柳州地区幽门螺杆菌对抗菌药物的耐药性

摘要

目的: 分析柳州地区不同人群幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, H. pylori)耐药情况.

方法: 2011-2012年在我院胃镜检查的快速尿素酶试验阳性患者, 取胃窦黏膜培养, 培养成功的H. pylori用阿莫西林、左氧氟沙星、甲硝唑、克拉霉素、四环素和呋喃唑酮药敏纸片进行药敏试验, 分析患者胃镜诊断、年龄、性别、长期居住地、饮食习惯、非甾体类消炎药用药史、抗H. pylori治疗经历、近3 mo抗菌药物用药史与H. pylori对不同抗菌药物耐药的影响.

结果: 共取394例患者胃黏膜培养, 培养成功300例. 未发现四环素和呋喃唑酮耐药株, 对阿莫西林、左氧氟沙星、甲硝唑和克拉霉素的耐药率分别为8.00%、6.67%、87.33%和40.33%. 不同年龄(P<0.01)和不同抗H. pylori治疗经历(P<0.05)的阿莫西林耐药率有差别; 不同年龄(P<0.05)和长期居住地(P<0.05)的甲硝唑耐药率有差别; 不同抗H. pylori治疗经历(P<0.01)和近3 mo抗菌药物用药史(P<0.05)的克拉霉素耐药率有差别.

结论: 柳州地区H. pylori对不同抗菌药物呈现不同的耐药性, 且与多种因素相关.

关键词: 幽门螺杆菌; 耐药; 甲硝唑; 阿莫西林; 克拉霉素

核心提示: 柳州地区幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, H. pylori)对甲硝唑、克拉霉素耐药率较高, 对阿莫西林、左氧氟沙星耐药率较低, 未发现有四环素和呋喃唑酮耐药株. 而不同年龄、抗H. pylori治疗经历、长期居住地、近3 mo抗菌药物用药史等因素明显影响H. pylori的耐药状况.

Analysis of Helicobacter pylori antibiotic resistance in Liuzhou, China

Yi-Hui Luo, Dai-Hua Liu, Mei-Yun Pan, Hai-Yan Lian

Yi-Hui Luo, Mei-Yun Pan, Hai-Yan Lian, Department of Gastroenterology, the Affiliated Liuzhou Hospital of Guangxi University of Science and Technology, Liuzhou 545006, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China

Dai-Hua Liu, the Affiliated Liuzhou Hospital of Guangxi University of Science and Technology, Liuzhou 545006, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China

Supported by: the Applied Technology Research and Development of Liuzhou Science and Technology Bureau, No. 2010030711; the Scientific Research Project of Health Department of Guangxi Zhuang Autonomous Region, No. Z2010053.

Correspondence to: Yi-Hui Luo, Attending Physician, the Affiliated Liuzhou Hospital of Guangxi University of Science and Technology, 8 Wenchang Road, Liuzhou 545006, the Guangxi Zhuang Autonomous Region, China. lyh145@aliyun.com

Received: July 25, 2013
Revised: August 25, 2013
Accepted: September 17, 2013
Published online: October 28, 2013

Abstract

AIM: To analyze the antibiotic resistance of Helicobacter pylori (H. pylori) in different populations in Liuzhou.

METHODS: Patients who underwent gastroscopy at our hospital from 2011 to 2012 and were positive for the rapid urease test were chosen to conduct H. pylori culture. The cultured H. pylori were tested for sensitivity to amoxicillin, levofloxacin, metronidazole, clarithromycin, tetracycline and furazolidone using the Kirby-Bauer method. Factors possibly affecting antibiotic resistance were analyzed, including gastroscopic diagnosis, age, gender, residence, eating habits, history of non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) administration, treatment of H. pylori infection, and history of antibacterial drug exposure over the past 3 mo.

RESULTS: Gastric mucosa samples were taken for culture of H. pylori in 394 patients, and H. pylori was cultured successfully in 300 patients. There was no strain resistant to tetracycline or furazolidone. The rates of amoxicillin, levofloxacin, metronidazole and clarithromycin resistance were 8.00%, 6.67%, 87.33% and 40.33%, respectively. Amoxicillin resistance was associated with age (P < 0.01) and treatment of H. pylori infection (P < 0.05). Metronidazole resistance was associated with age and residence (both P < 0.05). Clarithromycin resistance was associated with treatment of H. pylori infection (P < 0.01) and history of antibacterial drug exposure over the past 3 mo (P < 0.05).

CONCLUSION: Resistance of H. pylori to different antibiotics was observed in Liuzhou, which correlates with various factors.

Key Words: Helicobacter pylori; Antibiotic resistance; Metronidazole; Amoxicillin; Alarithromycin

0 引言

幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, H. pylori)是慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌等疾病的重要致病因素[1], 并被世界卫生组织(World Health Organization, WHO)列为Ⅰ类致癌因[2], 根除H. pylori对上述疾病的治疗有重要价值, 但随着H. pylori耐药率不断增加, 其根除率明显下降[3], 我们的前期调查发现我院含质子泵抑制剂的标准三联疗法对H. pylori根除率仅为72.88%左右, 与理想的H. pylori根除方案(根除率>90%等)相差甚远[4]. 监测本地区H. pylori的耐药情况, 对临床医师调整根治方案、提高根除率、促进抗菌药物的合理使用有重要意义.

1 材料和方法

1.1 材料

本研究经我院伦理委员会讨论同意, 选取2011-01/2012-05在我院胃镜室行胃镜检查的患者, 检查前获得患者的知情同意.

1.2 方法

1.2.1患者信息收集: 准备进行胃黏膜培养的患者, 待胃镜结束后进行问卷调查. 主要包括患者长期居住地(近3年)、饮食习惯(是否喜食酸笋-柳州当地一种特色饮食)、非甾体类消炎药用药史(询问患者有无慢性疼痛病史和用药史)、抗H. pylori治疗经历(按治疗经历分为新发-从未经过抗H. pylori治疗, 再燃-上次治疗结束60 d内再发, 重感染-上次治疗结束60 d后再发)、近3 mo抗菌药物用药史(询问患者近3 mo有无感染性疾病及治疗经过).

1.2.2 胃黏膜标本获取: 胃镜检查时先钳取胃窦黏膜1块, 进行快速尿素酶试验(福建三明市安信生物技术有限公司, 批号: 20110801), 阳性者于胃窦部取第2块放入无菌生理盐水中, 2 h内至无菌操作台中接种.

1.2.3 H. pylori培养: 将胃黏膜剪碎后倒入培养皿中, 立即倒入50 ℃保温的哥伦比亚-脑心浸液培养基(按1000 mL:30 g:12 g分别加入纯水、哥伦比亚培养基[友康基业生物科技(北京)有限公司, 批号: DO5110901]和脑心浸液培养基(青岛高科园海博生物技术有限公司), 摇匀, 121 ℃高压灭菌15 min后取出, 放入50 ℃的恒温水浴锅中, 按体积加入8%脱纤维绵羊血(广州蕊特生物科技有限公司, 批号: 110916)和培养添加剂[甲氧苄氨嘧啶、多黏菌素、万古霉素, 友康基业生物科技(北京)有限公司, 批号: SM1108](按1000 mL培养基中加入1瓶抗生素的比例添加), 轻轻摇匀, 避免气泡产生. 待培养基凝固后将培养皿放入微需氧培养缸中, 35 ℃的恒温培养3-5 d.

1.2.4 H. pylori的鉴定: 选取针尖样、透明湿润的菌落, 革兰氏染色(广东环凯微生物科技有限公司, 批号: 11081101P)为红色, 快速尿素酶法(福建三明市安信生物技术有限公司, 批号: 20110801)、氧化酶法(广东环凯微生物科技有限公司, 批号: 11070801P)和过氧化氢酶法( 广东环凯微生物科技有限公司, 批号: 11042201P)均阳性者为H. pylori.

1.2.5 药敏试验: 将H. pylori传代至M-H琼脂[友康基业生物科技(北京)有限公司, 批号: DM0301], 接种浓度为0.5×10⁹ CFU/mL(1麦氏浊度), 待细菌涂层干燥后, 贴上抗生素药敏纸片. 四环素(30 μg, 批号: 110823), 阿莫西林(10 μg, 批号: 110801), 呋喃唑酮(100 μg, 批号: 110908), 左氧氟沙星(5 μg, 批号: 110811), 甲硝唑(5 μg, 批号: 110801)和克拉霉素(15 μg, 批号: 110908). 药敏纸片购自杭州微生物试剂有限公司. 培养24 h, 用游标卡尺测量抑菌环的直径.

1.2.6 药敏结果判断: 根据美国临床实验室标准化研究所制定的《抗菌药物纸片法敏感性试验的实施标准》, 采用抑菌环直径四环素≥20 mm, 呋喃唑酮≥15 mm, 阿莫西林≥14 mm, 左氧氟沙星≥13 mm, 甲硝唑≥21 mm, 克拉霉素≥14 mm定为耐药.

统计学处理 采用SPSS19.0, 计数资料用%表示, 各组耐药率的组间比较采用χ²检验, P<0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 H. pylori耐药情况

收集394例患者胃窦黏膜进行H. pylori培养, 300例培养成功. H. pylori药敏试验结果显示, 四环素和呋喃唑酮未发现耐药株, 甲硝唑耐药率最高(87.33%)(表1).

表1 柳州地区2011-2012年幽门螺杆菌耐药情况.

	四环素	阿莫西林	呋喃唑酮	左氟沙星	甲硝唑	克拉霉素
耐药例数(n)	0	24	0	20	262	121
耐药率(%)	0.00	8.00	0.00	6.67	87.33	40.33

2.2 不同因素对H. pylori耐药的影响

不同年龄组阿莫西林和甲硝唑耐药率、不同长期居住地组甲硝唑耐药率、不同抗H. pylori治疗经历组阿莫西林和克拉霉素耐药率及不同近3 mo抗菌药物用药史组克拉霉素耐药率差异有统计学意义(P<0.05). 而不同性别、饮食习惯、NSAIDs类药物用药史及胃镜诊断未发现耐药率有差异(表2).

表2 不同因素对幽门螺杆菌耐药的影响 n(%).

	阿莫西林		左氧氟沙星		甲硝唑		克拉霉素
	耐药	敏感	耐药	敏感	耐药	敏感	耐药	敏感
年龄(岁)
14-29	0	15	0	15	11(73.33)	4	7(46.67)	8
30-44	4(4.17)	92	11(11.46)	85	86(89.58)	10	44(45.83)	52
45-59	14(12.17)	101	7(6.09)	108	106(92.17)	9	45(39.13)	70
60-86	60(81.08)	14	2(2.70)	72	59(79.73)	15	25(33.78)	49
χ2值	28.000	6.545	9.400	2.845
P值	0.000	0.088	0.024	0.416
性别
男	9(5.88)	144	11(7.19)	142	134(87.58)	19	63(41.18)	90
女	15(10.20)	132	9(6.12)	138	128(87.07)	19	58(39.46)	89
χ2值	1.361	0.019	0.000	0.035
P值	0.243	0.890	1.000	0.852
长期居住地
城市	15(7.81)	177	11(5.73)	181	162(84.38)	30	78(40.63)	114
郊区	4(10.26)	35	3(7.69)	36	34(87.18)	5	11(28.21)	28
乡村	5(7.25)	64	6(8.70)	63	66(95.65)	3	32(46.38)	37
χ2值	0.332	0.794	7.024	3.438
P值	0.847	0.672	0.030	0.179
饮食习惯
喜食酸笋	12(8.96)	122	5(3.73)	129	118(88.06)	16	57(42.54)	77
不嗜酸笋	12(7.23)	154	15(9.04)	151	144(86.75)	22	64(38.55)	102
χ2值	0.300	3.353	0.116	0.489
P值	0.584	0.067	0.734	0.484
NSAIDs类药物用药史
经常	6(10.91)	49	3(5.45)	52	49(89.09)	6	21(38.18)	34
偶尔或从不	18(7.35)	227	17(6.94)	228	213(86.94)	32	100(40.82)	145
χ2值	0.774	0.159	0.188	0.130
P值	0.379	0.690	0.665	0.719
抗幽门螺杆菌治疗经历
新发	3(2.70)	108	9(8.11)	102	97(87.39)	14	53(47.75)	58
再燃	12(9.52)	114	8(6.35)	118	109(86.51)	17	59(46.83)	67
重感染	9(14.29)	54	3(4.76)	60	56(88.89)	7	9(14.29)	54
χ2值	8.012	0.758	0.216	22.504
P值	0.018	0.684	0.898	0.000
近3 mo抗菌药物用药史
是	13(8.02)	149	9(5.56)	153	140(86.42)	22	54(33.33)	108
否	11(7.97)	127	11(7.97)	127	121(87.68)	17	66(47.83)	72
χ2	0.000	0.699	0.105	6.522
P值	0.986	0.403	0.746	0.011
胃镜诊断
胃炎	12(6.12)	184	13(6.63)	183	168(85.71)	28	82(41.84)	114
胃或/和球部 溃疡	11(10.89)	90	7(6.93)	94	91(90.10)	10	39(38.61)	62
胃癌	1(33.33)	2	0	3	3(100)	0	0	3
χ2值	2.122	0.226	1.598	2.336
P值	0.145	0.893	0.450	0.311

3 讨论

H. pylori对抗生素耐药是其根除失败的主要原因[5], 监测H. pylori耐药情况并适时调整治疗方案是提高H. pylori根除率的关键[6]. 但个体化监测H. pylori耐药成本高, 耗费时间长, 临床实施可行性有限, 因此, 掌握本地区H. pylori耐药情况, 并分析不同人群对耐药的影响, 对临床调整治疗方案有重要意义.

第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[7]中指出, 我国H. pylori成人感染率达到40%-60%, 推荐的6种抗菌药物中, 甲硝唑耐药率为60%-70%, 克拉霉素为20%-38%, 左氧氟沙星为30%-38%, 而阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率较低, 为1%-5%. 我们的研究结果提示柳州地区抗菌药物耐药率与全国基本相似, 但是左氧氟沙星耐药率较低(6.67%), 而甲硝唑耐药率(87.33%)则明显较高. 左氧氟沙星耐药与既往10年氟喹诺酮用药史有关[8], 文献表明我国各地区H. pylori对左氧氟沙星耐药情况差别较大[9]. 柳州地区甲硝唑的耐药率较高, 可能与本地区甲硝唑仍广泛应用于妇科、口腔科、外科手术中的抗厌氧菌治疗有关. 同样是西部地区的重庆甲硝唑耐药率达91.67%[10], 与我们的研究结果接近. 克拉霉素随着临床的广泛应用, 近年来其耐药率逐年上升, 由于其他大环内酯类药物如红霉素、阿奇霉素等与克拉霉素存在交叉耐药, 前者的广泛应用也是导致H. pylori对克拉霉素耐药的原因之一. 有报道称H. pylori根除失败主要与克拉霉素和甲硝唑的高耐药有关[11], 我们的研究显示柳州地区甲硝唑和克拉霉素耐药率均较高, 而我院克拉霉素使用量仍居前列, H. pylori根除率则为72.88%, 故在H. pylori根除治疗中需减少克拉霉素及甲硝唑的使用.

H. pylori对不同抗菌药物耐药受多种因素影响,如何根据不同人群选择最佳方案是本研究的关注点, 我们的结果提示随着年龄的增加, 阿莫西林耐药率逐渐增加, 老年患者耐药率达81.08%, 因而老年患者应尽量避免选用阿莫西林. 抗H. pylori治疗经历也会影响H. pylori对阿莫西林的耐药, 因而对于有多次抗H. pylori治疗史的患者, 也应该考虑避免阿莫西林的使用. 本研究纳入调查的各种因素对左氧氟沙星耐药率未见明显影响, 而且其耐药率较低(6.67%), 提示选用左氧氟沙星可能在不同人群均能获得较好的疗效. Gluczynski等[12]发现H. pylori对甲硝唑的耐药率女性高于男性, 认为可能与甲硝唑广泛应用于妇科疾病治疗, 导致细菌的硝基还原酶rdxA及frxa基因突变有关[13]. 但本研究结果提示甲硝唑的耐药率在男女人群间不存在显著差异,可能与种族、地区差异有关, 也可能与本研究样本量较少有关. 本研究发现影响甲硝唑耐药率的因素主要为年龄和长期居住地, 中年和乡村患者对甲硝唑耐药率更高, 可能与不同的用药习惯和该人群接触甲硝唑多少有关. 文献报道H. pylori对克拉霉素耐药与患者年龄、性别及所患胃肠疾病没有明显关系[14], 与本研究结果一致. Yakoob等[15]对120例患者进行1年的跟踪调查发现, 对克拉霉素耐药率高的患者H. pylori根除成功后复发率较低, 这与我们报道的重感染患者克拉霉素耐药率低一致.

总之, 我们的研究显示柳州地区H. pylori对甲硝唑、克拉霉素耐药率较高, 对阿莫西林、左氧氟沙星耐药率较低, 同时, 我们发现不同年龄、既往抗H. pylori治疗经历、长期居住地、近3 mo抗菌药物用药史等因素明显影响H. pylori对抗生素的耐药状况, 提示临床医师应根据不同患者的特点, 个体化的选择抗菌药物以提高H. pylori的根除率. 此外, 我们的研究表明本地区尚无四环素和呋喃唑酮耐药株存在, 提示其可能是难治性H. pylori感染的有效选择.

评论

背景资料

近年来幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, H. pylori) 根除率明显下降,而H. pylori对抗生素耐药是其根除失败的主要原因, 不同地区、不同人群对抗生素的耐药性不同, 因此, 掌握本地区H. pylori耐药情况, 并分析不同人群对耐药的影响, 对临床医师有针对性的调整治疗方案、提高H. pylori根除率有重要意义．

同行评议者

陈卫昌, 教授, 苏州大学附属第一医院消化内科

研发前沿

不同地区、不同人群对抗生素的耐药性不同, 年龄、性别、长期居住地、饮食习惯、非甾体类消炎药用药史、抗H. pylori治疗经历、近期抗菌药物用药史等因素均可能影响H. pylori的耐药性.

相关报道

在国内, 北京、上海、西安、广东、石家庄、沈阳、浙江舟山、温州、海南等地区都对H. pylori的耐药性进行了监测, 整体来看甲硝唑耐药率最高, 其次是克拉霉素, 阿莫西林耐药率较低.

创新盘点

本研究首次调查了柳州地区H. pylori对抗生素的耐药情况并全面评估了年龄、性别、长期居住地、饮食习惯、非甾体类消炎药用药史、抗H. pylori治疗经历、近期抗菌药物用药史等因素对H. pylori耐药性的影响.

应用要点

本研究对本地区的临床医师如何合理选择H. pylori根除治疗方案、提高根除率具有很好的参考和指导意义, 对其他地区的临床决策和科研具有参考和借鉴价值.

同行评价

本文有较好的科学性和可读性, 实用性强, 结果对临床医师如何更有效的选择根除H. pylori药物, 提高H. pylori根除率有重要的参考和指导意义.

备注

编辑:田滢 电编:闫晋利

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