腹腔镜胆囊摘除术高低气腹压对患者血流动力学的影响

doi:10.11569/wcjd.v21.i24.2451

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本文章的期刊信息

出版物名称

世界华人消化杂志

ISSN

1009-3079

本文章的出版商

Baishideng Publishing Group Inc, 7041 Koll Center Parkway, Suite 160, Pleasanton, CA 94566, USA

临床经验 Open Access

世界华人消化杂志. 2013-08-28; 21(24): 2451-2455
在线出版日期: 2013-08-28. doi: 10.11569/wcjd.v21.i24.2451

腹腔镜胆囊摘除术高低气腹压对患者血流动力学的影响

肖庆华, 杨丽, 陈荣萍, 邱卫东

肖庆华, 杨丽, 陈荣萍, 邱卫东, 广东省韶关市第一人民医院麻醉科广东省韶关市 512000

肖庆华, 副主任医师, 主要从事临床麻醉、疼痛治疗及危重患者的抢救工作.

作者贡献分布: 此课题研究过程由肖庆华与杨丽共同完成; 数据分析以及论文写作由肖庆华完成; 陈荣萍与邱卫东指导以及审阅文章.

通讯作者: 肖庆华, 副主任医师, 512000, 广东省韶关市东堤南路3号, 广东省韶关市第一人民医院麻醉科. x13435042879@126.com

收稿日期: 2013-07-22
修回日期: 2013-08-07
接受日期: 2013-08-14
在线出版日期: 2013-08-28

摘要

目的: 探究腹腔胆囊摘除术中高低气腹压与患者血流动力学改变的关系.

方法: 96例ASA Ⅱ级择期行腹腔镜胆囊切除术的患者, 按随机数法分成高气压组和低气压组, 每组各48例. 高气压组采用的气腹压设定在1.45-1.74 kPa, 低气压组患者则设定在1.05-1.23 kPa. 记录气腹前(T0)、气腹后5 min(T1)、25 min(T2)和放气后10 min(T3)患者的平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)、心率(heart rate, HR)、心输血量(cardiac output, CO)、心脏指数(cardiac index, CI)外周血管阻力(systemic vascular resistance, SVR). 同时于入院检查时、术毕、术后3 d 3次抽取静脉血检测血液流变学指标: 血小板计数(platelet count, PLT)、血细胞比容(haematocrit, Hct)、纤维蛋白原浓度(fibrinogen, Fib)、D-二聚体.

结果: T1、T2时(即手术过程)2组患者的MAP、HR、CO、CI、SVR均高于手术前, 且高气压组患者上述5项指标均明显高于低气压组(112.2 mmHg±23.87 mmHg vs 89.7 mmHg±18.46 mmHg, 102.6 mmHg±18.53 mmHg vs 89.9 mmHg±9.77 mmHg; 105.6次/min±15.07次/min vs 77.4次/min±15.41次/min, 100.4次/min±11.41次/min vs 71.6次/min±10.4次/min; 7.5 L/min±1.76 L/min vs 4.1 L/min±1.25 L/min, 6.3 L/min±1.26 L/min vs 4.1 L/min±1.52 L/min; 4.5(L·min)/m²±0.85(L·min)/m²vs 3.1(L·min)/m²±0.53(L·min)/m², 4(L·min)/m²±0.68(L·min)/m²vs 3.2(L·min)/m²±0.8(L·min)/m²; 1422.6(dyn·s)/cm^-5±226.3(dyn·s)/cm^-5vs 1204(dyn·s)/cm^-5±131.91(dyn·s)/cm^-5, 1434(dyn·s)/cm^-5±296.17(dyn·s)/cm^-5vs 1204.3(dyn·s)/cm^-5±153.5(dyn·s)/cm^-5; 均P<0.05), 而T0、T3时高低气压组组间无明显差异. 高、低气压的患者手术过程中的PLT、Hct、Fib、D-二聚体均显著升高. 其中, 高气压手术组的上述4项指标比低气压组上升快和大, 具有显著差异(P<0.05).

结论: 合适的气腹条件能够维持患者预后的血流动力学稳定及流体变化稳定, 提高腹腔镜手术的安全.

关键词: 腹腔镜; 气腹压; 血流动力学; 安全性

核心提示: 本研究提出, 在腹腔镜手术中可以通过相关的心脏及血管检测仪来显示患者血流动力学表现. 我们的研究也显示, 手术造成的剧烈血流动力学的波动使心脏前后负荷骤增, 心肌需氧量骤增, 都可能成为心脏缺血缺氧甚至骤停的危险因素. 临床管理需对本身就有心脏基础疾病, 尤其是老年患者多加关注, 避免心血管意外事故.

引文著录: 肖庆华, 杨丽, 陈荣萍, 邱卫东. 腹腔镜胆囊摘除术高低气腹压对患者血流动力学的影响. 世界华人消化杂志 2013; 21(24): 2451-2455

Effect of pneumoperitoneum pressure on hemodynamic parameters in patients undergoing laparoscopic gallbladder excision

Qing-Hua Xiao, Li Yang, Rong-Ping Chen, Wei-Dong Qiu

Qing-Hua Xiao, Li Yang, Rong-Ping Chen, Wei-Dong Qiu, Department of Anesthesiology, the First People's Hospital of Guangdong Province, Shaogua 512000, Guangdong Province, China

Correspondence to: Qing-Hua Xiao, Associate Chief Physician, Department of Anesthesiology, the First People's Hospital of Guangdong Province, 3 Dongdi South Road, Shaogua 512000, Guangdong Province, China. x13435042879@126.com

Received: July 22, 2013
Revised: August 7, 2013
Accepted: August 14, 2013
Published online: August 28, 2013

Abstract

AIM: To explore the relationship between the pressure of pneumoperitoneum and hemodynamic changes in patients undergoing laparoscopic gallbladder excision.

METHODS: Ninety-six patients who would undergo ASA class II line elective laparoscopic cholecystectomy were randomly and equally divided into two groups: I and II. The pneumoperitoneum pressure was set at 1.45 to 1.74 kPa in group I and at 1.05 to 1.23 kPa in group II. MAP, HR, CO, CI and SVR were recorded before pneumoperitoneum (T0), 5 (T1) and 25 min (T2) after pneumoperitoneum, and 10 min after deflation (T3). Meanwhile, blood platelet count (PLT), hematocrit (Hct), plasma concentrations of fibrinogen (Fib) and D-dimer were recorded preoperatively, immediately and three days after the operation respectively.

RESULTS: MAP, HR, CO, CI, SVR at T1 and T2 in both groups were significantly higher than that before the operation. The above five parameters were significantly lower in the high pressure group than in the low pressure group at T1 (112.2 mmHg ± 23.87 mmHg vs 89.7 mmHg ± 18.46 mmHg, 102.6 ± 18.53 mmHg vs 89.9 ± 9.77 mmHg; 105.6 time/min ± 15.07 time/minvs 77.4 time/min ± 15.41 time/min, 100.4 time/min ± 11.41 time/min vs 71.6 time/min ± 10.4 time/min; 7.5 L/min ± 1.76 L/min vs 4.1 L/min ± 1.25 L/min, 6.3 L/min ± 1.26 L/min vs 4.1 L/min ± 1.52 L/min; 4.5 (L•min)/m² ± 0.85 (L•min)/m²vs 3.1 (L•min)/m² ± 0.53 (L•min)/m², 4 (L•min)/m² ± 0.68 (L•min)/m²vs 3.2 (L•min)/m² ± 0.8 (L•min)/m²; 1422.6 (dyn•s)/cm^-5 ± 226.3 (dyn•s)/cm^-5vs 1204 (dyn•s)/cm^-5 ± 131.91 (dyn•s)/cm^-5, 1434 (dyn•s)/cm^-5 ± 296.17 (dyn•s)/cm^-5vs 1204.3 (dyn•s)/cm^-5 ± 153.5 (dyn•s)/cm^-5, all P < 0.05), but showed no significant differences between the two groups at T0 and T3. Postoperative PLT, Hct, plasma levels of Fib and D-dimers were significantly higher than preoperative values, and the increase in these four parameters was more significant in the high pressure group than in the low pressure group.

CONCLUSION: Appropriate pneumoperitoneum conditions can help maintain hemodynamic stability and improve the safety of laparoscopic surgery.

Key Words: Laparoscopic; Pneumoperitoneum pressure; Hemodynamics; Safety

Citation: Xiao QH, Yang L, Chen RP, Qiu WD. Effect of pneumoperitoneum pressure on hemodynamic parameters in patients undergoing laparoscopic gallbladder excision. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2013; 21(24): 2451-2455
URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v21/i24/2451.htm
DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v21.i24.2451

0 引言

近年来腹腔镜手术的广泛应用为传统的外科手术注入了新的活力, 因其具有微创, 术后恢复快等特点受到很多临床医生的青睐, 各医院也逐渐将腹腔镜手术列为常规手术之一. 为了扩大操作范围, 腹腔镜手术常需要制造人工气腹使腹内压升高, 由此带来的对心功能的损失以及由此带来的并发症也引起了广泛的关注[1]. 本文将对比在不同气腹压力条件下, 患者预后的各项心功能指标及血液学指标的变化, 探讨这些变化之间的关系及产生这些变化的机制, 以期找到最合适的气腹操作压力, 为提高腹腔镜手术的安全性, 减少并发症和提高痊愈率提供依据.

1 材料和方法

1.1 材料

选择2012-04/2012-12在本院行腹腔镜胆囊摘除术患者96例, 男44例, 女52例, 年龄29-61岁, 体质量50-80 kg, 均为胆囊炎患者ASA Ⅱ级, 无严重心肺疾病. 随机分为高气压组和低气压组, 每组各48例, 高气压组男20例, 女28例; 低气压组组男24例, 女24例. 纳入标准: 符合腹腔镜胆囊摘除术适应证且能耐受高低气腹不同条件, 患者及家属知情同意. 排除标准: 无严重心肺疾病与高血压病史.

1.2 方法

1.2.1 麻醉和手术: 96例患者均行气管插管全身麻醉(麻醉前的麻醉诱导和基础用药均相同)并行腹腔镜胆囊摘除术. 从第1次给药到插管的时间为5 min. 同时接麻醉机, 设置RR 12-14次/min. 手术中以CO₂建立气腹, 使用同一气腹机, 于脐下戳孔建立气腹, 气腹压力分别根据组别而定: 高气压组1.45-1.74 kPa, 低气压组1.05-1.23 kPa, 手术时间为31.0 min±3.6 min.

1.2.2 评价指标: 气腹前(T0)、气腹后5 min(T1)、25 min(T2)和放气后10 min(T3)患者的平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)、心率(heart rate, HR)、心输血量(cardiac output, CO)、心脏指数(cardiac index, CI)、外周血管阻力(systemic vascular resistance, SVR). 同时于入院检查时、术毕、术后3 d进行3次抽取静脉血检测血液流变学指标: 血小板计数(platelet count, PLT)、血细胞比容(haematocrit, Hct)、纤维蛋白原浓度(Fibrinogen, Fib)、D-二聚体.

统计学处理 将本组研究涉及数字录入SPSS13.0行数据分析, 计量资料以mean±SD表示, 行χ²检验, 计数资料行t检验,P<0.05为差异具有统计学意义.

2 结果

2.1 两组患者间年龄、体质量、手术时间及术后引流量比较

两组患者间年龄、体质量无明显差异, 手术持续时间无明显差异, 术后人均引流量无差异(表1).

表1 两组间年龄、体质量、手术时间及术后引流量比较 (mean±SD).

分组	年龄(岁)	体质量(kg)	手术持续时间(h)	术后人均引流量(mL)
高气压组	47.0±4.9	64.1±13.10	29.2±1.23	60.4±13.2
低气压组	45.6±5.3	61.4±10.47	31.3±1.15	64.1±11.3
t值	1.339	1.120	-8.304	-1.456
P值	0.98	0.104	0.520	0.237

2.2 高低气腹压力的两组患者心脏功能比较

高气压组患者T1, T2时的MAP、HR, CO, CI, SVR明显高于低气压组(P<0.05); T0及T3时高低气压组组间无明显差异(P>0.05, 表2).

表2 高低气腹压力的两组患者心脏功能比较 (n = 48, mean±SD).

指标	分组	T0	T1	T2	T3
平均动脉压(mmHg)	高	95.1±13.36	112.2±23.87^a	102.6±18.53^a	97.0±5.37
平均动脉压(mmHg)	低	95.0±14.17	89.7±18.46^a	89.9±9.77^a	98.4±6.28
心率(次/min)	高	72.0±11.31	105.6±15.07^a	100.4±11.41^a	80.7±12.33
心率(次/min)	低	73.2±10.66	77.4±15.41^a	71.6±10.4^a	80.8±16.26
心输血量(L/min)	高	4.7±1.45	7.5±1.76^a	6.3±1.26^a	5.2±1.62
心输血量(L/min)	低	4.7±1.06	4.1±1.25^a	4.1±1.52^a	5.0±2.39
心脏指数[(L·min)/m²]	高	2.6±0.56	4.5±0.85^a	4.0±0.68^a	2.5±0.59
心脏指数[(L·min)/m²]	低	2.4±0.58	3.1±0.53^a	3.2±0.8^a	2.4±0.48
外周血管阻力[(dyn·s)/cm^-5]	高	1305.1±276.64	1422.6±226.3^a	1434±296.17^a	1288.8±263.21
外周血管阻力[(dyn·s)/cm^-5]	低	1314.1±154.68	1204±131.91^a	1204.3±153.5^a	1390.9±227.88

^aP<0.05 vs T0. 高: 高气压组; 低: 低气压组.

2.3 两组患者血液凝血比较

高、低气压的患者手术过程中的PLT、Hct、Fib、D-二聚体均显著升高, 术后的上述4项水平均比原来的基础水平降低, 但无显著性差异, 且术后2组患者上述4项水平相比组间无差异. 其中, 高气压手术组的上述4项指标比低气压组上升快且高, 具有显著差异(P<0.05, 表3).

表3 高低气腹压力的两组患者血液凝血比较 (n = 48, mean±SD).

指标	分组	入院前	术后	术后第3天
血小板计数(1×10⁹/L)	高	216.2±42.52	294.9±53.71^a	208.6±64.92
血小板计数(1×10⁹/L)	低	220.9±48.65	250.2±58.93^a^c	217.7±52.68
血细胞比容(%)	高	42.3±6.63	57.8±7.16^a	41.3±6.16
血细胞比容(%)	低	43.0±5.69	50.9±7.9^a^c	41.3±7.25
纤维蛋白原浓度(g/L)	高	3.0±0.76	4.2±0.92^a	2.8±0.78
纤维蛋白原浓度(g/L)	低	2.9±0.69	3.4±0.85^a^c	2.7±0.61
D-二聚体(ng/mL)	高	203.3±59.89	299.7±74.09^a	195.2±43.99
D-二聚体(ng/mL)	低	210.9±57.68	286.9±55.69^a^c	201.6±46.58

^aP<0.05 vs 入院前;

^cP<0.05 vs 高气压组. 高: 高气压组; 低: 低气压组.

3 讨论

腹腔镜手术由于微创, 预后快, 手术时间短等优点已成为临床上腹部手术的主角, 受到医师和患者的一致青睐. 但腹腔镜需CO₂创造气腹条件, 这在扩大了医师操作空间的同时也使腹内压上升, 膈肌上移, 易造成心脏功能的改变及血流动力学的变化[2]. 尤其在患者已经有心肌缺血、心肌梗死等基础疾病的情况下, 采取腹腔镜手术会使患者心脏疾病恶化甚至产生猝死的危险[3,4].

本实验中选择了全身情况良好的胆囊炎患者, 年龄均在65岁以下, 而且患者大部分无基础性疾病或仅有轻微的基础疾病, 尽量消除了性别、年龄、疾病、手术方式、药物对血流动力学的影响. 每位患者手术过程也在麻醉检测仪下控制相同的麻醉深度, 手术过程的执行者均为同一人且手术时间控制在28-32 min以内. 虽然病例数较少, 但是研究对象控制为单变量且消除了无关变量的影响. 故本研究对手术过程中气腹条件的探讨可以为未来临床的治疗提供一定帮助.

本研究结果表明: 气腹后两组患者的MAP、HR、CO、SVR、CI均明显升高, 提示气腹的手术条件对心脏的功能有显著影响. 气腹后SVR升高可能是由血管内皮细胞受挤压和神经内分泌系统共同起作用导致的[5]. 除此外, 据其他文献报道[6,7], 儿茶酚胺类激素的上调也是体循环阻力升高的原因之一. CI升高可能与CO₂引起的高碳酸血症对心肌细胞的诱导作用有关[8], 也与腹内压增高后, 心脏泵血的前负荷增大有关[9]. MAP升高与CO升高则应与体循环阻力升高直接相关. 本研究也显示在放气10 min后各指标与手术前指标无明显差异, 这可能与手术时间短有关, 故未造成不可逆改变, 但不可就此认为腹腔镜的手术风险很小. 因为如果患者有严重的心脏基础疾病, 气腹手术时间一旦稍微过长也可以引起严重后果[10]. 尤其在本研究中也发现3例年龄在55岁以上的中老年患者(有冠心病等基础疾病)的术后不适感明显.

低气压组患者的上述指标的增高与增快幅度均明显低于高气压组, 提示低气压的气腹条件对患者的心脏功能影响较小. 在手术中高低气压组患者的PTL、Hct、Fib及D-二聚体的浓度均有所升高, 提示手术过程中血液易向凝血状态转变, 这可能与手术暴露血管进行气腹手术有关, 此时, 血液中的凝血系统中的外源凝血途径被激活[11,12]. 同时, 低气压组的上述两个指标升高的幅度比I组低, 提示低气压的气腹条件有利于减少手术中发生患者广泛血管内凝血等恶性凝血功能障碍的事件的发生同时减少静脉血栓的发生. 术后患者的Fib及D-二聚体水平下降可能与术中输液使患者的血液处于稀释状态有关. Sánchez-Margallo等[13]的研究成果也与本研究中观察到的现象相吻合. 对我们临床医师的建议就是, 如果需要在长时间的气腹条件下完成腹腔镜手术, 应对静脉血栓的发生予以高度的重视, 加强患者的预后护理[14].

本研究发现低气压对心血管的血流动力学影响程度较小, 但是不可盲目为了减少心血管事件的发生率而不断降低气腹的压力. Markar等[15]的研究对手术时间与心血管事件发生率的关系进行了深入的探讨, 发现时间越长对心血管事件发生越有利, 这与长期暴露腹腔, 引起血管纤凝系统异常有关. 而低气压的气腹条件相对来说不利于手术顺利进行, 手术时间普遍比高气压的要长. 故临床治疗时要综合考虑两方面的因素, 才能选择好正确的手术气腹条件.

总之, 在腹腔镜手术中可以通过相关的心脏及血管检测仪来显示患者血流动力学表现. 我们的研究也显示, 手术造成的剧烈血流动力学的波动使心脏前后负荷骤增, 心肌需氧量骤增, 都可能成为心脏缺血缺氧甚至骤停的危险因素. 临床管理需对本身就有心脏基础疾病, 尤其是老年患者多加关注, 避免心血管意外事故.

背景资料

腹腔镜手术由于微创, 预后快, 手术时间短等优点已成为临床上腹部手术的主角, 受到医师和患者的一致青睐. 但腹腔镜需CO₂创造气腹条件, 这在扩大了医师操作空间的同时也使腹内压上升, 膈肌上移, 易造成心脏功能的改变及血流动力学的变化.

同行评议者

康春博, 副主任医师, 北京大学航天临床医院普通外科; 廖家智, 副主任医师, 华中科技大学同济医学院附属同济医院

研发前沿

手术造成的剧烈血流动力学的波动使心脏前后负荷骤增, 心肌需氧量骤增, 都可能成为心脏缺血缺氧甚至骤停的危险因素. 临床管理需对本身就有心脏基础疾病, 尤其是老年患者多加关注, 避免心血管意外事故.