠内营养不耐受, 延迟患者住院时间, 增加患者病死率. 朱承睿等[8]研究也指出, 胃肠排空是危重症患者死亡的独立危险因素. 因此积极改善危重症患者胃肠功能衰竭及障碍将有助于改善患者预后, 促进患者康复. 近年相关研究指出[9], 肠道脂肪酸欧联蛋白及瓜氨酸可作为小肠功能的预测指标, 但其在胃肠功能障碍的应用效果还有待进一步验证. 既往临床对胃肠功能障碍缺乏统一的定义及有效的治疗策略, 从而给临床诊治带来困难. Reintam Blaser等[4]在2012年ESICM会议中根据患者粪便或胃内容物中可见性出血、腹泻次数、下消化道麻痹、喂养不耐受、恶心、呕吐、大便次数、肠鸣音、胃潴留等客观指标提出AGI定义及分级标准. 其目的在于对危急重症胃肠功能障碍患者病情进行分级, 使其更好地进行临床干预.

本研究185例危重症患者中共有78例患者符合AGI定义标准, 占42.16%, 低于高红梅等[10]报道的49.42%, 分析其原因可能与本研究病例较少有关, 也可能与本研究病例早期进行了积极的救治, 患者病情有所缓解, 从而防止病情继续恶化引起的胃肠功能障碍有关. 本研究Ⅰ-Ⅳ级患者入院时APACHEⅡ评分均>20分, 从而提示患者预后差, 具有较高的死亡风险(80%-100%)[11]. 患者入ICU时ALB<31.53 g/L, TP<68 g/L, 从而提示患者入ICU时已存在明显的营养不良. NB是反映蛋白质代谢的一个重要指标, 他是反映机体摄入氮(I)和排出氮(E)之间的关系, 即NB = I-E, 本研究患者入ICU时, 患者均处于负氮平衡, 从而提示患者蛋白摄取不足, 营养状况差[12]. 在正常生理状况下, PgCO2值为7.5 mmHg, 乳酸为0.36-1.25 mmol/L, pH值为7.32, 而本研究患者入ICU时其PgCO2、乳酸、pH值均为异常, 这是由于危急重症作为超强的刺激源, 可引起机体出现应激反应, 从而导致交感-肾上腺髓质过度兴奋, 促使儿茶酚胺大量释放于血液中, 进而引起胃肠黏膜血管收缩, 导致胃肠黏膜缺血缺氧, 引起胃肠损伤[13].

本研究根据AGI指南对不同AGI级别患者进行了干预性治疗, 并于入院12-24 h内给予患者实施早期EN支持性治疗. EN营养液中均为短肽, 不需要消化就能被肠道直接吸收, 符合机体对蛋白的最佳吸收形式, 能及时纠正应激状态下的负氮平衡, 改善胃肠功能[14,15]. 结果表明经治疗后, AGIⅠ-Ⅲ级患者ALB、NB、TP、PgCO2、乳酸、pH值水平均得到有效的纠正, APACHEⅡ评分<20分, 从而提示根据AGI指南对胃肠功能障碍患者实施早期EN能有效改善患者营养状态, 减轻患者胃肠损伤, 降低患者死亡风险. 患者经7 d治疗后, Ⅰ-Ⅲ级患者营养改善状况、胃肠损伤改善状况均优于AGI Ⅳ级, APACHEⅡ评分低于AGI Ⅳ级, 从而提示胃肠功能损伤程度与患者营养状态及疾病严重程度关系密切. 本研究中AGI分级与24、48 h喂养率、7 d热量达标率呈负相关, 从而表明AGI分级标准在危重症胃肠功能障碍患者中的应用是可行的, 能有效反映EN支持性治疗效果.

总之, AGI分级与EN治疗效果具有良好的相关性, 可作为危重症患者胃肠道功能的评价指标. 但由于AGI分级标准提出的时间较短, 大部分概念是根据专家意见制定的, 且对AGI的定义及分级描述较为复杂, 对于同一等级的AGI可能会出现不同的临床描述[16,17], 因此在日后的研究中还需要加大样本量进一步验证AGI分级的可行性, 简化AGI定义, 完善AGI分级标准, 使得AGI分级能更好地应用于临床研究.

评论
背景资料

危重症患者容易发生胃肠道功能障碍, 影响患者预后. 急性胃肠损伤(acute gastrointestinal injury, AGI)分级用于评估胃肠功能障碍情况. 本研究将探讨AGI分级标准在胃肠功能障碍中的评估价值及其对EN治疗效果的影响, 旨在明确AGI分级标准在危重症胃肠功能障碍患者中的应用可行性.

同行评议者

张进祥, 副教授, 华中科技大学同济医学院附属协和医院

研发前沿

AGI分级标准是近2年新提出的概念, 目前已被应用在危重症患者胃肠功能障碍损伤的评估中, 其临床应用价值获得肯定. 目前将AGI分级作为胃肠功能障碍早期营养支持的患者分级及指导标准目前国内外研究较少, 为此本文探讨AGI分级标准对危重症患者胃肠功能障碍评估价值及其在早期肠内营养支持EN中的应用效果.

相关报道

Reintaam在2012年ESICM会议中根据患者粪便或胃内容物中可见性出血、腹泻次数、下消化道麻痹、喂养不耐受、恶心、呕吐、大便次数、肠鸣音、胃潴留等客观指标提出AGI定义及分级标准. 其目的在于对危急重症胃肠功能障碍患者病情进行分级, 使其更好地进行临床干预.

创新盘点

朱承睿等研究也指出, 胃肠排空是危重症患者死亡的独立危险因素. 因此积极改善危重症患者胃肠功能衰竭及障碍将有助于改善患者预后, 促进患者康复. 本研究在前人的基础上, 运用AGI定义及分级标准对危重症患者胃肠功能障碍评估, 并指导患者实施早期营养支持.

应用要点

危重症患者容易发生胃肠道功能障碍, 影响患者预后. 对于行机械通气的急性肺损伤或呼吸综合征患者胃肠功能障碍发生率更高多项研究指出, 50%的重症患者机械通气期间会出现不同程度的胃肠功能障碍. 本研究运用AGI定义及分级标准对危重症患者胃肠功能障碍评估, 并指导患者实施早期营养支持, 可提高患者早期营养支持效果, 促进患者预后, 具有一定的应用价值.

名词解释

急性胃肠损伤分级: 欧洲危重病学会于2012年提出了AGI概念、分级及治疗标准, 其可对危急重症胃肠功能障碍患者病情进行分级, 使其更好地进行临床干预.

同行评价

本文探讨AGI分级标准对危重症患者胃肠功能障碍评估价值及其在EN中的应用效果, 内容及题材较新颖, 目前在国内外研究较少, 实验设计合理、科学, 具有一定的临床指导意义.

编辑:郭鹏 电编:闫晋利

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