修回日期: 2014-06-23
接受日期: 2014-07-05
在线出版日期: 2014-09-08
目的: 研究胃神经内分泌癌(gastric-neuro-endocrine carcinoma, G-NEC)的临床病理、治疗方法及预后, 探讨其临床合理选择.
方法: 根据2010年世界卫生组织(World Health Organization, WHO)新分类, 回顾性总结44例经病理诊断为G-NEC的患者临床资料, 分析其组织病理学特点、临床治疗方式、预后因素等.
结果: 44例患者均获得随访, 中位生存时间为23.5 mo, 1、3、5年生存率分别为70.8%、25.3%、12.0%. 统计分析显示, 患者的性别、年龄和肿瘤的部位、大小与患者的预后无关, 肿瘤浸润深度、淋巴结转移、远处转移和手术方式与患者的预后相关.
结论: G-NEC恶性程度高, 预后受肿瘤浸润深度、转移情况、手术方式等多因素影响, 需加强多学科治疗.
核心提示: 本文通过回顾性分析44例胃神经内分泌癌(gastric-neuroendocrine carcinoma, G-NEC)患者临床诊治及预后随访资料, 得出G-NEC由于缺乏特异性临床症状, 并且恶性程度高, 极易发生脉管内癌栓、淋巴结转移、肝肺转移, 预后较差. 因此, 早期诊断、规范的根治手术和术后的个体化综合治疗, 仍需进一步加强.
引文著录: 杨洋, 李良庆, 郑建涛, 陈群, 王密. 胃神经内分泌癌的临床诊治及预后情况. 世界华人消化杂志 2014; 22(25): 3831-3834
Revised: June 23, 2014
Accepted: July 5, 2014
Published online: September 8, 2014
AIM: To evaluate the therapeutic effects, treatment strategies, clinicopathologic features, and prognosis of gastric-neuroendocrine carcinoma (G-NEC).
METHODS: According to the 2010 World Health Organization (WHO) classification of NEC, clinical data for 44 patients with G-NEC were analyzed retrospectively, including treatment methods, pathological features and prognosis.
RESULTS: All the 44 patients were followed. The median survival of these patients was 23.5 mo, and the overall 1-, 3- and 5-year survival rates were 70.8%, 25.3% and 12.0%, respectively. Univariate analysis showed that age, gender, tumor size, and tumor location were not correlated with prognosis, but surgical procedure, invasive depth, lymph node and distant metastases were significantly correlated with prognosis.
CONCLUSION: G-NEC has a high recurrence rate and poor prognosis. The prognosis depends on multiple factors such as carcinoma infiltration and metastasis and surgical treatment. Multidisciplinary treatment should be given in these cases.
- Citation: Yang Y, Li LQ, Zheng JT, Chen Q, Wang M. Diagnosis, treatment and prognosis of gastric neuroendocrine carcinoma. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2014; 22(25): 3831-3834
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v22/i25/3831.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i25.3831
神经内分泌癌(neuroendocrine carcinoma, NEC)是一种特殊类型的恶性肿瘤, 起源于类肠嗜银细胞, 间或含有分泌5-羟色胺、生长抑素、生长素等其他细胞, 在临床上极为少见, 发生率占胃肠道恶性肿瘤的0.4%-1.8%[1]. 随着内镜技术、放射影像的进步和病理诊断的规范, 其中胃神经内分泌癌(gastric-neuroendocrine carcinoma, G-NEC)的发病率逐年增加, 文献报道发病率从1/10万[2]增至5/10万[3]. 现回顾性分析福建医科大学附属第一医院2005-08/2012-06收治的44例G-NEC患者临床诊治及预后随访资料, 并结合相关文献探讨.
收集福建医科大学附属第一医院2005-08/2012-06诊治的G-NEC患者44例, 其中男性30例, 女性14例, 年龄40-78岁, 平均年龄63.6岁±6.6岁, ≤60岁16例, >60岁28例. 入组患者需要排除: (1)术前合并其他肿瘤或严重内科疾病; (2)术后出现严重并发症和围手术期死亡.
1.2.1 诊断标准: 按照2010年世界卫生组织(World Health Organization, WHO)神经内分泌肿瘤分类最新标准, 对入组患者的病理标本重新进行确诊、分级和分期. 通过镜下形态学观察以及神经内分泌肿瘤标志物, 包括嗜铬颗粒蛋白A(chromogranin A, CGA)、突触素(synaptophysin, SYN)、神经元特异性烯醇化酶(neuro specific enoclase, NSE)和CD56等免疫组织化学染色结果, 确诊为NEC.
1.2.2 临床治疗: 手术方式根据肿瘤部位、大小及侵犯范围、是否转移选择手术方式包括根治性切除(含联合脏器切除)、姑息性手术(含短路手术及单纯活检). 根治术后部分患者采用化疗(奥沙利铂或其他铂类+希罗达或氟尿嘧啶)以及应用生物治疗(长效或短效生长抑素类).
1.2.3 预后和随访: 生存指标包括1年、3年、5年生存率(%), 中位生存时间(median overall survival, mOS). 手术结束后通过住院化疗、门诊复查结合电话随访, 截止于2014-06或患者死亡.
统计学处理 应用SPSS17.0统计软件包. 应用Kaplan-Meier法描绘生存曲线和计算生存率, 并用Log-rank法对预后单因素分析, P<0.05为差异有统计学意义.
CGA阳性率90.9%, SYN阳性率86.4%, NSE阳性率79.5%, CD56阳性率81.8%.
肿瘤部位: 贲门胃底17例, 胃体15例, 胃窦幽门12例, 无2个部位及以上病例. 肿瘤最大直径: <2 cm有9例, 2-5 cm有20例, >5 cm有15例, 均为单发病灶. 原发肿瘤浸润深度: 黏膜层和肌层18例, 浆膜和浆膜外26例. 有淋巴结转移30例, 远处转移6例(包括肝、肺、卵巢、盆腔等).
根治性切除31例, 其中联合脏器切除3例、近端胃10例、远端胃8例、全胃10例; 姑息性手术13例, 其中姑息性切除8例, 短路手术及单纯活检5例. 根治术后采用化疗20例, 未化疗11例; 根治术后应用生物治疗8例, 未应用23例.
44例患者均获得随访(图1), 44例患者的mOS为23.5 mo, 1年、3年、5年生存率分别为70.8%、25.3%、12.0%. 患者的性别、年龄和肿瘤的部位、大小与患者的预后无关, 而肿瘤浸润深度、有无淋巴结转移、是否远处转移的患者之间预后比较, 差异有统计学意义(表1). 根治手术患者的mOS明显高于姑息手术, 但辅助化疗和生物治疗对患者预后无影响(表2).
| 临床病理 | n | mOS | P值 |
| 性别(男/女) | 30/14 | 22/26 | 0.334 |
| 年龄(岁) | 0.475 | ||
| ≤60 | 16 | 21 | |
| >60 | 28 | 24 | |
| 肿瘤大小(cm) | 0.102 | ||
| <2 | 9 | 29 | |
| 2-5 | 20 | 23 | |
| >5 | 15 | 20 | |
| 肿瘤部位 | 0.269 | ||
| 贲门胃底 | 17 | 22 | |
| 胃体 | 15 | 22 | |
| 胃窦幽门 | 12 | 27 | |
| 浸润深度 | 0.012 | ||
| 黏膜层和肌层 | 18 | 36 | |
| 浆膜和浆膜外 | 26 | 15 | |
| 淋巴结转移 | 0.019 | ||
| 有 | 30 | 17 | |
| 无 | 14 | 37 | |
| 远处转移 | 0.008 | ||
| 有 | 6 | 9 | |
| 无 | 38 | 26 |
| 治疗方法 | n | mOS | P值 |
| 手术方式 | 0.001 | ||
| 根治手术 | 31 | 30 | |
| 姑息手术 | 13 | 10 | |
| 根治术后 | |||
| 有辅助化疗 | 20 | 34 | 0.087 |
| 无辅助化疗 | 11 | 23 | |
| 有生物治疗 | 8 | 32 | 0.192 |
| 无生物治疗 | 23 | 29 |
神经内分泌细胞广泛分布于人体, 过去认为神经内分泌肿瘤罕见, 但随着对该类肿瘤认识水平的提高, 发现这类肿瘤并非少见, 以胃肠、胰腺发病相对较多[4]. 以往定义较为混乱, 最新WHO 2010的分级[5]根据Ki-67指数及核分裂象, 目前分为: (1)神经内分泌瘤(neuroendocrine tumor, NET), 一级G1、二级G2; (2)NEC, 包括小细胞癌、大细胞癌; (3)混合腺神经内分泌癌 (mixed adenoendocrine carcinoma, MANEC); (4)增生性和肿瘤前病变(hyperplastic and preneoplastic lesions). 其中G-NEC的患者, 临床表现主要以不典型的上消化道症状以及消瘦、贫血等全身症状为主, 部分可引起皮肤潮红瘙痒、心悸气促等类癌综合征. 男性发病率较高, 其肿瘤体积往往较大, 常贯穿至浆膜层, 容易侵犯周围脏器, 24%-55%的患者可发生远处转移, 5年生存率<50%, 是否存在转移为其独立的预后因素, 局部转移者的5年生存率为29.9%, 远处转移者仅为10.0%[6]. 本研究的病例, 其mOS为23.5 mo, 1年、3年、5年生存率分别为70.8%、25.3%、12.0%, 与之较为接近. G-NEC在内镜、计算机断层扫描(computed tomography, CT)等表现上与一般胃肿瘤相似, 确诊主要靠病理及免疫组织化学. 内镜检查是必不可少的, 但本资料显示内镜术前误诊率(23/44)约52.3%, 因此对可疑病变应多处活检, 并加以嗜银染色和免疫组织化学染色(包括CGA、SYN等), 是鉴别NEC的重要手段. 而超声内镜、增强CT对肿瘤浸润深度、淋巴结转移的术前评估是十分重要的.
本研究提示患者的性别、年龄和肿瘤的部位、大小不影响患者的预后, 但既往有研究结果显示[7]性别是影响该类患者预后的重要因素, 女性患者的存活率高于男性, 这可能与性激素对免疫细胞的作用及炎性因子的释放有关. 也有研究认为[8]肿瘤大小与预后密切相关, 肿瘤直径>2 cm的病例发生淋巴结及远处转移的概率显著高于<2 cm的肿瘤. 这可能是因为肿瘤进展体积更大, 更容易突破浆膜层侵犯胃周组织, 从而更容易发生淋巴结转移、血行转移. 因此患者性别、肿瘤大小对G-NEC预后的预测有待于进一步的大样本研究. 本结果显示肿瘤浸润深度、有无淋巴结转移、是否远处转移都明显影响患者的生存预后, 多数研究[7-10]同样证明, 肿瘤分期是影响G-NEC预后的重要因素. 按照Rindi等[2]推荐的前肠神经内分泌肿瘤的最新TNM标准, 肿瘤浸润深度、有无淋巴结转移、是否远处转移均是其中的重要分期参考指标.
本研究提示患者生存期与肿瘤根治情况密切有关, 根治手术和姑息手术患者的mOS分别为30、10 mo. 董锐增等[11]、冯强等[12]等研究单因素及多因素分析均表明根治手术组患者的生存率明显优于姑息手术组. 手术是G-NEC的主要治疗手段, 手术原则应根据原发肿瘤的大小、部位、浸润程度、淋巴结受累及有无肝脏等远处转移来决定术式, 由于NEC恶性程度高, 淋巴结转移多, 本研究转移率达到68.2%(30/44), 故一般同胃腺癌行胃周淋巴结清扫术. 而本结果显示术后辅助化疗效果不理想, 这可能与化疗方案选择的具体药物有关. 由于既往对G-NEC病理特点认识不足, 本研究患者均采用经典的腺癌敏感化疗方案. 而Moertel等[13]分析了顺铂联合依托泊苷治疗转移性神经内分泌肿瘤的疗效, 发现对患者的有效率达67%, 中位无进展生存时间为8 mo. 而生物治疗是否影响G-NEC预后尚无定论, 对常规化疗效果差且生长抑素受体阳性的患者, 可考虑采用生长抑素治疗, 具体剂量和疗程各方报道不一. 来自德国的PROMID研究[14], 证实了长效奥曲肽能抑制高分化的转移性神经内分泌肿瘤的增长. 同样由于总样本量偏小的不足, 本研究未能证实生长抑素治疗与预后的相关性.
G-NEC由于缺乏特异性临床症状, 容易误诊, 并且恶性程度高, 极易发生脉管内癌栓、淋巴结转移、肝肺转移, 预后较差[15]. 因此早期诊断、规范的根治手术、术后的多学科综合治疗仍需进一步加强.
神经内分泌肿瘤是一种特殊类型的恶性肿瘤, 在临床上极为少见. 其中胃神经内分泌癌(gastric-neuroendocrine carcinoma, G-NEC)的发病率逐年增加. 有关该病的手术方式、化疗以及生物治疗各方报道不多, 尤其对预后随访的研究较少, 且存在一定的争议.
姜春萌, 教授, 主任, 大连医科大学附属第二医院消化科
国内董锐增、冯强发表了相关文章侧重手术方面, Moertel等研究了该病的化疗影响, PROMID研究是关于生长抑素类似物治疗, 本文则根据最新WHO 2010诊断标准, 总结以上多学科综合治疗对G-NEC预后的影响.
本文研究了G-NEC的预后相关因素包括肿瘤部位、大小、浸润深度、转移情况、手术方式和内科治疗等, 拟探讨其临床治疗的合理选择, 由于病例数有限, 部分结果仍需要大样本证实.
本文回顾性分析了G-NEC的临床资料, 对临床医生认识并重视该疾病的早期发现和治疗有实际意义.
编辑:郭鹏 电编:都珍珍
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