修回日期: 2013-12-12
接受日期: 2013-12-19
在线出版日期: 2014-01-18
目的: 评价针灸治疗慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis, CAG)的临床疗效.
方法: 计算机检索PubMed、万方数据库、维普网、中国期刊全文数据库中发表的针灸治疗慢性萎缩性胃炎的临床随机对照试验, 按照Cochrane Handbook5.0.2版推荐使用的偏倚风险评估工具结合《循证针灸临床实践指南》中描述的RCT质量评价说明对纳入文献进行质量评价, 使用Revman5.0统计软件进行Meta分析统计学处理, 评价针灸治疗慢性萎缩性胃炎的临床疗效和安全性.
结果: 共纳入11个研究, 包括772例患者. Meta分析结果显示: 针灸与药物比较在临床总有效率、胃镜检查改善情况、降低胃黏膜组织病理评分、症状改善情况、改善血清胃泌素含量方面有优势.
结论: 研究表明, 针灸治疗慢性萎缩性胃炎与药物比较有一定优势, 但还需高质量的随机对照试验进一步验证支持.
核心提示: Meta分析作为循证医学的科研工具发展至今已经较为成熟, 通过对大量文献的筛选、整合及分析能够得出较单个小样本临床试验更为可靠的临床依据. 本文正是通过这一科学手段, 严格遵守规范的报告标准对针灸治疗慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis)的疗效进行评估, 为临床有效合理治疗本病提供循证学证据.
引文著录: 廖纬琳, 陈国忠, 胡辉, 夏李明. 针灸治疗慢性萎缩性胃炎的Meta分析. 世界华人消化杂志 2014; 22(2): 233-238
Revised: December 12, 2013
Accepted: December 19, 2013
Published online: January 18, 2014
AIM: To evaluate the efficacy of acupuncture and moxibustion in the treatment of chronic atrophic gastritis (CAG).
METHODS: Electronic searches of relevant randomized controlled trials (RCTs) on acupuncture and moxibustion for chronic atrophic gastritis in PubMed, WanFang Data, WeiPu Data and CNKI were performed. Studies were selected based on strict inclusive and exclusive criteria. All reviewed articels were assessed using Cochrane quality scale. Statistical analyses were performed with RevMan5.0 software.
RESULTS: A total of 11 trials involving 772 patients were included. Meta-analysis showed that compared with the medicine group, the acupuncture and moxibustion group had superiority in many aspects such as the total effective rate as well as improvements in gastroscopic findings, pathological changes, symptoms, hemoglobin and serum gastrin.
CONCLUSION: Acupuncture and moxibustion have advantages over conventional drug treatment in the management of CAG. More high-quality studies are needed to prove our finding.
- Citation: Liao WL, Chen GZ, Hu H, Xia LM. Acupuncture and moxibustion for treatment of chronic atrophic gastritis: A Meta-analysis. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2014; 22(2): 233-238
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v22/i2/233.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i2.233
慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis, CAG)是慢性胃炎的一种类型, 其发病率高, 病程长, 且易癌变, 现代医学目前尚无理想的治疗方法. 很多临床研究报道针灸治疗CAG的疗效显著、安全系数高. 但尚没有出现针灸治疗CAG的系统评价或Meta分析, 从而给临床治疗的循证决策带来一定的困难. 因此, 有必要对针灸治疗CAG的临床研究作一个系统评价. 本文拟利用Meta分析对于国内外现有的随机对照试验证据进行检索、筛选、结果合并, 通过循证医学的科学研究方法总结分析得出比单独的研究结果更有说服力的综合性证据[1-3], 旨在为临床有效合理治疗本病提供循证学证据.
以国内外医学期刊发表的有关针灸治疗CAG的临床研究文献为研究对象. 以胃炎, 慢性胃炎、慢性萎缩性胃炎、针灸、针刺、电针、灸法、穴位为关键词和主题词, 检索清华同方中国期刊全文数据库(1985-2013年)、万方数据库(1985-2013年)、重庆维普中文科技期刊全文数据库(1989-2013年). 以gastritis、chronic gastritis、chronic atrophic gastritis、Acupuncture and Moxibustion、needling、acupoint作为关键词和主题词, 检索PubMed(1985-2013年).
1.2.1 纳入标准: (1)文献类型: 主要干预措施为针灸治疗, 采用随机、半随机或仅提随机字样的临床对照试验, 包括采用盲法和非盲法; (2)研究对象: CAG患者年龄、性别、病例来源不限, 第一诊断为CAG, 有明确诊断标准; (3)研究类型: 目的为比较针灸治疗和中药、西药、安慰剂或空白对照治疗CAG的临床研究; (4)报告两组总例数, 并采用痊愈、显效、有效、无效等疗效指标.
1.2.2 排除标准: (1)虽然使用针灸治疗进行临床研究, 但同时合并使用其他西药或中药而影响治疗效果判断的; (2)虽为随机对照试验但采用自身对照; (3)单纯描述性研究, 无对照组; (4)综述、动物实验等非临床研究文献; (5)穴位注射与药物治疗对照研究的比较.
1.2.3 文献提取及质量的评估: (1)由3名研究员共同对查阅所得的文献的质量进行评估, 包括科研设计方法、盲法的采用及质量、是否随机及随机质量等; (2)质量评价: 按照CochraneH andbook5.0.2版推荐使用的偏倚风险评估工具结合《循证针灸临床实践指南》中描述的RCT质量评价说明进行评价: 不恰当实施及描述随机方法或双盲法计0分; 描述了应用随机方法或双盲法计1分; 正确实施及恰当描述了应用的随机方法或双盲法计2分; 描述了撤除或中止的受试人群的数目和理由计1分, 未描述计0分; 结合针灸疗法的特殊性, 对正确实施单盲法(数据统计者及疗效评价者盲)的临床研究文献在盲法项目中计2分. 总分为5分. A级, 评分≥3分; B级, 评分 = 2分; C级, 评分≤1分.
统计学处理 采用Review Manager5.0软件进行Meta分析. 各研究间进行异质性检验, 以P<0.1为检验水准, 当P>0.1, 表明各研究间无异质性, 选择固定效应模型分析, 反之则用随机效应模型进行合并分析. 计量资料采用权重均数差(weight mean difference, WMD)和标准化均数差(standardized mean difference, SMD)表示, 计数资料采用比值比(odds ratio, OR), 95%CI(confidence interval, CI)表示其可信区间. 检验结果在森林图中列出. 潜在的发表偏倚采用倒漏斗图分析, 以Meta分析结果中的试验组与对照组疗效的OR为横坐标, 以logOR为纵坐标绘出漏斗图, 分析所收集的临床研究资料的分布形态, 判断是否存在发表性偏倚.
初检得到108篇相关文献, 排除重复文献、综述、非研究药物对照试验、非随机对照试验、动物试验、非对照研究等, 最终纳入11个随机对照试验, 其中中文文献10篇(学位论文1篇、期刊论文9篇)、英文文献1篇(其中A级文献1篇, B级文献2篇, C级文献8篇). 共纳入受试者772例. 各纳入文献基本信息如表1, 检索流程如图1.
| 纳入研究 | n | 干预措施 | 结局指标 | 疗程 | 方法学特点 | 评分 | 失访/退出 | |
| 实验组 | 对照组 | |||||||
| 1谷巍 | 40/40 | ⑹ | ⑴+⑵+⑷ | A+B+C | 8 wk | 随机对照 | 2 | 未描述 |
| 2葛平丽 | 36/36 | ⑹ | ⑴+⑵+⑷ | A | 6 wk | 随机对照 | 1 | 未描述 |
| 3孙玉霞 | 30/28 | ⑹ | ⑵+⑷ | A | 8 wk | 随机对照 | 1 | 未描述 |
| 4袁静 | 30/30 | ⑹ | ⑸ | A+C+D+E | 8 wk | 随机对照 | 1 | 未描述 |
| 5高希言 | 30/28 | ⑹ | ⑴+⑶ | A+C+D+E | 8 wk | 随机对照 | 2 | 未描述 |
| 6吴耀持 | 38/38 | ⑹ | ⑸ | A+B+C | 8 wk | 随机对照 | 1 | 未描述 |
| 7张跃 | 35/30 | ⑹ | ⑵+⑷ | A | 8 wk | 随机对照 | 1 | 未描述 |
| 8金晓飞 | 40/40 | ⑹ | ⑵+⑶ | A+B+C | 4 wk | 随机对照 | 1 | 未描述 |
| 9陈素华 | 40/40 | ⑹ | ⑵+⑷ | A | 12 wk | 随机对照 | 1 | 未描述 |
| 10宁晓军 | 45/45 | ⑹ | ⑶+⑷ | A | 4 wk | 随机对照 | 1 | 未描述 |
| 11赵彤彤 | 28/25 | ⑹ | ⑴+⑵+⑶+⑷ | A+B+D | 4 wk | 随机对照盲法 | 4 | 未描述 |
2.2.1 总有效率: 由于Meta分析在方法学上对于计数资料仅能进行二值变量分析(如有效、无效), 故本次研究以临床治愈、显效、有效率作为总体临床疗效的指标, 无效率看做无效治疗率(图2, 图3). (1)如图3所示, 将11个研究[4-14]合并进行异质性检验(P = 0.35, I2 = 10%), 表明所纳入研究具有临床及统计学上的同质性(OR = 3.60, 95%CI: 2.41-5.39), 整体效果检验Z = 6.23(P<0.00001). 即针灸与药物比较在治疗CAG临床总有效率方面有优势; (2)漏斗图以及结果分析: 对纳入的11篇研究以OR为横坐标, 以标准误logOR为纵坐标, 绘制漏斗图(图2). 结果显示, 以真值为中心, 该评价指标倒漏斗图形显示左右不对称, 纳入的研究呈偏态分布, 考虑纳入的文献可能存在一定的发表偏倚.
2.2.2 胃镜检查改善情况: 由于赵彤彤、吴耀持的研究未交代具体的样本例数, 故不纳入研究. 纳入2个研究[4,11], 异质性检验(P = 0.40, I2 = 0%), 表明所纳入研究具有临床及统计学上的同质性(OR = 2.20, 95%CI: 1.03-4.71), 整体效果检验Z = 2.03(P = 0.04), 治疗前后两组差异有统计学意义(图4). 结果显示, 针灸治疗CAG与药物在胃镜检查改善情况方面比较有一定治疗优势.
2.2.3 胃黏膜组织病理评分: 由于吴耀持、袁静、高希言的研究未交代具体的样本例数, 故不纳入研究. 另外有金晓飞虽然报告了针灸治疗前后病理检查胃黏膜萎缩、肠上皮化生和异型增生的具体例数, 证实治疗后针灸组较药物组明显改善胃黏膜萎缩、肠上皮化生和异型增生情况, 但缺乏同类数据比较, 无法用Meta分析评价及绘制森林图. 纳入1个研究[4], 治疗后胃黏膜组织病理评分的WMD = 4.50, 95%CI: 3.72-5.28, P<0.00001; 结果显示治疗前后胃黏膜组织病理评分比较有统计学意义, 表明针灸治疗CAG在降低胃黏膜组织病理评分上有优势.
2.2.4 症状改善情况: 4个研究描述了治疗前后症状改善情况, 其中谷巍虽然以图表形式描述了针灸组患者治疗前后胃脘痛、胃胀、反酸和嗳气等症状改善的情况, 但缺乏同类数据比较, 无法用Meta分析评价及绘制森林图. 3个研究[7,8,14]为症状积分比较, 由于三项研究所采用的症状评分量表未统一, 故采用SMD效应指标进行分析. 结果显示: 三项研究治疗后血清胃泌素下降指数的SMD = 2.10, 95%CI: 1.72-2.47, P<0.00001; 结果显示治疗前后症状积分变化有统计学意义(图5), 证明在改善萎缩性胃炎主要临床症状方面针灸疗效优于药物.
2.2.5 治疗前后血清胃泌素含量改变情况: 纳入2个研究[7,8], 如图6所示: 两项研究治疗后血清胃泌素下降指数的WMD = 13.94, 95%CI: 11.00-16.88, P<0.00001; 结果显示治疗前后血清胃泌素含量有统计学意义, 表明针灸治疗CAG 8 wk在改善血清胃泌素含量的指标上有优势.
CAG是一种以胃黏膜萎缩变薄、腺体减少或消失为特征的消化系统疾病, 属中医"胃脘痛"、" 痞满"、"嘈杂"等范畴. 近年来中医界对针灸治疗慢性萎缩性胃炎的疗效进行了广泛而卓有成效的研究. 针灸治疗CAG具有简便易行、疗效显著等优点, 因此, 积极研究针灸治疗CAG具有十分重要的意义. 针灸治疗CAG方法有许多种, 包括单纯针刺、灸法, 也包括针灸并用等, 每种方法都有其独特的疗效, 其中以针刺较为常用[15]. 针灸治疗CAG的作用是多方面的, 机制也较复杂, 与免疫、植物神经、胃液分泌、胃功能、胃黏膜等多种因素有关, 但其具体作用途径和方式尚不清楚. 本次系统评价提示, 针灸改善CAG较单纯药物治疗有优势.
本文对针灸治疗慢性萎缩性胃炎的临床疗效进行了系统评价. 本研究共纳入11个研究(772例患者). 纳入文献的方法学质量普遍偏低, 仅有一篇文献使用单盲法, 绝大多数在随机方法的描述上均过于简单, 研究中疗程不一致, 基线可比性、失访/退出、不良反应等也没有完全报道, 所以存在一定的偏倚风险. 对纳入文献的Meta的分析显示, 针灸与药物比较在临床总有效率、胃镜检查改善情况、降低胃黏膜组织病理评分、症状改善情况、改善血清胃泌素含量方面有优势. 纳入的RCT研究均未报道了不良反应情况, 因此对于针灸治疗CAG的安全性评价尚不能得出肯定的结论. 对纳入研究的倒漏斗图分析显示: 漏斗图呈现偏态分布, 提示本研究可能存在发表性偏倚. 漏斗图不对称除发表偏倚外还有其他原因, 如方法学质量低下等, 故应进一步收集高质量的和未发表的研究资料, 作进一步分析.
总之, 针灸治疗慢性萎缩性胃炎临床有效且疗效明显优于药物治疗. 但这些结论还需要更多设计严格、高质量、大样本、规范化的随机双盲对照试验做进一步验证支持, 呼吁今后临床研究开展遵循CONSORT规程, 提高研究质量, 减小偏倚.
慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis, CAG)属于中医学的"胃脘痛"、"痞满"等范畴, 是慢性胃炎的一种类型, 以胃黏膜萎缩变薄、腺体减少或消失为特征,其发病率高, 病程长, 且易癌变, 1978年, 世界卫生组织将其列为胃癌的癌前疾病或癌前状态. 因此, 阻断、逆转其癌变成为中西医研究的重点课题.
黄缘, 教授, 南昌大学第二附属医院消化内科, 江西省分子医学重点实验室; 郑培永, 副教授, 上海中医药大学脾胃病研究所, 上海中医药大学附属龙华医院消化内科
西医治疗本病多为对症处理, 虽有一定疗效但尚不理想, 且存在不良反应问题.大量临床研究显示针灸疗法在治疗CAG的临床研究中取得了丰硕的成果, 显示出针灸治疗CAG的独特优势, 成为近年来的热点.
王丹等在《Meta分析中的异质性及其处理方法》为如何识别和处理好资料的异质性提出了很指导性意见.文进和李幼平的《Meta分析中效应尺度指标的选择》对于Meta分析中效应尺度指标的选择及对其结果的解释和应用有着极大的指导价值. 杨克虎的《系统评价指导手册》则更为详实地介绍了整个系统评价的过程以及Meta分析的具体实施方法.
近年来, 关于针灸治疗CAG的临床试验增多, 但由于试验设计存在样本量小和方法学质量偏低等缺陷, 常常使研究结果的准确性受到质疑, 故本文希望通过循证医学的Meta分析来获得更为可靠地证据, 为临床实践提供有价值的参考.
本文通过循证医学的科学研究方法总结分析得出比单独的研究结果更有说服力的综合性证据, 为拓宽临床诊疗思维及临床CAG的治疗提供了一定的参考价值;针灸治疗CAG或许会成为未来的一种趋势及热点.
本文做了大量收集和总结工作, 结果可信, 有一定的临床指导意义.
编辑:郭鹏 电编:闫晋利
| 8. | Gao X, Yuan J, Li H, Ren S. Clinical research on acupuncture and moxibustion treatment of chronic atrophic gastritis. J Tradit Chin Med. 2007;27:87-91. [PubMed] |
| 12. | 陈 素华. 针灸治疗萎缩性胃炎的临床分析. 中国慢性病预防与控制. 2012;20:598. |