修回日期: 2013-09-07
接受日期: 2013-10-20
在线出版日期: 2013-11-08
目的: 探讨失代偿期肝硬化患者血钠水平与病情和肝性脑病、肝肾综合征的关系.
方法: 将我院收治120例失代偿期肝硬化按照血钠水平分为轻度、中度和重度低钠血症组; 对3组患者进行Child-Pugh、MELD评分, 并统计分析低钠血症与肝肾综合征、肝性脑病的相关性.
结果: 与轻度低钠血症组相比, 中、重度组的Child-Pugh分级程度明显增加(U = 4.303, 6.317, P<0.05); 其中重度组Child-Pugh分级程度显著高于中度组(U = 2.816, P<0.05). 轻度组肝性脑病和肝肾综合征的发病率显著低于中度组和重度组(χ2 = 17.912, 76.305, 6.058, 37.502, P<0.05); 而重度组肝性脑病和肝肾综合征发病率显著高于中度组(χ2 = 26.531, 21.694, P<0.05). 失代偿期肝硬化患者血钠水平与肝性脑病和肝肾综合征发生率密切相关.
结论: 低钠血症与失代偿期肝硬化患者并发症和预后有关, 血钠水平可以作为患者病情和并发症的判断指标之一.
核心提示: 本研究发现与轻度低钠血症组相比, 中、重度组的Child-Pugh分级程度明显增加(P<0.05); 而重度组Child-Pugh分级程度显著高于中度组(P<0.05), 这说明肝硬化患者病情严重程度与血钠水平有关, 血钠水平越低, 肝功能损害程度也严重, 患者预后也较差. 肝病模型(model for end-stage liver disease, MELD)主要考量患者凝血酶原时间、肌酐、胆红素和肝性脑病等指标, 通过公式以数值的形式表示, 并将肾功能作为肝硬化患者预后的影响因素进行分析. 在本研究中, 中、重度组的MELD分值明显高于轻度组, 其中重度组高于中度组, 这进一步证实了血钠水平越低, 患者的肝功能和肾功能越差.
引文著录: 蒋汉梅, 王学红, 杨勇, 芦永福. 肝硬化失代偿期患者低钠血症与肝性脑病及肾功能的相关性. 世界华人消化杂志 2013; 21(31): 3418-3421
Revised: September 7, 2013
Accepted: October 20, 2013
Published online: November 8, 2013
AIM: To explore the relationship between hyponatremia and hepatic encephalopathy and liver and kidney syndrome in patients with decompensated cirrhosis.
METHODS: One hundred and twenty patients with decompensated cirrhosis treated at our hospital were divided into three groups based on the level of serum sodium: mild, moderate and severe hyponatremia groups. Child-Pugh class and MELD score were calculated in all patients. The association of hyponatremia with hepatorenal syndrome and hepatic encephalopathy was analyzed.
RESULTS: Compared to the mild hyponatremia group, Child-Pugh class and MELD score increased significantly in the moderate and severe groups (U = 4.303, 6.317, both P < 0.05); and the increase was more significant in the severe group (U = 2.816, both P < 0.05). The incidences of hepatic encephalopathy and hepatorenal syndrome were significantly lower in the mild group than in the moderate group and the severe group (χ2 = 17.912, 76.305, 6.058, 37.502, all P < 0.05), as well as in the moderate group than in the severe group (χ2 = 26.531, 21.694, both P < 0.05).
CONCLUSION: The levels of serum sodium are closely related to the occurrence of hepatic encephalopathy and renal function in patients with decompensated cirrhosis. Blood sodium level can be used as a parameter for evaluation of the patient's condition and complications.
- Citation: Jiang HM, Wang XH, Yang Y, Lu YF. Relationship between hyponatremia and hepatic encephalopathy and renal function in patients with decompensated cirrhosis. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2013; 21(31): 3418-3421
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v21/i31/3418.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v21.i31.3418
低钠血症是肝硬化患者常见的电解质紊乱并发症之一, 由于肝硬化患者存在肝功能衰退, 因此容易引起心房钠尿肽、抗利尿激素、醛固酮等激素失调, 导致钠、水潴留, 常合并低钠血症. 调查显示[1], 在我国失代偿期肝硬化患者低钠血症的发生率约为63%, 远高于国外报道的25%-30%, 因此本病受到了广大学者的关注. 传统观点认为肝硬化失代偿期低钠血症是由于患者体内的水潴留大于钠潴留, 进而形成了稀释性低钠血症[2], 因此临床上主要对饮食特别是钠盐的摄入进行了严格控制, 并采用利尿剂排钠或腹水引流等措施, 治疗结果往往会加重低钠血症, 甚至对腹水的治疗效果也大大降低. 近年来临床研究发现肝硬化患者血钠的降低水平与肝性脑病、肝肾综合征等发生率密切相关, 且血钠水平可以反映出患者的病情和预后, 因此很多学者开始着重研究肝硬化患者血清钠的水平. 本文对我院收治的120例失代偿期肝硬化患者临床资料进行分析, 亚牛血钠水平对肝硬化的影响及预后, 现报道如下.
选择2012-02/2013-03我院收治的120例失代偿期肝硬化患者作为研究对象, 男76例, 女44例, 年龄22-78岁, 平均年龄47.3岁±8.2岁. 所有患者均符合《病毒性肝炎防治方案》中肝硬化失代偿期的诊断标准[3], 并经实验室、临床检查确诊. 其中乙型肝炎后肝硬化68例, 丙型肝炎后肝硬化7例, 酒精性肝病28例, 自身免疫性肝硬化8例, 原因不明9例. 诊断标准: (1)肝性脑病诊断标准参考美国胃肠病学会《肝性脑病指导实践》对本病的诊断[4]: 存在广泛门体侧枝循环或严重基础性肝病; 伴有肝性脑病的诱因; 有嗜睡、昏迷或精神紊乱的表现; 有明显的肝功能损害或血清氨升高, 脑电图有明显改变; (2)肝肾综合征诊断标准[5]: 肝硬化并伴有肝腹水; 血清肌酐≥133 μmol/L; 在进行血容量扩张治疗并停止使用利尿剂2 d后、血清肌酐无明显改善; 未发生休克症状.
1.2.1 观察指标: 120例患者在住院当日及第2天进行血常规、凝血酶原时间、血生化、超声及心电图检查, 根据患者的临床资料分别计算功能能Child-Pugh分值和肝病模型(model for end-stage liver disease, MELD)分值. 其中Child-Pugh评分参考相关文献[6]; MELD分值 = 3.8×loge(胆红素μmol/L×0.058)+11.2×loge(INR)+9.6×loge(肌酐μmol/L×0.011)+6.4×(病因学: 胆汁淤积型或酒精性肝硬化为0, 其他原因为1); 记录患者肝性脑病、肝肾综合征的发病率.
1.2.2 分组: 按照住院当天或第2天血清钠检测值作为分组依据[7]: Na+: 130-135 mmol/L为轻度低钠血症组; Na+: 120-130 mmol/L为中度低钠血症组, Na+<120 mmol/L为重度低钠血症组, 其中轻度组31例, 中度组51例, 重度组38例, 三组患者在性别、年龄、病情等一般资料差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性.
统计学处理 采用SPSS16.0统计学软件进行检验, 计数资料以率的形式表示, 率的比较采用χ2检验, Child-Pugh评分和MELD评分采用Ridit法; α = 0.05, P<0.05为差异有统计学意义.
与轻度低钠血症组相比, 中、重度组的Child-Pugh分级程度明显增加(U = 4.303, 6.317, P<0.05); 其中重度组Child-Pugh分级程度显著高于中度组(U = 2.816, P<0.05)(表1).
| 分组 | n | Child-Pugh分级 | ||
| Child A | Child B | Child C | ||
| 轻度低钠血症组 | 31 | 17(54.84) | 10(32.26) | 4(12.90) |
| 中度低钠血症组 | 51 | 11(21.57) | 30(58.82) | 10(19.61) |
| 重度低钠血症组 | 38 | 1(2.63) | 12(31.58) | 25(65.79) |
与轻度低钠血症组相比, 中、重度组的MELD分值明显增加(U = 5.0871, 5.957, P<0.05); 其中重度组MELD分值显著高于中度组(U = 2.227, P<0.05)(表2).
| 分组 | n | MELD分值 | |||
| ≤9分 | 10-19分 | 20-29分 | ≥30分 | ||
| 轻度低钠血症组 | 31 | 14(45.16) | 13(41.94) | 4(12.90) | 0 |
| 中度低钠血症组 | 51 | 9(17.65) | 19(37.26) | 15(29.41) | 8(15.69) |
| 重度低钠血症组 | 38 | 0 | 9(23.69) | 12(31.58) | 17(44.73) |
低钠血症是肝硬化常见的并发症, 临床调查显示[8], 该并发症与性别有关, 其中男性发病率明显高于女性, 这可能与男性肝硬化发病率较高有一定关系. 发生低钠血症的肝硬化患者临床表现多样化, 如呕吐、恶心、昏迷、嗜睡等. 由于其临床表现无明显的特异性, 因此很难通过临床表现判断病情; 而对患者血钠水平的检测有助于评价患者的病情程度和预后. 血钠水平与失代偿期肝硬化的机制较为复杂, 目前研究认为可能与以下方面有关[9,10]: (1)钠的摄入明显减少: 由于临床严格控制钠盐的摄入以及长期使用葡萄糖注射液, 均可以导致机体钠摄入降低; (2)排钠增加: 长期使用利尿剂以及腹水的排除均可能引起钠的流失; (3)钠泵衰竭, 失代偿期肝硬化往往已是中晚期肝硬化, 肝功能的损害会使得体内高能磷酸键和钠泵的活性降低, 导致细胞内Na+蓄积, 而肾小管和集合管对Na+的重吸收减少, 因此会引起机体发生低钠血症; (4)血容量相对不足: 早期肝硬化会出现血容量不足, 引起水潴留, 当水潴留超过钠潴留就会形成稀释性低钠血症; (5)低蛋白血症: 肝硬化患者常伴有低蛋白血症, 患者血浆渗透压降低, 导致钠丢失, 进而产生低钠血症.
Child-Pugh和MELD评分是国际上通用的评价终末期肝硬化患者肝功能的指标[11], 其中Child-Pugh主要以凝血酶原时间、白蛋白、胆红素、腹水和肝性脑病为评分指标, 将肝功能损害分为A、B、C三级. 本研究发现与轻度低钠血症组相比, 中、重度组的Child-Pugh分级程度明显增加(P<0.05); 而重度组Child-Pugh分级程度显著高于中度组(P<0.05), 这说明肝硬化患者病情严重程度与血钠水平有关, 血钠水平越低, 肝功能损害程度也严重, 患者预后也较差. MELD主要考量患者凝血酶原时间、肌酐、胆红素和肝性脑病等指标, 通过公式以数值的形式表示, 并将肾功能作为肝硬化患者预后的影响因素进行分析. 在本研究中, 中、重度组的MELD分值明显高于轻度组, 其中重度组高于中度组, 这进一步证实了血钠水平越低, 患者的肝功能和肾功能越差.
研究中还发现轻度组肝性脑病和肝肾综合征的发病率显著低于中度组和重度组(P<0.05); 其中重度组肝性脑病和肝肾综合征发病率显著高于中度组(P<0.05). 低钠血症导致肝性脑病发病率增加的原因[12,13]可能是机体中神经毒素或氨代谢引起细胞内谷氨酰胺合成增加, 诱导脑星形胶质细胞发生水肿. 此外因低钠血症导致的渗透压变化也会对星形胶质细胞产生双重刺激, 使得脑细胞易于受损, 对血液中氨和钠变化的耐受性降低, 进而加重脑病[14]. 肝硬化患者体内动脉会发生扩张, 导致血容量相对不足, 血容量降低又会进一步刺激交感神经和肾素-血管紧张素活化, 引起血管强烈收缩. 由于失代偿期肝硬化患者肾功能减退, 体内合成扩血管因子能力降低, 因而容易导致患者发生肝肾综合征[15].
总之, 失代偿期肝硬化患者低钠血症与肝肾综合征和肝性脑病的发生密切相关, 当血钠水平较低时, 肝肾综合征和肝性脑病发病率会随之增加, 导致患者预后较差. 因此在临床治疗中需要密切监测患者血钠水平, 以便及时评价患者病情和采取相应的治疗措施.
调查显示, 在我国失代偿期肝硬化患者低钠血症的发生率约为63%, 远高于国外报道的25%-30%, 因此本病受到了广大学者的关注. 传统观点认为肝硬化失代偿期低钠血症是由于患者体内的水潴留大于钠潴留, 进而形成了稀释性低钠血症, 因此临床上主要对饮食特别是钠盐的摄入进行了严格控制, 并采用利尿剂排钠或腹水引流等措施, 治疗结果往往会加重低钠血症, 甚至对腹水的治疗效果也大大降低.
杨家和, 教授, 中国人民解放军第二军医大学附属东方肝胆外科医院综合治疗三科
近年来临床研究发现肝硬化患者血钠的降低水平与肝性脑病、肝肾综合征等发生率密切相关, 且血钠水平可以反映出患者的病情和预后, 因此很多学者开始着重研究肝硬化患者血清钠的水平.
失代偿期肝硬化患者低钠血症与肝肾综合征和肝性脑病的发生密切相关, 当血钠水平较低时, 肝肾综合征和肝性脑病发病率会随之增加, 导致患者预后较差. 因此在临床治疗中需要密切监测患者血钠水平, 以便及时评价患者病情和采取相应的治疗措施.
本文设计合理, 方法恰当, 结果可信, 具有一定指导意义.
编辑:田滢 电编:鲁亚静
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