肝血管平滑肌脂肪瘤的诊断和治疗

摘要

目的: 探讨肝血管平滑肌脂肪瘤(hepatic angiomyolipoma, HAML)的临床及影像学表现、病理特点、鉴别诊断、治疗及预后.

方法: 报道HAML临床病例1例, 检索1987-2014年国内文献, 取其中资料相对完整的540例, 对541例HAML临床表现、实验室检查、影像学检查、手术方式、病理学检查和随访资料进行临床分析.

结果: 541例HAML患者以女性多见, 无明显症状361例(66.7%), 实验室检查多无异常, 影像学诊断阳性率: B超1.4%(4/283)、CT 37.4%(131/350)、MRI 16.17%(38/235), 且CT诊断价值较高(CT vs MRI: χ² = 11.321, P = 0.001; CT vs B超: χ² = 42.105, P = 0.000), 病理诊断免疫组织化学指标肿瘤细胞表达黑色素瘤抗体-45(human melanoma black-45, HMB-45)表达阳性率97.8%(357/365)、平滑肌激动蛋白(smooth muscle actin, SMA)阳性率93.7%(207/221)、Vimentin阳性率62.5%(30/48)、CD-34阳性率40.5%(51/126)、CD-117阳性率39.0%(48/123), 外科手术治疗521例(96.3%), 术后良性预后98.7%(231/234).

结论: HAML缺乏特征性临床表现, 影像学表现多样, 术前诊断正确率低、误诊率高, 有待病理及免疫组织化学确诊, 首选手术治疗, 预后良好.

关键词: 肝血管平滑肌脂肪瘤; 影像学检查; 免疫组织化学

核心提示: 肝血管平滑肌脂肪瘤(hepatic angiomyolipoma)影像学表现多样, 我们统计分析发现术前CT诊断准确率较其他B超和MRI高; 免疫组织化学中肿瘤细胞表达黑色素瘤抗体-45(human melanoma black-45 antigen)阳性表达率最高, 其次为平滑肌激动蛋白(smooth muscle actin); 首选手术治疗, 可获得较好的预后.

Diagnosis and treatment of hepatic angioleiomyolipoma: A case report and literature review

Yong-Jie Li, Wen-Yi Liu, Li Liu, Geng Zhou, Meng-Yuan Fang

Yong-Jie Li, Wen-Yi Liu, Li Liu, Geng Zhou, Meng-Yuan Fang, Department of Hepatobiliary Surgery, Affiliated Hospital of Zunyi Medical College, Zunyi 563000, Guizhou Province, China

Correspondence to: Li Liu, Chief Physician, Department of Hepatobiliary Surgery, Affiliated Hospital of Zunyi Medical College, 201 Dalian Road, Huichuan Distract, Zunyi 563000, Guizhou Province, China. li88li@yeah.net

Received: April 28, 2014
Revised: May 13, 2014
Accepted: May 21, 2014
Published online: July 18, 2014

Abstract

AIM: To investigate the clinical features, imaging manifestations, pathological characteristics, differential diagnosis, treatment and prognosis of hepatic angiomyolipoma (HAML).

METHODS: A case of HAML diagnosed at our hospital is reported. A review of the literature was performed to retrospectively analyze 540 cases reported in China between 1987 and 2014.

RESULTS: HAML was more frequently found in females (2.7:1). Most of the patients (66.7%) presented no significant symptoms, and tumor marks were negative in all the patients. CT performed better for preoperative diagnosis than MRI (CT vs MRI: χ² = 11.321, P = 0.001) and ultrasound. Immunohistochemical analyses revealed that the positive expression rates of human melanoma black-45 antigen (HMB-45), smooth muscle actin (SMA), Vimentin, CD34 and CD117 in HAML were 97.8% (357/365), 93.7% (207/221), 62.5% (30/48), 40.5% (51/126) and 39.0% (48/123), respectively. The expression of HMB-45 was considered to have great significance in confirming the diagnosis. Of all the patients, 521 (96.3%) underwent surgical intervention, and recurrence or metastasis was found in only 3 patients during follow-up.

CONCLUSION: HAML lacks specific symptoms or signs, has diverse imaging manifestations, and can be easily misdiagnosed. Pathological and immunohistochemical analyses are essential for diagnosis, and surgical treatment has a good prognosis.

Key Words: Hepatic angiomyolipoma; Imaging manifestations; Immunohistochemistry

0 引言

肝血管平滑肌脂肪瘤(hepatic angiomyolipoma, HAML)是一种来源于间叶组织的极罕见的肝脏良性肿瘤, 主要由血管、平滑肌、脂肪以不同的比例构成[1]. 由于该肿瘤组织成分变异大, 且临床少见, 极容易造成误诊, 本文通过回顾分析我国1987-2014年经报道的540例HAML病例, 结合我院确诊的1例病例资料, 对其诊断及治疗进一步综合探讨.

1 材料和方法

1.1 材料

患者, 女性, 32岁, 因"体检发现肝脏占位病变3 mo"于2009-01-05入院. 既往史: 30年前患有肝炎. 肝功能检查无异常, 乙型肝炎五项均为阴性, 肿瘤标志物均正常. B超提示: 血管瘤可能; CT诊断: 肝右叶脂肪瘤或错构瘤; 肝右叶前下段稍低密度影(图1), 疑血管瘤, 不除外转移瘤等. 术中所见肝脏包块位于右肝Ⅶ、Ⅷ段. 行右肝Ⅶ、Ⅷ段切除术. 术后恢复顺利. 术后病理见病灶内见脂肪组织、薄壁血管和平滑肌, 肝脏良性病变, 倾向于血管平滑肌脂肪瘤. 免疫组织化学结果: 肿瘤细胞表达黑色素瘤抗体-45(human melanoma black-45 antigen, HMB-45)(++)(图2)、波形蛋白(Vimentin)(+/-)、CD34(+). 术后随访5年, 未见肿瘤复发或转移. 使用维普网、中国知网、中国生物医学文献服务系统等多家中文数据库检索文献, 获取与本文相关的文献全文.

图1 CT增强, 动脉期见病灶内不均匀强化, 且见更低密度影(箭头所示).

图2 切除标本免疫组织化学染色HMB-45阳性(×200).

1.2 方法

以HAML为关键词、时间在1987-2014年进行检索, 按如下标准进行筛选: 排除标准: 剔除重复及资料不全文献; 去除综述类文献. 纳入标准: 内容是HAML病例报道; 主题是其诊断和治疗; 资料信息完整. 检索出82篇文献、540例HAML病例, 加上本例共计541例. 应用回顾性分析方法对HAML的性别、年龄、既往史、临床表现、实验室检查、影像学检查、生长部位、治疗方式、病理诊断和随访进行描述分析.

统计学处理 所研究资料系多样本构成比的比较, 采用SPSS19.0统计软件进行处理. 阳性率的比较采用χ²检验, 检验水准α = 0.05, P<0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 发病年龄、既往史及临床表现

541例患者中, 男146 例, 女395例, 男女比例1:2.7; 发病年龄14-80岁, 平均年龄45.2岁. 既往史: 患有乙肝病史5例(0.9%), 查出乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen, HBsAg)阳性24(4.4%), 丙型肝炎抗体((anti hepatitis C virus, anti-HCV)阳性1例(0.1%), 合并肾血管平滑肌脂肪瘤(renal angiomyolipoma, RAML)13例(2.4%). 临床表现: 无明显症状361例(66.7%), 有右上腹疼痛不适147例(27.2%), 其他症状(发热、腰痛、呕血、黑便、乏力等)有23例(0.1%)(表1, 表2).

表1 541例肝血管平滑肌脂肪瘤患者既往肝炎病史 n(%).

既往史	发生率
乙型肝炎	5(0.9)
乙型肝炎表面抗原(HBsAg)(+)	24(4.4)
丙型肝炎抗体(anti-HCV)(+)	1(0.1)

表2 541例肝血管平滑肌脂肪瘤患者临床表现 n(%).

既往史及症状	发生率
无明显症状	361(66.7)
右上腹疼痛不适	147(27.2)
其他	23(0.1)
合并肾血管平滑肌脂肪瘤(RAML)	13(2.4)

2.2 实验室检查

29例患者HBsAg阳性, 1例anti-HCV阳性, 进行肝功能检查有异常者15例, 肿瘤标志物检查如甲胎蛋白(alpha fetoprotein, AFP)等均无明显异常(表3).

表3 541例肝血管平滑肌脂肪瘤患者实验室检查 n(%).

实验室检查	发生率
乙型肝炎表面抗原(HBsAg)(+)	29(5.4)
丙型肝炎抗体(anti-HCV)(+)	1(0.1)
肝功能异常	15(2.8)
肿瘤相关抗原异常	0(0)

2.3 影像学检查

行B超检查283例, 4例发现病变并定位, 279例误诊为其他病变: 肝癌21例、肝血管瘤23例、其他占位性病变(肝腺瘤、脂肪肉瘤、错构瘤、局灶性增生等)235例; 行CT检查350例, 131例影像诊断HAML, 219例诊断为其他病变: 肝癌123例、肝血管瘤21例、占位性病变75例; 行MRI检查235例: HAML38例、肝癌6例、肝血管瘤19例、占位性病变172例.各检查方法诊断HAML阳性率的比较: CT高于B超和MRI(7.4% vs 1.4%, P<0.05; 37.4% vs 16.17%, P<0.05); MRI高于B超(16.17% vs 1.4%, P<0.05)(表4).

表4 541例肝血管平滑肌脂肪瘤患者影像学检查阳性发现.

检查方法	完成(n)	阳性(n)	阴性(n)			阳性百分比(%)
			肝癌	肝血管瘤	其他占位性病变
B超	283	4	21	23	235	1.4
CT	350	131	123	21	75	37.4
MRI	235	38	6	19	172	16.2

B超、CT和MRI: χ² = 44.309, P = 0.000; B超 vs CT: χ² = 42.105, P = 0.000; B超 vs MRI: χ² = 14.465, P = 0.000; CT vs MRI: χ² = 11.321, P = 0.001.

2.4 肿瘤生长部位、治疗方式

经术前及术中发现肿瘤位于肝左叶者97(17.9%)、肝右叶193例(35.7%)、肝尾状叶7例(1.3%), 两个部位以上10例(1.8%). 18例随访观察; 2例行非手术治疗, 射频消融和介入治疗各1例; 521例行手术治疗, 其中局部切除(瘤体切除)162例(29.9%), 肝左外叶切除术30例(5.5%), 左半肝切除术11例(2.0%), 右半肝切除术5例(0.9%)肝尾状叶切除术2例(0.4%), 其余则未见报道具体术式(表5, 表6).

表5 541例肝血管平滑肌脂肪瘤患者肿瘤生长部位 n(%).

肿瘤位置	发生率
肝左叶	97(17.9)
肝右叶	193(35.7)
肝尾状叶	7(1.3)
两个部位以上	10(1.8)

表6 541例肝血管平滑肌脂肪瘤患者治疗方式 n(%).

治疗方式	治疗病例
非手术治疗	2(0.4)
射频消融	1(0.2)
介入治疗	1(0.2)
手术治疗	521(96.3)
局部切除	162(29.9)
肝左外叶切除术	30(5.5)
左半肝切除术	11(2.0)
右半肝切除术	5(0.9)
肝尾状叶切除术	2(0.4)
其余	311(57.5)

2.5 病理诊断

541例HAML均经免疫组织化学染色确诊. 其中365例行HMB-45检查, 357例表达阳性(357/365, 97.8%); 221例行平滑肌激动蛋白(smooth muscle actin, SMA)检查, 207例阳性(207/221, 93.7%); 48例行Vimentin检查, 30例阳性(30/48, 62.5%); 126例行CD34检查, 51例阳性(51/126, 40.5%); 123例行CD117检查, 48例阳性(48/123, 39.0%)(表7), 其中HMB-45诊断价值最高(χ² = 361.755, P<0.05).

表7 541例肝血管平滑肌脂肪瘤患者免疫组织化学结果.

免疫组织化学	完成(n)	阳性(n)	阴性(n)	阳性百分比(%)
HMB-45	365	357	1	97.8
SMA	221	207	14	93.7
Vimentin	48	30	18	62.5
CD-34	126	51	75	40.5
CD-117	123	48	75	39.0

χ² = 361.755, P = 0.000. HMB-45: 抗黑色素瘤抗原; SMA: 平滑肌激动蛋白; Vimentin: 波形蛋白.

2.6 随访

541例中有234例获得随访, 且经术后随访1-5年, 其中复发转移病例仅3例, 无复发231例.

3 讨论

Ishak[2]于1976年首先报道HAML, 临床上较为少见, 随着医学技术的发展进步, 越来越多的HAML病例被发现报道, 女性多见, 男女比例1:2.6-3.1, 平均发病年龄42.0-43.5岁[3], 多数患者无肝恶性肿瘤家族病史[4], 仅有5%-10%合并有RAML[5].

3.1 临床表现

HAML好发于肾脏, 其次为肝脏, 极为罕见的部位是肺、脾、子宫、腹膜后[6]. 临床表现缺乏特异性, 多数患者无明显症状, 因体检发现就诊. 如出现腹痛、发热不适等症状, 或与肿瘤大小有关; 若直径5-10 cm的情况下, 50%以上的患者出现相应症状; 对于>10 cm的病变, 则有80%以上有临床表现[7]. 肿瘤标志物(AFP、CEA、CA19-9等)水平均无明显异常[8,9]. 故增加了临床鉴别该肿瘤的困难.

3.2 影像学表现

由于HAML是由平滑肌、血管及脂肪组织以不同比例构成, 导致其影像学表现呈现多样性, 因此术前影像学检查亦易误诊. 如本组各影像学检查诊断正确率: B超1.4%(4/283)、CT 37.4%(131/350)、MRI 16.2%(38/235), 平均诊断率18.3%, 与其以往报道12%-21%[10]相符. Ding等[7]报道联合B超、CT和MRI检查, 其术前诊断率可达到52%. B超可见强回声为主团块, 规则或不规则, 边界清楚, 内部回声不均, 脂肪、平滑肌呈高回声, 血管组织呈低回声[11]. CT检查[12]对于以平滑肌为主的HAML动脉期呈不均匀强化, 静脉期及平衡期密度减低, 这与肝癌"快进快出"的增强方式相同, 因此术前易误诊为肝细胞癌, 本组病例CT对肝细胞癌的误诊率达到35.1%(123/350); 对于以脂肪组织为主的HAML检出瘤内脂肪(Ct值<-20 HU)是诊断HAML的特征性征象, 但也有误诊为脂肪瘤或脂肪肉瘤可能; 对于以血管为主的HAML增强早期边缘强化, 逐渐向病灶中央扩展, 有时可见瘤内粗大血管, 应警惕误诊为血管瘤, 本组病例误诊率6.0%(21/350). MRI检查被认为是HAML最佳影像学检查方法, 其脂肪抑制技术和化学位移成像对脂肪成分的检出率较CT高[13,14], 但本组病例MRI诊断率16.2%(38/235)却低于CT 37.4%(131/350), 与报道相悖, 其原因可能与MRI技术应用的差异性相关, 包括该项影像检查设备水平、普及程度以及技术人员的水平等.

3.3 病理学表现

组织来源上, HAML克隆性增生, 表明其为真性肿瘤而非以前认为的错构瘤[6], 有学者认为[15]其本质是一种起源于血管周围上皮细胞的肿瘤(PEComa), 可向血管平滑肌细胞及上皮细胞分化. 组织形态学上, 根据脂肪、血管和平滑肌组织比例和分布不同, Tsui等[16]把HAML分为4型: 混合型、脂肪瘤样型、肌瘤样型和血管瘤样型, 以混合型最为常见. 免疫组织化学上, 2002年WHO软组织肿瘤分类中将HAML、RAML(肾血管平滑肌脂肪瘤)归于与血管周上皮样细胞相关的病变[17], HMB-45表达阳性为其诊断标准之一[4], 本组病例HMB45阳性率为97.6%(41/42), 与报道一致. 此外, 梭型平滑肌细胞表达的SMA、血管内皮细胞表达的CD34、CD117等标志物亦可阳性, 在本组其各自阳性表达率分别为93.7%(207/221)、40.5%(51/126)、39.0%(48/123), 基本与报道一致.

3.4 鉴别诊断

对本组患者资料分析可以看出, 该病误诊率高, 临床需与以下肝脏疾病相鉴别: (1)肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC): HCC患者多伴有肝炎、肝硬化病史, 而HAML则较少有肝炎病史, 本组资料中有肝炎病史5.5%(30/541); HAML特征性表达HMB-45, 而肝癌HMB-45阴性, AFP多为阳性[18,19]; (2)肝血管瘤: MRI上呈高亮信号的"灯泡征", 动脉期可见肿瘤周边结节状或环形强化, 门脉期造影剂由周围向中央充填, 呈"早出晚归"的强化特征; (3)肝脂肪瘤(肉瘤): CT平扫完全为脂肪密度, 增强扫描见不到血管影; 而HAML仅有一小部分脂肪组织, 增强扫描可见到畸形血管; (4)肝错构瘤: 与19号染色体异常转位并与肝未分化胚胎肉瘤关系密切, 主要发生于小儿, 成人罕见, 应具有胆管上皮成分或排列紊乱的肝细胞团, 而HAML则不含胆管上皮; (5)肝腺瘤: 年轻女性多见, 可有口服避孕药及类固醇药物史, 常有完整包膜, 动脉期增强常表现为全瘤明显均匀强化, 肝腺瘤易出血、坏死, 而HAML则少见.

3.5 治疗及预后

针对HAML目前首先手术切除[7], 根据肿瘤部位、大小可选用不同的术式, 对直径<5 cm, 远离胃、大血管和胆管的HAML可行射频消融术[11]. 基于该病手术预后尚好, 复发率很低(本组234例患者经术后随访1-5年, 其中复发转移仅3例, 无复发达231例), 但自从Dalle等[20]发现第1例具有血管浸润的HAML以来, 越来越多的复发转移病例被报道[21], 所以当发现疑似HAML时, 应尽早择期手术治疗, 防止瘤体进一步增大、恶变等, 术后密切随访.

评论

背景资料

肝血管平滑肌脂肪瘤(hepatic angiomyolipoma, HAML)是一种罕见间叶性肿瘤, 近年本病报道呈上升趋势, 但术前误诊率较高, 因此HAML的准确诊断对于提高该类肿瘤的认识显得尤为重要.

同行评议者

傅晓辉, 副教授, 副主任医师, 东方肝胆外科医院

研发前沿

当前国内外对HAML的研究热点和重点是如何提高术前诊断率, 尤其是影像学检查方法的运用; 亟待降低该病的误诊率.

相关报道

Ding等对HAML肿瘤的大小与临床表现进行比较分析, 有助于指导对该肿瘤的治疗方法.

创新盘点

本文就对我院确诊的1例罕见HAML的临床病例资料进行报道, 同时回顾分析并总结国内近27年来的相关病例, 可提高临床医师对该病的认识.

应用要点

与一般的肝脏肿瘤相比, HAML的形态学特征有一定差异, 术前常规行CT或MRI检查, 当不易与其他肿瘤鉴别时, 可应用免疫组织化学进行确诊.

名词解释

"快进快出": 动脉期成结节状强化, 门静脉及平衡期成低密度/信号, 见于肝癌; "早出晚归": 动脉期从周边开始强化, 不断向中央充填, 平衡期等密度/信号, 见于肝血管瘤.

同行评价

本文通过对于1例手术确诊的肝血管平滑肌脂肪瘤病例资料的回顾, 结合国内文献进行了综述, 研究方法是科学的; 选题新颖, 研究方法科学严谨, 对于肝血管平滑肌脂肪瘤的诊治做了系统的回顾分析, 有临床指导意义.

备注

编辑 郭鹏 电编 鲁亚静

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