三维多普勒超声评价食管静脉曲张套扎术对胃左静脉血流动力学的影响

摘要

目的: 使用三维多普勒超声测量食管静脉曲张套扎术治疗前后胃左静脉(the left gastric vein, LGV)血流动力学指标, 确定内镜下曲张静脉套扎术(endoscopic variceal ligation, EVL)对血流动力学的影响.

方法: 选择2009-01/2012-12在我院住院且经临床、病理、影像学、生化、内镜检查确诊的肝硬化门脉高压症合并食管静脉曲张患者110例进行食管静脉曲张套扎治疗, 分为未出血组(50例)和出血组(60例), 使用三维多普勒超声测量食管静脉曲张套扎术治疗前后血流动力学指标, 包括静脉直径、平均血流速度、血流量以及血流方向.

结果: EVL前后出血组LGV血流动力学(LGV的直径, 平均血流速度, 血流量)均高于未出血组, 具有显著统计差异(t值分别为3.2、2.8; 4.7、6.0; 3.6、3.8, P<0.01). EVL治疗后, 出血组和未出血组血流动力学指标均明显降低, 治疗前胃左静脉的血流方向向肝血流占4.55%, 离肝血流为87.27%, 双向血流占8.18%, 而治疗后向肝血流占70.91%, 离肝血流19.09%, 双向血流占10.00%, 两组之间比较差异显著(χ² = 16.82, P<0.01).

结论: 三维多普勒超声测量结果显示: EVL显著降低胃LGV血流动力学指标(LGV的直径、平均血流速度和血流量), 可导致胃左静脉血流方向改变.

关键词: 食管静脉曲张; 内镜下曲张静脉套扎术; 三维多普勒超声; 胃左静脉

核心提示: 本文选择110例患者进行内镜下曲张静脉套扎术(endoscopic variceal ligation, EVL)治疗, 使用三维多普勒超声测量EVL治疗前后血流动力学指标, 观察内镜下EVL对胃左静脉(the left gastric vein, LGV)血流动力学的影响, 结果提示EVL显著降低LGV血流动力学指标, 并可导致LGV血流方向改变. 三维超声多普勒是一种新的成像方法, 使用三维超声多普勒测量LGV血流动力学改变以对于预测治疗后出血的危险性及治疗效果的评价具有重要的临床意义.

Three-dimensional Doppler ultrasonographic evaluation of hemodynamic changes in the left gastric vein of patients after esophageal variceal ligation

Xing-Liang Cui, Xin-Qing Lu, Jian-Hua Wang, Xiao-Dong Liu, Hai-Fa Shi, Xia Yan, Rui-Ping Wang

Xing-Liang Cui, Xin-Qing Lu, Jian-Hua Wang, Xiao-Dong Liu, Hai-Fa Shi, Xia Yan, Rui-Ping Wang, Department of Gastroenterology, the Affiliated Hospital of Hebei University of Engineering, Handan 056029, Hebei Province, China

Supported by: the Handan Municipal Science and Technology Bureau Research Fund, No. 1223108089-10.

Correspondence to: Xin-Qing Lu, Associate Chief Physician, Department of Gastroenterology, the Affiliated Hospital of Hebei University of Engineering, 81 Congtai Road, Handan 056029, Hebei Province, China. cuixingliang781002@qq.com

Received: July 4, 2013
Revised: July 29, 2013
Accepted: October 18, 2013
Published online: November 18, 2013

Abstract

AIM: To determine the hemodynamic effects of endoscopic variceal band ligation (EVL) on the left gastric vein (LGV) using three-dimensional Doppler ultrasonography (TD-DUS).

METHODS: One hundred and ten patients with pathologically confirmed cirrhosis, portal hypertension and esophageal varices who underwent esophageal variceal ligation at our hospital from January 2009 to December 2012 were divided into either a non-hemorrhage group (n = 50) or a hemorrhage group (n = 60). TD-DUS measurements of hemodynamic indexes of the LGV including vein diameter, mean blood flow velocity, blood flow and blood flow were performed.

RESULTS: Before and after EBL, LGV diameter, mean flow velocity, and blood flow were significantly higher in the hemorrhage group than in the non-hemorrhage group (t = 3.2, 2.8; 4.7, 6.0; 3.6, 3.8, all P < 0.01). After EVL treatment, hemodynamic indexes were significantly reduced in both groups. The direction of blood flow of the left gastric vein to the liver (4.55% vs 70.91%), from the liver (87.27% vs 19.09%), and bidirectional blood flow (8.18% vs 10%) differed significantly between before and after treatment. There was also a significant difference between the two groups (χ² = 16.82, P < 0.01).

CONCLUSION: EVL can reduce hemodynamic indexes (LGV diameter, mean blood flow velocity and blood flow) of the LGV.

Key Words: Esophageal varices; Endoscopic variceal ligation; Three-dimensional ultrasonography; Doppler ultrasonography; Left gastric vein

0 引言

目前, 内镜套扎术是治疗食管静脉曲张的有效方法之一, 具有止血快、静脉曲张消失迅速, 并发症少等优势, 且成本相对较低, 已成为食管静脉曲张的首选治疗方法[1]. 门脉系统血流动力学变化是影响食管静脉曲张的发展最重要的因素, 也是影响内镜治疗后静脉曲张复发的重要因素. 预测出血及复发方面胃左静脉(the left gastric vein, LGV)血流动力学改变优于门静脉, 因此, 测定LGV血流动力学改变以对于预测治疗后出血的危险性及治疗效果的评价具有重要意义[2,3]. 本研究的目的是使用内镜下曲张静脉套扎术(endoscopic variceal ligation, EVL)治疗前后LGV, 观察EVL对血流动力学的影响及EVL的治疗效果评估.

1 材料和方法

1.1 材料

本研究是一项随机双盲前瞻性对照研究, 选择2009-01/2012-12在我院住院且经临床、病理、影像学、生化、内镜检查确诊的肝硬化、门脉高压症合并食管静脉曲张患者110例进行食管静脉曲张套扎治疗, 以上患者均符合食管静脉曲张套扎条件(合并消化系出血的食管静脉曲张或伴有红色征的高危未出血食道静脉曲张). 排除标准: (1)有套扎术/硬化剂注射治疗史, 有分流或断流手术史; (2)急性肝性脑病, 或怀疑有恶性肿瘤; (3)服用β-受体阻滞剂等影响血流动力学药物者; (4)门脉系统有血栓者; (5)伴有心、脑、肾以及糖尿病者. 病情程度: 按照 Child-pugh分级标准, Child A级28例, Child B级37例, Child C级45例.

1.2 方法

1.2.1 分组: 110例患者分为出血组和非出血组, 出血组为检查前3 mo内有反复呕血或黑便史, 并经胃镜证实为食管静脉曲张Ⅲ级或Ⅳ级, 而非其他胃及十二指肠出血疾病的患者. 未出血组为检查前3 mo内无消化系出血, 胃镜表现为食管静脉曲张Ⅲ级或Ⅳ级, 以及静脉曲张即将破裂的迹象(红色征).

1.2.2 研究工具: 所有研究的患者进行以下: (1)完整的临床评估和实验室研究; (2)根据Child-Pugh分级评分系统对所有患者进行评分; (3)应用具有三维和彩色多普勒血流显像功能超声(美国产Voluson 730 Pro V超声仪, 探头频率为3.5-5.0 MHz, 具有3D多平面显示技术). 在套扎前1 d和套扎后14 d分别检测LGV直径(cm)、LGV血流速度(cm/s)、LGV血流量、LGV充血指数以及血流方向. 血流量计算公式Q = Vmean×(D/2)²×π×60; 充血指数(congestive index, CI)计算公式CI = π×(D/2)²/V; 注: D(血管截面直径); V(血管截面的血流速度). LGV血流方向分为离肝血流与向肝血流; (4)电子胃镜选用奥林巴斯V260型电子胃镜; 食管静脉曲张内镜套扎术选用Wison-cook公司的12连发圈套结扎器.

统计学处理 使用SPSS13.0统计软件对所有数据进行分析, 各项检测值以mean±SD表示, 两组间计量资料比较采用t检验, 计数资料采用χ²检验, P<0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 两组之间一般情况比较

出血组和未出血组两组之间年龄、性别、肝硬化病因比较差异无统计学意义(P>0.05); 而Child分级之间比较差异性显著(P<0.05, 表1).

表1 两组之间一般情况比较.

分组	未出血组	出血组	t (χ2)	P值
n	50	60
性别(男/女)	28/22	36/24	0.3	0.15
年龄(岁)	50.2±12.8	56.8±7.6	0.1	0.03
肝硬化的病因
病毒	32	39	1.7	0.58
酒精	8	12	0.3	0.32
其他	10	9	1.5	0.41
Child-Pugh评分
A	26	2	1.2	<0.01
B	16	21
C	8	37

2.2 肝功能Child分级治疗前后LGV血流动力学比较

术前, LGV血流动力学(直径、平均血流速度、平均血流量、充血指数)与Child分级相平行, Child A低于Child B, Child B低于Child C, 具有显著统计学差异(P<0.05, 表2).

表2 EVL治疗前后肝功能Child分级之间LGV血液动力学比较.

分组	Child A	Child B	Child C	t值	P值
n	28	37	45
LGV直径(cm)
治疗前	0.52±0.13	0.60±0.14	0.76±0.18	2.1	<0.05
治疗后	0.50±0.13	0.51±0.14	0.36±0.18	3.4	<0.01
平均血流速度(cm/s)
治疗前	13.8±1.7	17.7±2.0	23.7±2.3	3.3	<0.01
治疗后	13.9±1.5	15.3±2.4	19.6±2.7	4.1	<0.01
血流量(mL/min)
治疗前	321±112	402±151	625±172	2.3	<0.05
治疗后	238±117	332±112	460±215	5.9	<0.01
CI
治疗前	0.018±0.008	0.037±0.009	0.043± 0.011	3.9	<0.01
治疗后	0.028±0.010	0.025±0.004	0.031±0.008	2.3	<0.05

LGV: 胃左静脉; CI: 充血指数.

2.3 出血组与未出血组之间治疗前后胃左静脉血流动力学比较

无论术前或术后出血组与未出血组胃左静脉(直径、平均血流速度、血流量)比较, 出血组较未出血组明显升高, 差异具有显著统计学意义(P<0.01). 充血指数差异无明显统计学意义(P>0.05, 表3).

表3 出血组与未出血组之间治疗前后LGV血流动力学比较.

分组	无出血组	出血组	t值	P值
n	50	60
直径(cm)
治疗前	0.54±0.13	0.70±0.14	3.2	<0.01
治疗后	0.47±0.12	0.65±0.12	2.8	<0.01
平均血流速度(cm/s)
治疗前	15.4±1.5	18.3±1.9	4.7	<0.01
治疗后	12.4±0.8	15.1±1.5	6.0	<0.01
血流量(mL/min)
治疗前	237±106	459±214	3.6	<0.01
治疗后	170±97	420±190	3.8	<0.01
CI
治疗前	0.015±0.006	0.02±0.006	1.9	>0.05
治疗后	0.029±0.009	0.033±0.008	1.3	>0.05

LGV: 胃左静脉; CI: 充血指数.

2.4 EVL治疗前后LGV血流动力学比较

EVL治疗后LGV(直径、平均血流速度、血流量)显著减少, 而胃左静脉充血指数显著增加, 差异性显著(P<0.01, 表4).

表4 EVL治疗前后LGV血流动力学参数比较.

分组	治疗前	治疗后	t值	P值
LGV直径(cm)	0.63±0.16	0.55±0.15	22	<0.01
平均血流速度(cm/s)	16.8±2.3	13.7±1.9	21	<0.01
血流量(mL/min)	348±123	322±130	4.8	<0.01
CI	0.02±0.006	0.03±0.009	19	<0.01

LGV: 胃左静脉; CI: 充血指数.

2.5 EVL治疗前后LGV血流方向变化

治疗前LGV的血流方向向肝血流占4.55%(5/110), 离肝血流为87.27%(96/110), 双向血流占8.18%(9例), 而治疗后向肝血流占70.91%(78/110), 离肝血流19.09%(21/110), 双向血流占10.00%(11/110), 两组之间比较经χ²检验, 差异显著(χ² = 16.82, P<0.01).

3 讨论

食道静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压症的严重并发症, 肝硬化伴食道胃底静脉曲张患者有19%-40%最终发生上消化道大出血, 其中40%-70%的患者因首次出血而死亡[4]. EVL因其设备简单, 操作方便, 疗效确切, 并发症较少, 相对治疗费用低, 目前已成为食管静脉曲张的首选治疗方法[5,6]. 三维超声多普勒是一种新的成像方法, 在对门静脉高压症评估的重要性以及实用性方面正在逐步推广[7,8].

在本研究中, 我们观察了LGV血流动力学与Child-Pugh之间的关系, 结果提示Child-Pugh C级患者与Child-Pugh A级和B级比较均明显升高, 具有显著性差异. Kakutani等[9]运用3D超声研究门体分流术与食管静脉曲张破裂出血风险之间的关系, 发现LGV直径、平均速度、平均血流量、充血指数与肝功能Child-Pugh分级严重程度密切相关.

LGV是食管静脉曲张的主要血液供应来源, 其血流动力学对于预测静脉曲张破裂出血具有重要意义[10]. Wang等[11]研究了130例肝硬化患者后发现, LGV直径>7 mm与门脉高压具有显著相关, 89%重度食管静脉曲张患者LGV>7 mm. 本研究结果显示治疗前出血组与未出血组胃左静脉(直径、平均血流速度和血流量)比较, 出血组较未出血组明显升高, 差异具有显著统计学意义(P<0.01), 而充血指数无明显统计学差异. EVL治疗后14 d, 我们观察到LGV直径、平均血流速度和血流量较治疗前明显减小. 因此, LGV直径增宽、高流速和高血流量可能提示食管静脉曲张具有较高的破裂出血风险.

EVL治疗后未出血组与出血组之间LGV直径、平均血流速度、血流量比较差异具有统计学意义, 表明LGV与食管静脉曲张的发展密切相关, 治疗后LGV血流动力学的变化直接影响EVL治疗效果. Ito等[12]应用超声观测门静脉系统血流动力学变化与术后静脉曲张复发的关系, 发现LGV的血流方向以及LGV的直径的减少是预测静脉曲张复发的重要参数, 是使用非侵入性检查非常有价值的临床指标.

肝硬化门脉高压时, 门脉压力高于LGV, 血流返流入LGV, 当增高的门静脉压力持续存在时, LGV离肝血流流速增大, 可发生食道静脉曲张, 曲张的静脉易受物理性或化学性损伤和黏膜面溃疡糜烂而破裂, 引起急性大出血. 因此, LGV血流方向的改变以及离肝血流速度可预测术后出血的风险[13,14]. 我们的研究结果显示, LGV血流方向与治疗前比较, 治疗前LGV的血流方向向肝血流占4.55%, 离肝血流为87.27%, 而治疗后离肝血流显著减少为19.09%, 向肝血流占70.91%, 两组之间比较差异显著(P<0.01).

EVL治疗后两组LGV直径、平均血流速度、平均血流量较出血组均显著减少, 差异具有显著统计学意义(P<0.01), 治疗后LGV血流动力学改变, 可能是由于在EVL治疗前存在较大量的门体分流, EVL治疗后, 由于食管静脉的血流被阻断, 从而导致通过LGV的血流量减少, 表明EVL治疗有益于改善肝脏的血流灌注, 可能有利于肝脏功能的恢复[15]. LGV平均流速、血流量以及血流方向的改变证明EVL的临床实用性和有效性, 对于减少食管静脉曲张内镜下治疗后近期内复发及再出血具有重要意义. 以上观点与Kuramochi等[16]报道的门脉压越高、血流速度越快、胃左静脉曲张越明显一致.

总之, 三维多普勒超声测量胃左静脉血流动力学参数, 可用于静脉曲张出血风险的评估和预测, 有助于术者选择合适的时间对食管静脉曲张患者进行预防性套扎, 让患者获得最佳利益. 此外, 还可应用于EVL治疗食管静脉曲张治疗效果的评价.

评论

背景资料

食道静脉曲张破裂出血是一种威胁肝硬化患者生命安全的严重并发症, 据统计全国每年约有5%-15%肝硬化患者发生食管静脉曲张破裂出血. 内镜下曲张静脉套扎术(endoscopic variceal ligation, EVL)目前已成为食管静脉曲张的首选治疗方法, 胃左静脉(the left gastric vein, LGV)是门静脉系统一重要分支, 食管静脉之所以破裂出血与其内血流动力学的变化是分不开的. 使用三维超声多普勒测量LGV血流动力学改变以对于预测治疗后出血的危险性及治疗效果的评价具有重要的临床意义.

同行评议者

何松,教授, 重庆医科大学附属第二医院消化内科

研发前沿

食管静脉曲张破裂出血是引起肝硬化患者死亡的主要原因之一, 准确预测食管静脉曲张破裂出血的危险性, 对于选择合理的治疗方式预防出血, 改善疗效及判断预后极为重要, 胃镜下食管静脉曲张的形态记分法是预测出血的重要指标, 但反复内镜检查有诱发出血的可能. 三维超声多普勒是一种新的成像方法, 具有广泛的应用前景, 在对门静脉高压症评估的重要性以及实用性方面正在逐步推广, 但可用来准确预测食管静脉曲张破裂出血的超声指标目前尚无一致结论.

创新盘点

本文应用三维超声多普勒测量EVL治疗前后LGV的血流动力学变化, 观察EVL对血流动力学的影响, 用于静脉曲张出血风险的评估和预测, 有助于术者选择合适的时间对食管静脉曲张患者进行预防性套扎, 从而让患者获得最佳利益.

应用要点

EVL目前已成为食管静脉曲张的首选治疗方法, 三维超声多普勒是一种新的成像方法, 目前已在各级医院逐步推广, 将三维超声应用于静脉曲张出血风险的评估和预测, 具有很强的实用性, 是预测静脉曲张复发的重要参数, 是使用非侵入性检查非常有价值的临床指标.

同行评价

本文选题结合临床, 设计合理, 结论有说服力, 有一定指导意义和参考价值.

备注

编辑:田滢 电编:闫晋利

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