修回日期: 2014-09-02
接受日期: 2014-09-10
在线出版日期: 2014-10-28
目的: 探讨内镜微创保胆取石联合术后口服牛磺熊去氧胆酸胶囊治疗胆囊结石的疗效和复发率.
方法: 选取贵阳市第一人民医院2008-06/2010-06收治的346例胆囊结石患者作为研究对象, 随机分为实验组和对照组, 每组173例. 实验组患者内镜微创保胆取石术后口服牛磺熊去氧胆酸胶囊, 对照组患者内镜微创保胆术后给予常规抗炎治疗. 所有患者术后平均随访时间为2年, 统计两组患者临床症状缓解情况、胆囊收缩功能和结石复发率.
结果: 实验组患者胆绞痛改善率(89.83% vs 74.24%)、右下腹不适改善率(85.99% vs 71.22%)和腹胀改善率(90.28% vs 74.03%)均显著高于对照组(P<0.05), 保胆取石术后服用牛磺熊去氧胆酸胶囊能有效将胆囊排空指数(53.95±10.61 vs 43.81±12.39)提高到正常水平, 与对照组相比差异有统计学意义(P<0.05), 且可以明显降低患者1年复发率(1.16% vs 6.36%)和2年复发率(4.62% vs 16.18%, 均P<0.05).
结论: 保胆取石术联合牛磺熊去氧胆酸胶囊能够有效地彻底清除结石并防止复发, 缓解症状, 在恢复胆囊收缩功能方面具有巨大的促进作用.
核心提示: 本文结果表明, 应用保胆取石术后联合口服牛磺熊去氧胆酸能明显降低胆囊结石的复发率, 改善患者的生活质量, 为胆囊结石患者的临床治疗提供了有效参考.
引文著录: 李春来, 段泽艳, 吴正阳, 王浪. 内镜微创保胆取石联合口服牛磺熊去氧胆酸治疗胆囊结石的临床效果. 世界华人消化杂志 2014; 22(30): 4642-4646
Revised: September 2, 2014
Accepted: September 10, 2014
Published online: October 28, 2014
AIM: To evaluate the clinical effect of gallbladder preserving cholecystolithotomy combined with tauroursodeoxycholic acid in the treatment of cholecystolithiasis.
METHODS: Three hundred and forty-six patients with gallstones treated at our hospital from June 2008 to June 2010 were randomly divided them into either an experimental group or a control group, with 173 patients in each group. The experimental group received minimally invasive endoscopic lithotomy combined with tauroursodeoxycholic acid capsules, while the control group received minimally invasive endoscopic lithotomy combined with routine anti-inflammatory treatment. All patients were followed postoperatively (average, 2 years) to record patients' symptom relief, gallbladder function and gallbladder stone recurrence for the two groups.
RESULTS: The rates of improvement of biliary colic (89.83% vs 74.24%), right lower quadrant abdominal discomfort (85.99% vs 71.22%) and bloating (90.28% vs 74.03%) were significantly higher in the experimental group than in the control group (P < 0.05). Combination with tauroursodeoxycholic acid capsules could effectively improve the gallbladder emptying index (53.95 ± 10.61 vs 43.81 ± 12.39, P < 0.05), and reduce the recurrence rates at 1 and 2 years (1.16% vs 6.36%, 4.62% vs 16.18%, P < 0.05) compared with the control group.
CONCLUSION: Cholecystolithotomy combined with tauroursodeoxycholic acid can effectively eliminate gallbladder stone recurrence, relieve symptoms, and restore the gallbladder contraction function in patients with cholecystolithiasis.
- Citation: Li CL, Duan ZY, Wu ZY, Wang L. Curative effect of cholecystolithotomy combined with tauroursodeoxycholic acid in treatment of patients with cholecystolithiasis. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2014; 22(30): 4642-4646
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v22/i30/4642.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i30.4642
胆囊结石是普通外科常见多发疾病之一, 其主要见于成人, 女性多于男性, 是世界范围内的常见病、多发病, 在正常人群中约占10%左右, 目前其治疗方法以胆囊切除为主[1,2]. 患有此病的患者, 大多数无症状, 仅在体检、手术、尸解时发现, 少数患者的典型症状为胆绞痛, 上腹隐痛、胆囊积液等. 结石多为胆固醇结石, 同时还包括以胆固醇为主的混合结石以及黑色胆色素结石, 同时胆囊结石的生成与多种因素有关, 任何影响胆固醇与胆汁浓度比例改变和造成胆汁淤制的因素都能导致结石的形成[3,4]. 临床中对胆囊结石的首选治疗方法为腹腔镜胆囊切除手术, 此方法比经典的开腹胆囊切除损伤小, 疗效确切. 但随着对胆囊生理功能以及胆囊切除术后各种不良反应认识的不断深入, "胆囊结石是否必须行胆囊切除术"这一问题受到越来越多外科医师的反思. 近年来, "内镜微创保胆取石术"这一概念被提出并受到越来越多普外科医师的关注和研究, 临床研究结果疗效显著[5]. 鉴于此, 贵阳市第一人民医院通过对346例胆囊结石患者患者分组实施不同的治疗方案, 旨在探索纤维胆道镜微创保胆取石联合术后口服牛磺熊去氧胆酸胶囊治疗胆囊结石的临床效果, 现将分析方法和结果报告如下.
选取2008-06/2010-06收治的346例患者作为研究对象, 随机分为实验组和对照组, 每组173例. 所有患者均符合"胆囊结石"诊断[6]: (1)患者年龄20-75岁, 知情并要求行保胆取石术者; (2)术前胆囊超声显示胆囊壁厚度≤4 mm, 术中胆囊无萎缩, 胆囊管无结石嵌顿或有结石嵌顿但能推挤至胆囊; (3)超声收缩功能试验显示收缩功能良好(脂肪餐后2 h胆囊收缩≥30%); (4)无合并严重心肺肝功能疾患, 无凝血机制障碍, 非结核病活动期; (5)无合并急性胆囊炎, 胰腺炎, 胆总管结石, 胆总管梗阻等情况, 无上腹部手术史; (6)非怀孕期及哺乳期妇女. 其中, 实验组男98例, 女75例, 体质量指数(body mass index, BMI)21.6 kg/m2±1.8 kg/m2, 年龄20-75岁(45.4岁±7.6岁), 病程0.6-20.0年, 平均7.6年±2.2年, 单发结石94例, 多发结石66例, 结石伴息肉13例, 结石平均直径1.72 cm±0.64 cm; 对照组男100例, 女73例, BMI为21.4 kg/m2±1.9 kg/m2, 年龄20-75岁(45.2岁±8.1岁), 右上腹疼痛病史0.7-11年, 平均5.2年±2.1年, 单发结石89例, 多发结石68例, 结石伴息肉16例, 结石数量最多1例为630枚, 结石平均直径1.71 cm±0.68 cm. 两组间年龄、性别、BMI、病程、病情等一般资料无显著差异(P>0.05), 具有可比性. 研究经过本院伦理委员会的审查批准, 由患者或家属代笔签署知情同意书. 牛磺熊去氧胆酸, 商品名: 滔罗特, 意大利贝迪大药厂生产, 生产批号: 20110319.
1.2.1 治疗: 实验组: 取右上腹肋缘下经腹直肌切口约3-4 cm, 常规进腹后探查胆囊情况, 提出胆囊底并于底部切开约1 cm切口, 插入Olympus纤维胆道镜探查胆囊, 直视下使用配套取石网套取胆囊内结石并刷洗清除胆囊黏膜附着的胆固醇结晶, 仔细检查胆囊内无残留结石, 观察胆囊管通畅可见胆汁涌入, 4-0可吸收线缝合胆囊底部切口并包埋浆肌层, 还纳胆囊, 逐层关腹. 患者术后第2天开始口服牛磺熊去氧胆酸. 使用方法为: 10 mg/(kg·d)(2-3粒 250 mg胶囊), 可分2-3次于饭后服用. 疗程为6 mo. 对照组: 手术操作同对照组, 术后不口服牛磺熊去氧胆酸, 但给予常规抗炎支持治疗.
1.2.2 观察指标: 术后采用电话及电子邮件的方法对患者进行随访2年, 随访内容包括: (1)临床治疗效果[7]. 通过电话及电子邮件的方式对患者胆绞痛、右下腹不适和腹胀改善情况进行统计. 包括有效: 症状消失或明显减轻; 无效: 临床症状无变化或减轻不明显; (2)胆囊收缩功能测定[8]. 选取在贵阳市第一人民医院行保胆取石术术后满2年复诊的患者50例, 其中实验组和对照组各25例, 以及贵阳市第一人民医院未经手术的胆囊结石患者38例和无胆囊疾病的志愿者37例, 胆囊超声测定各组受试者空腹时胆囊的最大长径, 横径和前后径, 计算出餐前胆囊容积, 然后对各组受试者进食贵阳市第一人民医院营养科统一配制的脂肪餐, 40 min后再次对各组受试者行胆囊超声测定进食脂餐后胆囊的最大长径, 横径和前后径并计算出餐后胆囊容积, 餐后胆囊排空指数 = (餐前容积-餐后容积)/餐前容积×100%. 此排空指数即可代表胆囊收缩功能; (3)结石复发率测定: 术后1年和2年的结石复发情况, 以贵阳市第一人民医院或者当地医院B超检查为准.
统计学处理 数据采用SPSS19.0统计学软件进行处理. 数据以mean±SD表示, 两组患者临床症状改善情况和结石复发率比较比较采用χ2检验, 胆囊收缩功能比较采用t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义.
两组患者症状改善情况比较如表1. 实验组患者胆绞痛改善率89.83%、右下腹不适改善率85.99%、腹胀改善率90.28%, 显著高于对照组胆绞痛改善率74.24%、右下腹不适改善率71.22%、腹胀改善率74.03%. 且3组数据比较均P<0.05, 差异具有统计学意义.
4组患者胆囊收缩功能比较如表2. 实验组排空指数(53.95±10.61)大于胆囊结石组排空指数(42.65±20.34)和对照组排空指数(43.81±12.39), 且差别具有统计学意义(P<0.05). 并且, 实验组排空指数(56.95±10.61)与正常组排空指数(56.96±14.07)接近, 差别不具有统计学意义(P>0.05).
胆石病是普外科的常见多发疾病, 在我国成年人中发生率接近10%, 其中胆囊结石占有一半以上的比例. 随着人民生活水平的提高, 胆囊炎、胆囊结石的发病率还有明显的上升趋势[8]. 根据德国名医Langenbuch的理论"胆囊切除不是因为胆囊内含有结石, 而是因为胆囊能生长结石", 100多年来胆囊切除术一直是临床治疗胆囊结石、胆囊炎最常用的方法, 随着科技的进步现时腹腔镜胆囊切除术被推崇为治疗胆囊结石的"金标准"[9]. 随着对胆囊生理功能认识的不断深入以及胆囊切除术后各种不良反应的大量临床报告的发表, 现代医学发现胆囊为一个重要的消化及免疫器官不可缺少部分, 且胆囊切除后可出现多种并发症, 如术后易出现消化不良、腹胀腹泻、返流性胃炎、肝胆肠脏器损伤、胆总管结石发生率升高、结肠癌发生率增加、胆囊切除术后综合征等[10,11]. 国内张宝善教授[12]最先提出了"内镜微创保胆取石"这一概念, 他认为对胆囊结石患者有选择的进行"保胆取石"手术治疗, 保留具有相对正常生理功能的胆囊, 有助于维持机体正常生理状况, 避免胆囊切除后的各种并发症和不良影响.
较早开展的保胆取石术存在较高的复发率, 文献报道术后5年及10年复发率接近40%[12]. 纤维胆道镜技术的应用使得术者可以直接看到胆囊腔内情况并在直视下取净结石, 明显降低了结石残留率, 刘京山等[13]采用内镜微创直视下取石术治疗胆囊结石, 报道1年复发率为6.60%, 5年复发率为10.11%. 康健等[14]研究表明胆囊功能、胆囊壁厚度是影响保胆取石术后结石复发的重要因素. 我们在临床治疗过程中严格掌握适应证, 于术前B超检查判定胆囊舒缩功能及胆囊壁厚度; 手术操作过程中使用纤维胆道镜全面探查胆囊腔内情况并取净结石, 使用可吸收缝线缝合胆囊等. 上述措施的采用, 大大降低了术中结石残留及术后结石复发的几率.
在我国约有70%-80%的胆囊结石为胆固醇性结石, 胆固醇结石的形成主要由胆汁胆固醇过饱和、胆汁中胆固醇成核异常和胆囊动力异常等3方面缺陷导致[15]. 既往临床应用的熊去氧胆酸能增加胆汁酸的分泌, 降低胆汁中胆固醇的浓度和饱和指数, 临床溶石疗效肯定, 但其使用疗程较长的缺点限制了他的临床应用. 滔罗特的有效成分为牛磺熊去氧胆酸, 是一种天然胆汁酸酰胺化物, 在体内由熊去氧胆酸与牛磺酸结合而成, 其较熊去氧胆酸多一个牛磺酸基团, 极性增加, 溶解胆固醇能力亦有所增强, 作为天然活性药物口服后无需机体进行生物转化而直接起效, 溶石速度大于熊去氧胆酸[16]. 胆汁中的胆固醇依赖胆汁中的胆汁酸盐和卵磷脂形成微胶粒或泡而溶解, 胆固醇结石形成的关键环节是胆汁中胆汁酸盐含量降低、胆固醇过饱和, 纠正胆汁成分的失衡是预防结石复发的关键措施. 本文研究结果显示, 实验组患者胆绞痛改善率、右下腹不适和腹胀改善率均显著高于对照组(P<0.05), 保胆取石术后服用牛磺熊去氧胆酸胶囊能有效将胆囊排空指数提高到正常水平左右(P<0.05), 且可以有效降低患者1年复发率及2年复发率(均P<0.05), 与张宏等[8]的研究结果一致, 表明保胆取石术联合牛磺熊去氧胆酸胶囊能够有效地彻底清除结石防治复发, 在恢复胆囊收缩功能方面具有巨大的促进作用.
总之, 牛磺熊去氧胆酸可预防胆囊结石的形成, 因此保胆取石术后联合口服牛磺熊去氧胆酸能明显降低胆囊结石的复发率, 改善患者的生活质量, 为胆囊结石患者的临床治疗提供了有效参考, 值得临床推广应用.
胆囊切除术是治疗胆囊炎, 胆囊结石的有效方法. 内镜微创保胆取石治疗胆囊结石, 保留了具有相对正常生理功能的胆囊, 有助于维持机体正常的生理状况. 但该方法也存在较高的结石复发率. 牛磺熊去氧胆酸能增加胆汁中的胆酸浓度, 从而促进胆固醇结石的溶解, 对有限降低保胆取石术后的复发率具有重要意义.
陈海龙, 教授, 大连医科大学附属第一医院院办
治疗胆囊结石的理想方法是只取石而不切除胆囊, 从而保留胆囊的正常功能. 随着内镜技术和微创手术的发展, 外科医师们可逐渐减轻手术过程中对机体组织造成的伤害, 从而加速患者的康复.
骆助林等报道采用微创保胆取石术后给予患者间歇口服牛磺熊去氧胆酸,可明显改善患者术后症状, 同时与对照组相比结石复发率明显降低(P<0.05).
内镜微创保胆取石术在国内三甲医院已普遍开展, 但少见其对患者术后联合服用牛磺熊去氧胆酸对胆囊收缩功能影响的报道, 本文可提供参考.
内镜微创保胆取石术后应反复确认无残石遗留, 并于术后第2天开始口服牛磺熊去氧胆酸10 mg/(kg·d), 疗程6 mo.
本文具有一定科学价值和临床指导意义.
编辑:郭鹏 电编:闫晋利
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