文献综述 Open Access
Copyright ©The Author(s) 2014. Published by Baishideng Publishing Group Inc. All rights reserved.
世界华人消化杂志. 2014-05-18; 22(14): 1953-1958
在线出版日期: 2014-05-18. doi: 10.11569/wcjd.v22.i14.1953
肝性胸水诊治的进展
胡铭洋, 彭燕
胡铭洋, 彭燕, 四川省泸州医学院附属医院消化内科 四川省泸州市 646000
作者贡献分布: 本文综述由胡铭洋完成; 彭燕审校.
通讯作者: 彭燕, 教授, 主任医师, 646000, 四川省泸州市太平街25号, 泸州医学院附属医院消化内科. 1806857826@qq.com
电话: 0830-3165331
收稿日期: 2014-03-16
修回日期: 2014-04-07
接受日期: 2014-04-20
在线出版日期: 2014-05-18

肝性胸水(hepatic hydrothorax, HH)是肝硬化患者出现的胸腔积液, 并排除心肺疾病引起的胸水. 常出现于临床肝病晚期, 临床表现多样, 易发生误诊、漏诊. 大约21%-26%的HH患者对常规限制水钠摄入及使用利尿剂等治疗措施有抵抗作用, 需要考虑其他治疗方法. 患者一般情况差使治疗较为棘手, 预后差. 本文就HH的发生机制、诊断、治疗的研究进展做一综述.

关键词: 胸水; 肝硬化; 诊断; 治疗

核心提示: 肝性胸水(hepatic hydrothorax, HH)常见于临床肝病晚期, 其发病机制尚未彻底阐明, 临床表现多样, 治疗效果欠理想. 本文就近年来HH的发生机制、诊断、治疗的研究进展做一综述, 对临床HH的诊治提供一定帮助.
引文著录: 胡铭洋, 彭燕. 肝性胸水诊治的进展. 世界华人消化杂志 2014; 22(14): 1953-1958
Progress in diagnosis and treatment of hepatic hydrothorax
Ming-Yang Hu, Yan Peng
Ming-Yang Hu, Yan Peng, Department of Gastroenterology, the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College, Luzhou 646000, Sichuan Province, China.
Correspondence to: Yan Peng, Professor, Chief Physician, Department of Gastroenterology, the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College, 25 Taiping Street, Luzhou 646000, Sichuan Province, China. 1806857826@qq.com
Received: March 16, 2014
Revised: April 7, 2014
Accepted: April 20, 2014
Published online: May 18, 2014

Hepatic hydrothorax is defined as the presence of a significant pleural effusion that develops in a patient with cirrhosis of the liver who does not have an underlying cardiac or pulmonary disease. Hepatic hydrothorax is not rare in end-stage liver diseases. The clinical symptoms are various and many patients are misdiagnosed or never diagnosed. Approximately 21%-26% of cases of hepatic hydrothorax are refractory to salt and fluid restriction and diuretics and warrant consideration of additional treatment measures. Patients' poor conditions make treatment more difficult and unfavorable. This article aims to discuss the research progress in hepatic hydrothorax in terms of mechanisms, diagnosis and treatment.

Key Words: Hydrothorax; Cirrhosis; Diagnosis; Treatment
0 引言

肝性胸水(hepatic hydrothorax, HH)是肝硬化患者出现的胸腔积液, 并排除心肺疾病引起的胸水, 国外报道发生率约为5%-10%, 国内约为2.1%-30.3%[1-3]. HH一般同时存在大量腹水, 少量腹水或无腹水的患者亦可发生[4,5]. 由于HH可合并细菌性胸膜炎或乳糜胸、血胸, 易发生误诊、漏诊. 由于多数患者有严重的肝功能障碍及代谢紊乱, 使治疗较为棘手, 预后差. 本文就HH近年来的研究进展作一综述.

1 发病机制

肝硬化时肝功能障碍、血流动力学改变、代谢紊乱等一系列因素打破了胸膜腔内液体的滤过和吸收平衡, 使液体积聚导致HH的产生. 但具体的发病机制尚不清楚, 可能与以下因素有关.

1.1 全身性因素

(1)血流动力学改变: 奇静脉系统以及肺循环高压使血管渗出增多, 对水分的重吸收减少; (2)淋巴引流障碍: 肝硬化时肝淋巴液生成过多, 一方面外溢形成腹水; 另一方面使胸导管内压增高, 胸膜淋巴管扩张、淋巴液淤滞、外溢[6]; (3)神经-内分泌紊乱: 肝硬化高排低阻状态使大量血液瘀滞, 有效循环血量下降, 激活交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统等, 发生水钠潴留[7,8]; (4)低蛋白血症.

1.2 局部性因素

(1)左右横隔发育不平衡: 在胚胎学上右侧横膈较易出现发育缺陷, 胶原腱索不连续或间隙形成, 当腹腔内的压力增加时(如腹水、咳嗽及用力), 横膈腱索部的胶原束分开形成缺损, 腹膜通过缺损形成胸腹膜小疱[9]. 另外, 横膈膜两侧的淋巴网右侧比左侧发达. 肝脏淋巴流量增加, 主要引起右侧胸膜淋巴管扩张, 淋巴回流障碍和淋巴液外溢; (2)右肺静脉压力相对高, 门-肺分流更易引起右肺静脉渗出, 形成胸腔积液; (3)横膈裂孔: 被多数学者认为是胸腔积液形成的主要原因. Rubinstein等[10]通过分别向胸腹腔内注入99mTc硫化胶体, 同时行胸腹腔闪烁照相发现胸腔内有放射性标志物, 证实了胸腹腔交通的存在, 且液体在胸腹腔之间的流动是单向的, 即只能从腹腔到胸腔. Yutaka等[9]向腹腔内注入染料并用气腹术清晰显示了横膈上的缺陷.

Huang等[11]发现所有的横膈缺损都位于横膈膜的腱性部分, 并按形态学特征将膈膜缺损分成了4类, 分别是TypeⅠ, 无明显缺损; TypeⅡ, 隔膜上水泡形成, 呈卵圆形, 直径1-2 cm; TypeⅢ, 膈膜上破碎的缺损, 常呈条纹状分布, 由破口和破裂的水泡组成; TypeⅣ, 隔膜多个缺口. TypeⅡ和TypeⅢ常在临床中发现, 以上4种缺损类型可同时出现. 膈膜缺损类型与胸腔积液体积间未发现相关性.

Lin等[12]根据横膈裂孔的大小将其分为4种类型, 分别为TypeⅠ: 大裂孔型, 气体和液体可以通过裂孔自由地穿越; TypeⅡ: 小裂孔型, 液体可以通过, 但气体无法通过, 裂孔呈单向活瓣, 腹水随呼吸运动单向进入胸腔; TypeⅢ: 微小裂孔型, 相对负压的胸内压就可将腹水泵入胸腔内, 当腹水量少或等于胸腔负压的吸引量时, HH可不伴有腹水; TypeⅣ: 超微裂孔型, 气体和液体均无法通过, 但重力作用可以使少量胸水流入腹腔. 在临床中TypeⅡ、TypeⅢ较为常见.

1.3 各因素相互影响

全身性因素与局部性因素相互影响, 共同作用产生了HH, 并使病情进一步恶化, 步入恶性循环. 而HH以右侧居多也与上述因素有关, 目前各文献报道的比例较一致: Bhattacharya等[13]发现HH患者中右侧胸腔积液约85%, 左侧胸腔积液约13%, 双侧胸腔积液约2%. Dinu等[14]发现右侧胸腔积液约79.16%, 左侧胸腔积液约12.5%, 双侧胸腔积液约8.34%.

2 诊断

HH的临床表现取决于胸水形成的速度及量、患者耐受程度等. 可无症状或有呼吸困难、干咳, 甚至出现低氧血症、呼吸功能衰竭等. 对于肝硬化并发HH通过临床表现及实验室、影像学检查等诊断并不困难. 常规的胸腔积液检查对评价HH性质很重要, 其特点如下: 分叶核细胞计数<0.25×109/L、蛋白质定量<25 g/L、胸水与血清中的总蛋白质比值<0.5、乳酸脱氢酶比值<0.6、白蛋白比值>1.1、胆红素比值<0.6, pH>7.4, 胸水葡萄糖与血糖的浓度相近[15,16]. 超声、CT检查横膈裂孔存在与否常较困难, 可以通过超声对比增强、放射性核医学扫描或胸腔镜证明腹膜-胸膜交通而做出最后的诊断[17,18]. 少见情况可有血性HH、乳糜性HH及自发性细菌性胸膜炎, 易发生误诊和漏诊.

马镇江[19]在40例HH患者中发现了4例血性胸水, 血性胸水的出现提示病情重, 预后差. 其产生机制主要为肝硬化出血倾向, 横膈小泡破裂出血, 红细胞从门静脉侧支血管和肝淋巴管漏出导致. 诊断需要排除肿瘤、结核等因素.

肝性乳糜性胸水是因肝硬化患者生成的淋巴液超过一定负荷时使胸膜淋巴管扩张、破裂或淋巴管通透性异常, 淋巴液外溢所致[20]. 胸液呈乳白色, 蛋白含量高, 比重大, 乳糜试验阳性等表现, 可初步考虑诊断乳糜胸; 同时要重视同乳白色胸液的鉴别, 对黄色或粉红色胸液也应作乳糜定性试验, 以免误诊, 而苏丹Ⅲ染色是诊断的金指标[21].

无论有无腹水, 自发性细菌性胸膜炎均可发生于HH患者. 国内学者发现其发病率可达20%-33.6%[22,23]. 而自发性细菌性胸膜炎患者均有自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis, SBP), 且胸水细菌培养结果常为大肠杆菌, 与SBP的腹水培养结果一致, 说明二者关系密切, 并提示细菌侵入胸腔的途径可能是在SBP基础上细菌经横膈膜裂孔或胸-腹腔交通的淋巴管或产生了菌血症随血流进入了胸腔[22-25]. 胸水常规提示为渗出液或介于渗-漏之间, 胸水细菌培养阳性且胸片未提示肺炎征象及邻近脏器的感染则可确立诊断.

3 治疗

HH的治疗是一个极具挑战的临床问题, 因为它是末期肝病的并发症, 大多数病例的结果不尽人意. 虽然目前的治疗方法很多, 但尚无一理想, 更多的时候是综合运用.

3.1 内科治疗

3.1.1 一般治疗: 改善肝脏功能和调整营养是其他一切治疗的基础, 其内容包括(1)卧床休息; (2)限制水、钠的摄入. 钠摄入量限制在2 g/d以内, 有稀释性低钠血症者摄入水量在500-1000 mL/d. 但过度、长期限钠对肝硬化腹水消退并无帮助, 快速纠正低钠血症可能更有害, 易增加各种并发症的发生率[26]; (3)营养支持. 80%-100%的肝硬化患者均存在不同程度的营养不良, 而且80%为蛋白质和/或能量不足[27]. 2000年欧洲营养协会达成共识[28]: 大多数患者可以耐受正常甚至更高的蛋白质摄入, 而不产生肝性脑病; 有必要晚上加餐; 对重症营养不良患者, 应考虑补充氨基酸; 肝性脑病者, 可以考虑以支链氨基酸作为氮源. 营养支持的方法尽量采用口服, 不能口服者置鼻肠管行肠内营养支持, 不能耐受者可采用肠外营养[29]; (4)使用利尿剂, 主要使用螺内酯和呋塞米, 目前主张两者联用, 可起协同作用, 并减少电解质紊乱的发生率. 螺内酯和呋塞米的开始剂量各为100和40 mg/d(剂量比为10:4), 若效果不明显可逐渐加量至400和160 mg/d[2]; (5)强调原发病的治疗, 保肝、着重改善肝功能等. 乙型病毒性肝炎后肝硬化所致HH, 只要HBV DNA阳性．应尽早进行抗病毒治疗. 2007年美国肝病研究协会(American Association for the Study of Liver Diseases, AASLD)关于《慢性乙型肝炎的临床实践指南》[30]及2008年新版的《亚太肝病学会慢性乙型肝炎管理指南》[31]均提出将核苷(酸)类似物作为失代偿期肝硬化患者抗病毒治疗的首选, 酒精性肝硬化、自身免疫性肝硬化及血吸虫性肝硬化等进行相应的对因治疗. 护肝治疗可酌情选用改善微循环及抗氧化剂, 如N-乙酰-L-半胱氨酸(NAC)和还原型谷胱甘肽等. 通过以上治疗, 很多患者的胸水明显减少或消失, 但往往随着肝脏原发病的恶化而复发. 各种文献报道的临床上运用一般方法治疗HH的有效率约为71%-88%[32-35].

3.1.2 胸腔穿刺或胸导管置入放液: 对一般治疗无效, 胸水量大, 影响呼吸循环功能的患者, 可考虑胸腔穿刺或胸导管置入放液来缓解症状. 该方法简单易行, 费用低, 痛苦小, 能迅速缓解患者呼吸困难症状. Mercky等[36]运用隧道式胸腔引流管置入治疗难治性HH患者, 治疗后6 mo未再出现胸水. Goto等[37]用胸导管引流胸水后经导管处注入OK-432(溶链菌制剂)行胸膜固定黏合术, 术后1 mo胸水完全消失. 国内学者运用中心静脉导管留置胸腔持续引流, 待胸水完全排净后联合注入高渗葡萄糖溶液[34]或白介素-2[38]的方法治疗HH患者, 发现较常规胸腔穿刺抽胸水治疗更为有效, 且胸水消退的天数、穿刺费用和住院天数均明显缩短(P<0.05). 不过以上方法都不同程度出现了堵管、发热、微胸痛、一过性肾功能恶化等不良反应, 经对症支持治疗后均缓解.

频繁放胸水打破了胸腹腔压力平衡不利于膈肌缺损处愈合, 还可引起胸腔细菌感染. 而大量含蛋白质及电解质液体的丢失可使患者一般情况恶化甚至诱发肝性脑病, 故放胸水有时被认为是一种禁忌症, 形成了一个两难的境地. 多数学者并不推荐常规使用, 除非大量胸水影响呼吸.

3.1.3 经颈静脉门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS): 是在肝内门静脉和肝静脉间建立分流道以降低门静脉压力, 自1994年首次用于治疗HH以来, 现已广泛地用于其他方法治疗无效的HH. 与外科的门体静脉分流比较, TIPS创伤小且手术病死率较低. 文献[39,40]报道对超过150例的HH患者行TIPS后的结果分析发现, 68%-82%的患者临床症状缓解, 57%-71%的患者HH完全缓解. 且TIPS能改善肾功能和门脉血管对移植物的血供, 明显提高了肝移植物及患者的存活率, 为等待肝移植起到桥梁作用, 这可能支持将TIPS运用在肝移植的候选人身上[41].

在广泛接受聚四氟乙烯覆盖支架前, 狭窄和闭塞是TIPS常见的并发症. 最常见的狭窄部位在肝静脉端, 其发生率为18%-78%[42]. 带膜支架的应用使分流道血流与肝组织隔离, 通过阻止胆汁向分流道漏出或肝组织向分流道内部生长, 有效降低分流道阻塞的发生率. 患者若怀疑阻塞需要行TIPS静脉造影, 如果以前用的金属裸支架, 置入一个覆盖支架可能改善长期分流通畅[43]. TIPS的另一缺点是增加肝性脑病的发生率以及对肝功能的不良影响, 接受TIPS的患者中约30%出现肝性脑病, 临床上肝性脑病常在TIPS术后的2-3 wk出现[44]. 因此, 经TIPS治疗HH需权衡利弊.

3.2 外科治疗

3.2.1 横膈裂孔修补术: 横膈裂孔被认为是HH形成的主要解剖学原因, 但单独应用修补术成功的报道较少, 常与持续性气道正压通气(continuous positive airway pressure, CPAP), 胸膜固定黏连术等联合, 一般在胸腔镜下进行. 按形态学分类的横膈缺损TypeⅡ和TypeⅢ可采取一期缝合, 而对于TypeⅣ缺损, 仅仅用一期缝合或重复胸膜固定术可能并没多大好处, 网、组织胶或皮瓣认为可阻止从隔膜缺损处的持续渗漏. Yutaka等[9]运用气腹技术联合腹腔内注入吲哚菁绿(indocyanine green, ICG)将横膈水泡染成了绿色, 清晰地显示出不同的修补范围, 缝合缺损后缝线处由喷洒了纤维蛋白的聚乙二醇酸片加强, 术后CPAP来阻止扩张性肺水肿和控制胸腔积液, 取得了较好的治疗效果. Mutter等[45]通过微创的胸腔镜检查将肝膈膜区用心脏修补网状织物黏附起来, 成功治疗了4例腹膜透析引起的胸水患者, 可以为我们治疗HH提供借鉴.

3.2.2 化学胸膜固定术: 是用人工方法将化学性胸膜刺激剂导入胸膜腔, 诱发无菌性炎症．以产生胸膜黏连. 现应用较成功的有滑石粉及四环素, 趋向在胸腔镜下吸尽胸水后进行. 胸腔镜可在局麻下进行, 因此它成本低, 风险小并能广泛运用. Lin等[12]在胸腔镜下喷洒无菌性滑石粉治疗26例HH患者成功率为92%, 完全应答率58%, 部分应答率33%, 无应答率8%, 但此法可引起部分HH患者转氨酶升高, 故需小心检查肝功能. 化学胸膜固定术的副作用还包括胸痛、发热等, 一般无特殊处理. 有学者报道化学胸膜固定术联合CPAP可能更为有效, 因为既可以形成一个胸内压正压梯度以阻止腹水流入胸腔, 又可为脏壁胸膜彼此黏连提供时间[36].

3.2.3 胸膜静脉分流术: 是从胸膜腔分流到锁骨下静脉或颈静脉治疗非恶性胸水的方法. 该分流有效, 创伤小但有局限性, 且合并有胸水感染是禁忌症.

3.2.4 腹膜静脉分流术: 通过置入腹膜静脉分流管, 将腹水直接引流人静脉系统. 这是一种不改变门静脉压而可减少腹水形成的方法, 但不能完全阻止胸水形成, 只适于血管结构异常而不宜行TIPS的患者, 对单纯性HH患者无效. 加之操作并发症多, 又不能提高生存率, 限制了其的应用.

3.2.5 肝移植: HH常发生于肝病的晚期, 上述方法只能暂时缓解症状, 提高生活质量, 最终治疗仍为肝移植. Xiol等[46]报道接受肝移植的28例HH患者, 术后1 mo有9例尚有胸水; 3 mo后仅有l例有胸水, 且与心功能衰竭有关; 1年生存率82%, 5年生存率70%. 针对目前全世界肝脏移植的瓶颈问题-供肝匮乏, 各学者对新的肝移植方式进行了探索. 李宏为等[47]建立了体外供肝劈离技术和综合防治活体肝移植SFSS的关键技术, 至今共完成4对8例, 手术成功率100%, 其中6例获6年以上长期存活. Sun等[48]实施了世界上首例原本拟摒弃的带血管瘤的左半肝成人间边缘供肝肝移植, 术后半年供者和受者均顺利恢复并重返工作岗位, 供肝体积明显增大, 但血管瘤体积无明显改变. Lu等[49]切取供者肝左动脉和肝右动脉共干, 使之成形为宽阔的"喇叭口", 与受者肝动脉吻合, 重建供者剩余肝脏肝动脉, 这样既能保证供者安全, 又相对扩大了供肝来源. 目前我国肝移植总例数已超过2万例, 经典原位肝移植、背驮式肝移植、减体积肝移植、劈裂式肝移植等多种肝移植术式的发展使患者术后生存率获得了大幅度提高[50].

3.3 中医治疗

所有的胸腔积液, 在中医中都归之为"悬饮"范畴. HH常与"鼓胀"同时发病, 根据其特征可以参照"悬饮"、"鼓胀"、"积聚"、"黄疸"等病进行辨治, 其病机主要是肝脾肾三脏受病, 气血水瘀积胸腹而成, 故多数学者采用益气健脾、活血利水等治法进行选药组方. 陈兰玲等[51]采用益气活血消臌汤合葶苈大枣泻肺汤治疗HH40例(总有效率82.50%), 并与西医常规治疗40例比较(总有效率65.00%), 两组显有效率及总有效率差异有统计学意义(P<0.05). 邹同[32]对120例HH患者随机分为对照组运用常规治疗方式进行治疗, 和观察组在常规治疗方式上给予患者四妙回春汤, 观察组的总有效率为95%, 较对照组85%相比差异具有显著性(P<0.05).

4 结论

目前, HH的发病机制尚未彻底阐明. 临床表现的多样性和不典型性易发生误诊、漏诊. 治疗方法虽多, 但没有一种是完全而有效的, 且患者身体状况差、部分治疗方法也常导致并发症而限制了其的使用. HH的预后取决于病情轻重、肝硬化失代偿的严重程度及是否合并其他并发症等, 故需及早诊断, 综合治疗, 延缓其发展.

评论
背景资料

肝性胸水(hepatic hydrothorax, HH)常见于临床肝病晚期, 其发病机制尚未彻底阐明, 临床表现多样, 治疗效果欠理想. 近年来对HH病因、合并症的诊断及内外科治疗方法等方面有了不少新进展.

同行评议者

杨家和, 教授, 中国人民解放军第二军医大学附属东方肝胆外科医院综合治疗三科

研发前沿

对HH形成机制、诊断、治疗有进一步的了解, 利于HH的早期诊断, 综合治疗, 延缓其发展, 为临床工作服务. 目前对一些新疗法临床应用较少, 研究样本量不足.

相关报道

HH的形成解剖基础是膈肌缺陷, 显示膈肌缺损的技术如超声对比增强、放射性核医学扫描或胸腔镜等在诊治中得到应用. 治疗手段也更着重于介入治疗如TIPS及外科治疗如横膈修补术、肝移植等方面的研究.

创新盘点

本文对HH的形成机制进行了较为全面的阐述, 对诊断、治疗的最新进展有较为系统的总结和介绍.

应用要点

对HH的形成机制有较为全面的阐述, 加深对HH的了解, 对其合并症及不典型症状的介绍可提高临床警惕性, 降低误诊、漏诊率. 同时各种治疗新技术的探索开拓了HH的临床治疗思路.

同行评价

本文思路清晰, 分别从HH的发生机制、诊断及治疗方面进一步探讨, 还加入中医方面的研究, 对于HH的临床诊治有一定帮助.

编辑 田滢 电编 鲁亚静

1.  Hepatic Hydrothorax.  Clin Liver Dis. 2014;18:439-449.  [PubMed]  [DOI]
2.  Garcia N, Mihas AA. Hepatic hydrothorax: pathophysiology, diagnosis, and management. J Clin Gastroenterol. 2004;38:52-58.  [PubMed]  [DOI]
3.  Siddappa PK, Kar P. Hepatic hydrothorax. Trop Gastroenterol. 2009;30:135-141.  [PubMed]  [DOI]
4.  Porcel JM, Mas E, Reñé JM, Bielsa S. [Hepatic hydrothorax: report of a series of 77 patients]. Med Clin (Barc). 2013;141:484-486.  [PubMed]  [DOI]
5.  胡 茂东, 刘 青杰. 23例单纯性肝性胸水临床分析. 实用医技杂志. 2003;10:391.  [PubMed]  [DOI]
6.  项 妍姝. 肝性胸水的产生机制及诊治现状. 中国创新医学. 2009;6:90-92.  [PubMed]  [DOI]
7.  Hsu SJ, Huang HC. Management of ascites in patients with liver cirrhosis: recent evidence and controversies. J Chin Med Assoc. 2013;76:123-130.  [PubMed]  [DOI]
8.  陆 再英. 内科学. 第7版. 北京: 人民卫生出版社 2008; 446-448.  [PubMed]  [DOI]
9.  Yutaka Y, Fukao A, Shirase T, Takahashi K, Katakura H, Sakai N, Yamanaka A. A novel surgical approach to refractory hepatic hydrothorax. Ann Thorac Surg. 2013;96:e75-e76.  [PubMed]  [DOI]
10.  Rubinstein D, McInnes IE, Dudley FJ. Hepatic hydrothorax in the absence of clinical ascites: diagnosis and management. Gastroenterology. 1985;88:188-191.  [PubMed]  [DOI]
11.  Huang PM, Chang YL, Yang CY, Lee YC. The morphology of diaphragmatic defects in hepatic hydrothorax: thoracoscopic finding. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005;130:141-145.  [PubMed]  [DOI]
12.  Lin DJ, Wang MF, Gao GX, Li B, Su LL, Zhu L, Chen F, Xue LF. [The value of thoracoscopy for diagnosis and management of refractory hepatic hydrothorax]. Zhonghua Jiehe He Huxi Zazhi. 2006;29:665-667.  [PubMed]  [DOI]
13.  Bhattacharya A, Mittal BR, Biswas T, Dhiman RK, Singh B, Jindal SK, Chawla Y. Radioisotope scintigraphy in the diagnosis of hepatic hydrothorax. J Gastroenterol Hepatol. 2001;16:317-321.  [PubMed]  [DOI]
14.  Dinu M, Georgescu AC, Ciurea RN, Ştefan M. The role of cytology in the diagnosis of fluid collection syndromes associated with liver cirrhosis. Clinical, epidemiological, cytological and biochemical study of pleural effusion. Rom J Morphol Embryol. 2012;53:989-995.  [PubMed]  [DOI]
15.  Cárdenas A, Arroyo V. Management of ascites and hepatic hydrothorax. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2007;21:55-75.  [PubMed]  [DOI]
16.  Gurung P, Goldblatt M, Huggins JT, Doelken P, Nietert PJ, Sahn SA. Pleural fluid analysis and radiographic, sonographic, and echocardiographic characteristics of hepatic hydrothorax. Chest. 2011;140:448-453.  [PubMed]  [DOI]
17.  Foschi FG, Piscaglia F, Pompili M, Corbelli C, Marano G, Righini R, Alvisi V, Gasbarrini G, Bolondi L, Bernardi M. Real-time contrast-enhanced ultrasound--a new simple tool for detection of peritoneal-pleural communications in hepatic hydrothorax. Ultraschall Med. 2008;29:538-542.  [PubMed]  [DOI]
18.  Garrote A, Giraldez E, de Lange S, Galban C. [Using intraperitoneal contrast in X-ray study in the diagnosis of hepatic hydrothorax]. Med Intensiva. 2011;35:260-261.  [PubMed]  [DOI]
19.  马 镇江. 肝性胸水40例临床分析. 国际消化病杂志. 2009;29:424-425.  [PubMed]  [DOI]
20.  吕 超, 王 雨田. 肝硬化乳糜性腹水治疗进展. 国际消化病杂志. 2008;8:106.  [PubMed]  [DOI]
21.  李 晓燕, 朱 森林, 陈 晏湖, 胡 品津. 肝硬化所致乳糜性胸水的临床分析-附4例报告. 临床消化病杂志. 2011;23:195-197.  [PubMed]  [DOI]
22.  孙 国兴, 刘 林. 肝硬化肝性胸水并发自发性细菌性胸膜炎46例分析. 中国误诊学杂志. 2008;8:2942-2943.  [PubMed]  [DOI]
23.  李 慧. 肝硬化肝性胸水并发自发性细菌性胸膜炎42例临床分析. 医学理论与实践. 2012;25:541-542.  [PubMed]  [DOI]
24.  王 永刚, 王 宇明. 肝性胸水. 肝脏. 2003;8:51-53.  [PubMed]  [DOI]
25.  Tu CY, Chen CH. Spontaneous bacterial empyema. Curr Opin Pulm Med. 2012;18:355-358.  [PubMed]  [DOI]
26.  陈 东风, 艾 正琳. 肝硬化腹水和肝性胸水的治疗. 胃肠病学和肝病学杂志. 2009;18:303-304.  [PubMed]  [DOI]
27.  王 艳梅, 李 楠, 吴 凯, 翟 俊山, 朱 超慧, 朱 建华. 肝硬化患者营养支持及疗效评价. 临床消化病杂志. 2012;24:234-237.  [PubMed]  [DOI]
28.  Marchesini G, Bianchi G, Rossi B, Brizi M, Melchionda N. Nutritional treatment with branched-chain amino acids in advanced liver cirrhosis. J Gastroenterol. 2000;35 Suppl 12:7-12.  [PubMed]  [DOI]
29.  杨 先芬, 荚 卫东. 肝硬化患者营养状况与营养支持. 实用肝脏病杂志. 2012;15:174-176.  [PubMed]  [DOI]
30.  Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology. 2007;45:507-539.  [PubMed]  [DOI]
31.  任 红. 亚太肝病学会慢性乙型肝炎管理指南(2008年版)解读. 中华肝脏病杂志. 2008;16:243-246.  [PubMed]  [DOI]
32.  邹 同. 肝硬化肝性胸水的临床诊治体会. 中国现代药物应用. 2013;7:36-37.  [PubMed]  [DOI]
33.  高 晓玲. 肝性胸水临床特征分析. 当代医学. 2012;18:53-54.  [PubMed]  [DOI]
34.  周 健, 刘 黎. 中心静脉导管联合高渗葡萄糖治疗肝性胸水的疗效观察. 胃肠病学和肝病学杂志. 2011;20:745-747.  [PubMed]  [DOI]
35.  Singh A, Bajwa A, Shujaat A. Evidence-based review of the management of hepatic hydrothorax. Respiration. 2013;86:155-173.  [PubMed]  [DOI]
36.  Mercky P, Sakr L, Heyries L, Lagrange X, Sahel J, Dutau H. Use of a tunnelled pleural catheter for the management of refractory hepatic hydrothorax: a new therapeutic option. Respiration. 2010;80:348-352.  [PubMed]  [DOI]
37.  Goto T, Oyamada Y, Hamaguchi R, Shimizu K, Kubota M, Akanabe K, Kato R. Remission of hepatic hydrothorax after OK-432 pleurodesis. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2011;17:208-211.  [PubMed]  [DOI]
38.  周 年兰, 陈 超伍, 向 晓星. 中心静脉导管引流联合白细胞介素-2注射治疗肝性胸水患者2l例疗效观察. 临床肝胆病杂志. 2012;28:616-617.  [PubMed]  [DOI]
39.  Dhanasekaran R, West JK, Gonzales PC, Subramanian R, Parekh S, Spivey JR, Martin LG, Kim HS. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for symptomatic refractory hepatic hydrothorax in patients with cirrhosis. Am J Gastroenterol. 2010;105:635-641.  [PubMed]  [DOI]
40.  Wilputte JY, Goffette P, Zech F, Godoy-Gepert A, Geubel A. The outcome after transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) for hepatic hydrothorax is closely related to liver dysfunction: a long-term study in 28 patients. Acta Gastroenterol Belg. 2007;70:6-10.  [PubMed]  [DOI]
41.  Guerrini GP, Pleguezuelo M, Maimone S, Calvaruso V, Xirouchakis E, Patch D, Rolando N, Davidson B, Rolles K, Burroughs A. Impact of tips preliver transplantation for the outcome posttransplantation. Am J Transplant. 2009;9:192-200.  [PubMed]  [DOI]
42.  Boyer TD, Haskal ZJ. American Association for the Study of Liver Diseases Practice Guidelines: the role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation in the management of portal hypertension. J Vasc Interv Radiol. 2005;16:615-629.  [PubMed]  [DOI]
43.  Jirkovsky V, Fejfar T, Safka V, Hulek P, Krajina A, Chovanec V, Raupach J, Lojik M, Vanasek T, Renc O. Influence of the secondary deployment of expanded polytetrafluoroethylene-covered stent grafts on maintenance of transjugular intrahepatic portosystemic shunt patency. J Vasc Interv Radiol. 2011;22:55-60.  [PubMed]  [DOI]
44.  Riggio O, Angeloni S, Salvatori FM, De Santis A, Cerini F, Farcomeni A, Attili AF, Merli M. Incidence, natural history, and risk factors of hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt with polytetrafluoroethylene-covered stent grafts. Am J Gastroenterol. 2008;103:2738-2746.  [PubMed]  [DOI]
45.  Mutter D, Callari C, Diana M, Bencheikh L, Heibel F, Marescaux J. A novel technique to treat hydrothorax in peritoneal dialysis: laparoscopic hepato-diaphragmatic adhesion. Perit Dial Int. 2011;31:692-694.  [PubMed]  [DOI]
46.  Xiol X, Tremosa G, Castellote J, Gornals J, Lama C, Lopez C, Figueras J. Liver transplantation in patients with hepatic hydrothorax. Transpl Int. 2005;18:672-675.  [PubMed]  [DOI]
47.  李 宏为, 彭 承宏, 沈 柏用, 陈 拥军, 邓 侠兴, 詹 茜, 陈 皓. 多模式部分肝移植关键技术及其临床应用. 上海交通大学学报(医学版). 2012;32:1198-1202.  [PubMed]  [DOI]
48.  Sun B, Mu X, Wang X. Successful adult-to-adult liver transplantation of an otherwise discarded partial liver allograft with a cavernous hemangioma: new strategy for expanding liver donor pool. Transpl Int. 2013;26:e79-e80.  [PubMed]  [DOI]
49.  Lu L, Qian XF, Li XC, Li GQ, Kong LB, Wang K, Wang XH, Zhang F. The technique and outcomes of branch-patch arterial reconstruction in living donor liver transplantation. Transplant Proc. 2010;42:2607-2610.  [PubMed]  [DOI]
50.  王 学浩, 李 国强. 我国肝移植现状与面临的挑战. 中华消化外科杂志. 2013;12:641-643.  [PubMed]  [DOI]
51.  陈 兰玲, 马 薇, 阳 航, 朱 文芳, 谌 宁生. 益气活血消臌汤合葶苈大枣泻肺汤治疗肝性胸水临床观察. 中国中医急诊. 2010;19:1683-1684.  [PubMed]  [DOI]