修回日期: 2013-02-24
接受日期: 2013-03-08
在线出版日期: 2013-03-28
目的: 分析自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis, AIP)的临床特征, 提高对AIP的诊断及治疗水平.
方法: 回顾性分析我院近2年来诊治的7例AIP患者资料.
结果: 临床表现: 7例患者均出现梗阻性黄疸(100%), 轻度腹痛或上腹不适3例(42.9%), 乏力、体质量减轻5例(71.4%), 腹泻3例(42.9%), 腹胀和食欲减退各2例(28.6%). 实验室检查: 7例血γ球蛋白比例均升高(100%), 6例(85.7%)IgG水平升高, 转氨酶升高者6例(85.7%), CAl99升高者4例(57.1%), 空腹血糖升高者6例(85.7%), RF阳性者和抗线粒体抗体(antimitochondrial antibody, AMA)阳性者分别为2例(28.6%), 抗核抗体(antinuclear antibody, ANA)阳性者3例(42.9%). 影像学表现: 4例行B超检查和6例行CT检查均表现为胰腺弥漫性或局限性肿大, 6例行MRCP均显示胆总管胰腺段狭窄, 4例行ERCP均显示胆总管胰腺段狭窄和主胰管胰头段狭窄. 治疗: 6例患者应用激素治疗均有效, 其中3例复发(2例激素未用至足够疗程)再次应用激素均有效. 3例行ERCP胆总管支架植入术后黄疸好转.
结论: AIP临床表现具有一定特征, 应综合分析其临床症状、血清学检查、影像学表现及对激素治疗的反应等因素对AIP作出早期正确的诊断及治疗.
引文著录: 杨旸, 姜沫含, 孙明军. 自身免疫性胰腺炎7例. 世界华人消化杂志 2013; 21(9): 824-828
Revised: February 24, 2013
Accepted: March 8, 2013
Published online: March 28, 2013
AIM: To analyze and summarize the clinical characteristics of autoimmune pancreatitis (AIP) for the purpose of improving its diagnosis and treatment.
METHODS: The clinical data for 7 patients with autoimmune pancreatitis who were hospitalized in the past two years were analyzed retrospectively.
RESULTS: Main clinical manifestations were obstructive jaundice in 7 cases (100%), mild abdominal pain or epigastric discomfort in 3 cases (42.9%), weakness or weight loss in 5 cases (71.4%), diarrhea in 3 cases (42.9%), abdominal distension in 2 cases (28.6%), and dyspepsia in 2 cases (28.6%). All 7 patients had elevated serum gamma globulins (100%). Six (85.7%) patients had elevated serum IgG, aminotransferase and FBG, and four patients had elevated CAl99 (57.1%). Two (28.6%) patients tested positive for RF and AMA, and three (42.9%) positive for ANA. Diffuse or localized enlargement of the pancreas was revealed by B ultrasound in 4 cases and CT in 6 cases. MRCP showed narrowing of the pancreatic section of the common bile duct in 6 cases. ERCP demonstrated narrowing of the pancreatic section of the common bile duct and the head segment of the main pancreatic duct in 4 cases. Six patients underwent steroid therapy, which was effective in all patients. Three out of six cases (including 2 cases without sufficient course of treatment) recurred and turned better after receiving steroid therapy again. Jaundice relieved in three cases after ERCP-guided common bile duct stent implantation.
CONCLUSION: The clinical manifestations of AIP show some characteristics. Accurate diagnosis and treatment of AIP rely on clinical symptoms, imaging features, serum examinations and response to steroid therapy.
- Citation: Yang Y, Jiang MH, Sun MJ. Clinical characteristics of autoimmune pancreatitis: An analysis of 7 cases. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2013; 21(9): 824-828
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v21/i9/824.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v21.i9.824
自身免疫性胰腺炎(autoimmunepancreatitis, AIP)是由自身免疫介导的一种慢性胰腺炎. 患者多无酒精嗜好, 临床上有如下特点: 梗阻性黄疸、高球蛋白血症、胰腺弥漫性肿大、胆胰管不同程度狭窄、显著的淋巴细胞浸润伴纤维化. 目前全球范围内对AIP认识仍处于早期阶段, 2004年我国自唐令诠等[1]首次报道1例有组织学证据, 对泼尼松等糖皮质激素反应良好的AIP患者以来, 诊断明确的病例不多, 但提示我国亦存在AIP患者. 本文对我院近2年来诊治的7例AIP患者的临床特征进行回顾性分析.
选择2010-08/2012-08收住中国医科大学附属第一医院消化科的AIP患者7例, 男6例, 占85.7%, 女1例, 占14.3%; 年龄43-74岁, 平均59.4岁±10.9岁.
1.2.1 诊断标准: 采用亚洲标准[2](1)影像学(2条必备): 胰腺实质影像学: 腺体弥漫性/局限性/局灶性增大, 有时伴有包块和/或低密度边缘; 胰胆管影像学: 弥漫性/局限性/局灶性胰管狭窄, 常伴有胆管狭窄; (2)血清学(可仅具备一条): 血清高水平IgG或IgG4; 其他自身抗体阳性; (3)组织学: 胰腺病变部位活检示淋巴浆细胞浸润伴纤维化, 有大量IgG4阳性细胞浸润. 其中2条影像学为必备条件, 血清学和组织学可仅具备其一; 手术切除的胰腺标本组织学表现为淋巴浆细胞硬化性胰腺炎(lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis, LPSP)时. 也可作出AIP诊断. (4)可选择的标准: 对激素治疗的反应. 在患者仅满足影像学2条必备条件, 且胰胆肿瘤检查指标均为阴性的情况下, 激素试验性治疗可在胰腺专家的密切注视下进行.
统计学处理 计量资料以mean±SD表示, 计数资料以例数或百分率进行描述, 正常参考范围为常规实验室结果.
7例患者均出现梗阻性黄疸(100%), 轻度腹痛或上腹不适3例(42.9%), 乏力、体质量减轻5例(71.4%), 腹泻3例(42.9%), 腹胀和食欲减退各2例(28.6%), 1例表现为: 双侧颌下及左侧腋下淋巴结肿大、双侧腹股沟多发淋巴结肿大, 1例可见腹膜后小淋巴结影, 6例血糖升高患者中4例确诊为糖尿病, 3例并发间质性肺炎, 3例并发自身免疫性肝病, 1例合并硬化性胆管炎, 4例合并胆囊或胆管结石, 另1例出现口干眼干等症状并确诊为结缔组织病.
所有患者血γ球蛋白比例均升高31.2%±6.1%; 7例患者中6例(85.7%)IgG水平升高, 平均浓度为21.70 g/L±12.18 g/L, 其中3例行IgG4检查, 化验值均升高; 只有1例血清淀粉酶升高72.7 U/L±49.2 U/L; 除1例直接胆红素高达221.8 mmol/L外, 其余患者血清胆红素均呈轻中度升高, 直接胆红素(direct bilirubin, DBIL)为65.08 mmol/L±83.19 mmol/L; 转氨酶升高者6例(85.7%), 丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase, ALT)为241.0 U/L±190.4 U/L; CA199升高者4例(57.1%), 为69.4 U/mL±64.2 U/mL, 空腹血糖升高者6例(85.7%)为7.6 U/mL±1.90 U/mL, 其中4例确诊为糖尿病. 另外, 类风湿因子(rheumatoid factor, RF)阳性者和抗线粒体抗体(anti-mitochondrial antibody, AMA)阳性者分别为2例(28.6%), 抗核抗体(antinuclear antibody, ANA)阳性者3例(42.9%); 7例患者均进行抗SSA/SSB、抗平滑肌抗体(anti-smooth muscle antibody, SMA)检测, 均为阴性.
6例行CT检查的患者均有胰腺肿大伴胆道低位梗阻, 其中5例(83.3%)呈弥漫性肿大, 其中1例(16.7%)外周见鞘膜样结构. 1例(16.7%)呈局限性肿大, 肿大部位位于胰头. 4例行增强CT检查, 可见增强后强化程度减低, 胰腺轮廓不光滑, 周围可见少量索条影. 4例行B超检查示肿大胰腺(3例为弥漫性肿大, 1例为局限性肿大)呈低回声. 行MRCP检查的6例患者全部表现为胆道梗阻: 胆总管胰腺段管壁增厚, 管腔呈线性狭窄, 上游胆道扩张. 其中1例(16.7%)胰管粗细不均, 2例(33.3%)可见胰腺体尾部饱满, 体积增大, 信号不均匀, 增强扫描后不均匀强化, 边界毛糙, 可见低信号软组织包膜. 4例行ERCP结果示: 胆总管胰腺段狭窄, 狭窄段光滑, 伴上游胆管、肝管扩张. 其中1例(25%)主胰管胰头段狭窄并可见部分胆管呈串珠样. 2例行PET-CT检查, 1例回报胰腺代谢弥漫性增高, 1例显示胰腺体尾部代谢弥漫增高并显示胆总管胰腺部代谢增高, 延迟显像后降低.
7例患者中6例(85.7%)给予甲强龙或强的松治疗, 1例因合并感染未用激素, 仅对症治疗. 黄疸严重或血清学指标升高明显者予甲强龙静点冲击治疗(起始剂量为320或160 mg/d, 每3 d后复查血清学指标好转剂量减半, 当减量至40 mg时改为口服), 口服甲强龙或强的松者剂量为30-40 mg/d或0.6 mg/(kg•d), 每2 wk复查指标(γ球蛋白、IgG、胆红素等)好转后递减4-8 mg, 当减量至4-8 mg时停药或继续小剂量维持. 此6例激素治疗均有效: 临床症状改善, 血清学指标, 如γ球蛋白、IgG、胆红素、淀粉酶、肝功、CA-199等恢复正常或有不同程度下降, 影像学(MRCP或CT)显示胰腺肿大程度减轻. AIP合并糖尿病4例, 其中1例为既往糖尿病患者, 3例继发于自身免疫性胰腺炎, 均予胰岛素联合激素治疗, 血糖控制良好.
应用激素6例患者中5例进行随访, 随访时间4 mo-1年. 其中2例未复发(其中1例行ERCP下胆管支架植入术), 3例复发. 复发病例中, 2例激素未用至足够疗程(分别用药7 wk和10 wk)即停药, 1例用至足疗程(停药后1年零7 mo)复发. 复发病例再次应用激素均有效, 其中1例第2次用药至足够疗程后再次复发. 4例合并自身免疫性肝病的均复发, 其中1例未用激素, 1例激素疗程不够(口服甲强龙两个半月即停药, 起始剂量32 mg). 3例患者因黄疸严重或合并感染行ERCP胆总管支架植入术, 术后黄疸好转, 肝功能、胆红素等指标下降, 但因支架脱落或堵塞等原因需反复更换支架, 联合足疗程激素治疗者, 未见复发. 5例使用熊去氧胆酸胶囊250 mg, 2次/d或3次/d治疗, 联合激素或甘乐等药物, 对症状缓解或血清学异常指标恢复均有良好作用.
1995年Yoshida等[3]正式提出AIP的概念. 1997年由Ito等[4]明确提出其诊断标准. 2001年, 在TIGAR-O慢性胰腺炎危险因素分类系统中, AIP已被作为慢性胰腺炎的一种独立分型而存在[5]. AIP多见于中老年男性, 本研究显示男女比例为6:1, 平均年龄为59.4岁±10.9岁, 与日本报道的平均发病年龄超过55岁[6], 男女发病率比例2-5:1[7,8]大致相符.
AIP包括原发性和继发性两种. 继发性胰腺炎常伴发与胰腺本身病变程度不平行的其他自身免疫系统疾病[9], 如干燥综合征、原发性胆汁性肝硬化、肝外胆管硬化症、间质性肺炎等. 另有研究表明50%的AIP患者伴有2型糖尿病. 本研究中4例确诊为糖尿病, 3例并发间质性肺炎, 3例并发自身免疫性肝病, 1例合并硬化性胆管炎, 另1例出现口干眼干等症状并确诊为结缔组织病. 提示AIP发病与自身免疫因素相关. 与以往报道不同的是, 本组7例患者中4例合并胆囊或胆管结石, 可能提示胰腺炎的反复发作是AIP发作的危险因素, 慢性胰腺炎患者并不能排除合并AIP的可能.
AIP多起病隐匿, 临床表现轻微且多无特异性, 可表现为: 阻塞性黄疸, 轻微上腹痛或上腹部不适, 体质量减轻, 低热, 周身不适, 腹泻、乏力、恶心、呕吐等胃肠道症状. 其中最常见的症状为梗阻性黄疸, 其发生机制: IgG4+浆细胞、CD4+和CD8+ T细胞大量浸润胰胆管, 导致慢性炎症和纤维化, 致胰胆管狭窄进而出现梗阻性黄疸. 本研究中7例患者均出现梗阻性黄疸(100%), 轻度腹痛或上腹不适3例(42.9%), 乏力、体质量减轻5例(71.4%), 腹泻3例(42.9%), 腹胀和食欲减退各2例(28.6%), 这与国内外研究一致, 7例患者均以梗阻性黄疸为主诉就诊, 经影像学检查并完善IgG4等特异指标后确诊, 故临床上对疑似AIP的梗阻性黄疸患者应强化完善影像学, 血清γ球蛋白、IgG等指标的检查, 以免疏忽漏诊.
AIP的实验室检查可以有以下表现: (1)γ球蛋白增高和/或IgG增高, 尤其是IgG4; (2)自身抗体如ANA、ASMA、抗乳铁蛋白抗体(ALF)、ACA-Ⅱ阳性, 其中较特异的是ALF和抗碳酸酐酶-Ⅱ(ACAⅡ); (3)血淀粉酶多正常或稍高于正常; (4)淤胆性肝功能异常: 主要表现为直接胆红素为主的血清胆红素升高, 同时伴有不同程度的转氨酶升高; (5)血糖增高; (6)CA199升高: 约有半数AIP患者的肿瘤标志物(例如CAl99)水平可升高但通常低于胰腺癌患者; (7)嗜酸粒细胞增高. 其中血清γ球蛋白和lgG(特别是IgG4)升高, 被认为是对AIP进行诊断、鉴别诊断、复发监测及治疗效果评价的特征性指标. Hamano等[10]报道, 血清IgG4升高诊断AIP的敏感性为95%, 特异性为97%. 本研究中γ球蛋白增高率达100%, IgG增高率达85.7%, 并且经激素治疗后两者均有不同程度下降. 由于条件限制, 并非所有患者均行IgG4检测, 其中3例于北京行IgG4检查, 结果均显示高于正常实验室参考范围. 目前我院也已经普及IgG亚类检测, 以便更好的进行自身免疫性胰腺炎的临床研究. 自身抗体阳性是AIP实验室检查的另一常见特征, 但由于阳性率较高的ALF和ACAⅡ并不常见于常规实验室检测中, 本研究中缺乏相关证据. 其他在临床工作中常被检验的抗体如ANA、RF、抗SSA/SSB阳性率相对较低, 本研究中显示RF阳性者和AMA阳性者分别为2例(8.6%), ANA阳性者3例(42.9%), 7例患者均进行抗SSA/SSB、SMA检测, 结果均为阴性. 另外, 与以往研究结果不一致的是: 7例患者中嗜酸粒细胞计数和比例均在正常范围内. 就此还需进行大样本资料调查分析, 明确嗜酸性粒细胞升高是否对AIP有临床意义及其机制.
AIP在影像学上主要表现为胰腺弥漫性或局限性肿大, 主胰管和胆总管胰腺段狭窄. 胰管的狭窄部分与胰腺的肿胀部分相一致, 其病理基础是胰管管壁的大量炎症细胞, 特别是淋巴细胞的浸润和纤维化, 病变后期管壁由于纤维化而增厚狭窄[11]. 由于肿大胰头压迫、管壁淋巴细胞浸润及纤维化, 胰腺炎症还可累及胆总管胰腺段,造成管壁增厚及管腔狭窄, 狭窄段以上胆管不同程度扩张[12]. 炎症和纤维化累及胰周脂肪组织, 出现围绕胰腺的环形包膜样结构, 也是AIP非常重要的特征[13]. 本研究中6例行MRCP均显示胆总管胰腺段狭窄, 并伴有不同程度上游胆道的扩张, 4例行ERCP显示胆总管胰腺段狭窄和主胰管胰头段狭窄, 符合AIP特征性影像学表现.
日本标准认为组织学是诊断AIP的金标准, 但由于胰腺的特殊性. 获得满意的活检标本较为困难, 胰腺活检在诊断中的作用仍有争议[14]. 开腹探查得到的病理结果虽阳性率相对较高但对患者创伤大, 在临床中难以实施, EUS引导下FNA细胞学检查受取材部位等影响, 获取组织量较少, 标本往往不能满足AIP的诊断需求. 在日本标准的基础上, 2008-06推出的亚洲标准将"激素治疗有效"作为重要一项纳入其中, 为AIP的诊断提供了更为明确和统一的指南. 标准指出: 当临床高度怀疑AIP但不能确诊时, 试验性激素治疗有效者也可获得确诊. 激素治疗推荐用药为糖皮质激素, 多推荐起始剂量为30-40 mg/d[15]或每日0.6 mg/kg[16], 总疗程6-12 mo[15]. 治疗成功的标准是临床症状改善、实验室检查结果好转、内外分泌功能恢复和影像学征象显著改善. 对于黄疸严重或合并感染者可联合ERCP行胆总管支架植入术. 研究表明激素治疗效果良好, 对AIP及AIP继发的Ⅱ型糖尿病均有显著疗效, 但停药后可能出现复发, 尤其用药疗程不足者或自身免疫肝病者复发率高, 此时小剂量激素(4-8 mg)或优思弗可做维持治疗预防复发. 本研究中6例患者应用激素治疗均有效, 临床症状、血清学指标、影像学均有不同程度改善. 3例行ERCP胆总管支架植入术者, 术后黄疸、实验室指标好转, 联合激素治疗效果良好.
目前自身免疫性胰腺炎已经越来越多的受到临床医务工作者的重视, 其相关科研与临床水平也在逐步提高. 但由于确切发病机制尚不清楚且临床表现缺乏特异性, 其诊断方面仍需进一步完善, 避免不必要的开腹探查术. 治疗方面应保证激素治疗的及时性和足疗程, 并加强随访力度, 对复发者可再次用药并采取维持治疗预防复发.
自身免疫性胰腺炎(AIP)是由自身免疫介导的一种慢性胰腺炎. 目前全球范围内对AIP认识仍处于早期阶段, 我国自2004年以来相继有关于AIP的病例报道, 但对其总体认识水平及重视程度仍与欧美国家有一定差距, 相关科研与临床水平有待进一步提高.
陈海龙, 教授, 大连医科大学附属第一医院院办
目前普遍认为组织学是诊断AIP的金标准, 但由于胰腺的特殊性. 获得满意的活检标本较为困难, 胰腺活检在诊断中的作用仍有争议. 如何在避免开腹损伤的情况下做出及时正确的诊断有待进一步探讨研究.
吕红等研究表明16例患者中嗜酸性粒细胞升高者占43.7%, 本研究中7例患者中嗜酸粒细胞计数和比例均在正常范围内. 就此还需进行大样本资料调查分析, 明确嗜酸性粒细胞升高是否对AIP有临床意义及其机制.
本研究中7例患者无1例因误诊而行开腹探查术, 而是综合考虑患者临床表现、实验室检查、影像学特征表现及试验性激素治疗有效性等做出最后诊断, 避免了损伤. 并且根据患者病情特殊性采取以激素治疗为主联合ERCP胆管支架植入术或熊去氧胆酸等药物治疗, 取得良好疗效.
EUS-FNA: 超声内镜引导下细针穿刺活检, 利用超声探头在近距离对病变组织进行实时扫描观察并行细针穿刺活检取得组织标本, 对淋巴结病变及消化道疾病, 如胰腺和直肠周围病变诊治均有重要临床意义.
本文主题明确, 思路清楚, 分析透彻, 而且有一段时间的随诊观察, 有重要的理论意义和临床应用价值.
编辑:田滢 电编: 鲁亚静
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