修回日期: 2013-05-29
接受日期: 2013-06-05
在线出版日期: 2013-07-18
肝硬化是消化内科临床上常见的一种慢性疾病, 起病隐匿, 病程迁延难愈, 晚期出现的各种并发症更是严重地影响着患者的生活质量, 使患者不但经历生理、心理、生活和经济的痛苦, 在环境和精神上也备受困扰, 对人们健康危害极为严重. 故近年来肝病专家强烈呼吁重视肝硬化患者生存质量的评价. 而影响肝硬化患者生存质量因素很多, 如性别、年龄、文化程度、经济、病程、病情程度、Child分级、晚期各种并发症等. 但其中以病程、病情程度、肝功能分级及晚期并发症的出现影响最大, 本文综述了近5年来影响肝硬化患者生存质量的主要因素, 以期更好地了解肝硬化患者的生存质量.
核心提示: 肝硬化是消化内科临床上常见的一种慢性疾病, 临床表现明显, 晚期出现的各种并发症更是严重地影响着患者的生活质量. 肝硬化患者的生存质量以病程、病情程度、肝功能分级及晚期并发症的出现影响最大.
引文著录: 邓文君, 张海蓉, 石围. 肝硬化患者生存质量及相关因素的研究进展. 世界华人消化杂志 2013; 21(20): 1945-1949
Revised: May 29, 2013
Accepted: June 5, 2013
Published online: July 18, 2013
Cirrhosis is a very common chronic disease with an insidious onset and a protracted course. Many kinds of complications may occur in patients with advanced liver cirrhosis. Patients with cirrhosis have seriously affected quality of life and have to suffer great physical and mental pain. Evaluation of quality of life in patients with cirrhosis is of great significance for the management of this disease. The quality of life in patients with cirrhosis is influenced by many factors, including sex, age, education, economy, duration, severity, Child classification, and late complications. Of these factors, disease course, severity, liver function grade and late complications have the greatest impact. In this paper we review major factors that affect quality of life in patients with cirrhosis.
- Citation: Deng WJ, Zhang HR, Shi W. Factors affecting quality of life in patients with cirrhosis. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2013; 21(20): 1945-1949
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v21/i20/1945.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v21.i20.1945
根据世界卫生组织定义: "生存质量" 是指不同文化和价值体系中的个体对于他们的目标、标准以及所关心的事情和有关的生存状况的体验[1], 其内容包括身体机能、心理状况、独立能力、社会关系、生活环境、宗教信仰与精神寄托. 肝硬化是各种慢性肝病发展的晚期阶段, 世界范围内的年发病率约为100(25-400)/10万, 出现并发症时病死率高, 其临床表现明显, 并发症较多, 多为不可逆性, 晚期以肝功能减退和门脉高压为主要表现[2], 对患者的影响较大, 因而现今特别需要评估肝硬化患者的生存质量, 以了解与肝硬化患者生存质量相关的主要因素, 有助于用正确的方式引导肝硬化患者, 提高其生存质量.
目前用于肝炎患者生存质量测量的量表主要有: (1)普适性量表: 其中简明健康调查量表(medical outcomes study short form 36, SF-36)由美国医学会研究组制订, 包括8个维度, 总共36个条目[3]. 这是我国目前肝病患者的生存质量测量上所经常使用的量表; (2)慢性肝病的特异性量表: 国外Bayliss等[4]学者创立了肝炎生存质量量表; 1999年, Younossi等[5]通过对60例肝病患者的临床表现的分析和20位专家协商, 并借助于网上医学资源, 最终制订了慢性肝脏疾病量表. 他包含6个维度29个条目, 是世界上第一个慢性肝病特异性量表, 用于各种慢性肝病生存质量测量(Child C级肝硬化除外)的量表. 目前Bajaj等[6]报道的患者报告结果测量信息系统计算机自适应测试工具评估肝硬化患者生存质量有显著并发和区分的效度, 测试-再测试的可靠性和评估使肝硬化患者的生活品质得到优先选择. 他是一种灵活的、易获得的和无版权受限的评估肝硬化患者健康相关生存质量的工具.
国外肝硬化主要以丙型肝炎病毒(hepatitis C virus, HCV)后肝硬化为主, 其次是非酒精性脂肪性肝硬化. 因此国外的研究者主要对丙型肝炎病毒感染后肝硬化患者生存质量及影响因素进行了一系列研究. 丙型肝炎现在已经严重影响到全球所有的国家, 是全球主要的健康问题之一, 需要进行广泛的积极的干预措施、预防和控制. 本次评估发现全球性丙型肝炎的患病率为2.35%, 涉及1.6亿慢性感染者[7]. 丙型肝炎感染率范围为北欧地区<1.0%至北非地区具体估计为2.9%, 患病率最低国家(0.01%-0.10%)在英国和斯堪的纳维亚国家, 患病率最高国家(15%-20%)则来自埃及[8,9]. 研究认为, 导致HCV感染的高危因素有: 吸毒、同时用注射器、同性恋、输血[10], 纹身、肝硬化家族史[11], 长期的血液透析等; 尤其是合并艾滋病感染时, 更容易加速肝硬化、肝衰竭和肝癌的发生. 据估计, 全球27%的肝硬化和25%原发性肝癌(primary carcinoma of the liver, PLC)发生在HCV感染者[12]. Dan等[13]的研究显示了相比乙型肝炎后肝硬化, HCV肝硬化患者的生存质量更低. 治疗可以改善病情, 延长患者生存时间, 提高肝炎患者生存质量. 聚乙二醇干扰素和利巴韦林双联治疗仍是治疗HCV感染的首选, 并且这种选择在大多数卫生保健系统中符合成本效益的使用. 使用辅助治疗, 如造血生长因子, 可提高患者的依从性治疗和生存质量, 但还没有证明可以提高病毒持续应答[14]. 但是长期的聚乙二醇干扰素治疗并没有减少慢性丙型肝炎及晚期肝纤维化或肝硬化患者的并发症[15]. 目前对于耐受性好的肝硬化患者, 丙型肝炎治疗指南推荐应用干扰素联合利巴韦林进行抗病毒治疗. 但是因为失代偿期肝硬化的患者对干扰素耐受性差, 对这类患者丙型肝炎治疗指南都不建议应用干扰素联合利巴韦林进行抗病毒治疗[16]. 慢性丙型肝炎并发症的发生率和死亡率与肝纤维化逐步进展和肝硬化的发展有着密切的关系. 肝硬化和肝癌目前被认为是慢性丙型肝炎患者的主要死因, 其中最主要的死因是失代偿期肝硬化. 因此HCV感染的早期诊断是必不可少的, 积极地进行早期抗病毒治疗及开发新的有效的抗病毒治疗亦是非常必须的. Liu等[17]研究认为HCV蛋白酶抑制剂有待可以增加HCV基因1型感染患者的治疗效果, 即使该药带来福音的同时也增加着不良作用和治疗费用, 其研究仍然支持蛋白酶抑制剂在慢性丙型肝炎患者肝纤维化一线治疗方案的一部分中起着重要作用.
对于非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)后肝硬化, David等[18]认为NAFLD患者的生存质量有明显的减退. 但目前尚无明确安全可靠的药物治疗脂肪肝硬化. 但在国外, 护肝药熊去氧胆酸(ursodeoxycholic acid, UDCA)被列为NAFLD的首选治疗药物[19], 他具有降低血脂、拮抗胆汁酸的细胞毒性作用, 保护线粒体功能, 抑制细胞凋亡以及调节免疫等作用.
在我国引起肝硬化的病因以病毒性肝炎为主, 主要为乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染, 约占60%-80%, 而各种肝炎重叠感染可加速发展至肝硬化[2], 我国是世界上乙型肝炎病毒携带者最多的国家, 约占总人口的10%[20], 故而国内很多关于肝硬化患者生存质量的研究报道都以乙型肝炎后肝硬化居多, 而其失代偿期患者的生存质量总体都不高, 尤其不治疗的或者病情迁徙, 出现并发症的生存质量明显下降.
我国尚未启用计算机自适应测试工具(computerised adaptive testing, CTA)来评估肝硬化患者的生存质量. 大多仍采用SF-36量表来测定肝硬化患者, 尤其是乙型肝炎后肝硬化的健康相关生存质量. 乔慧等[21]采用SF-36量表研究发现慢性乙型肝炎、肝硬化患者组的SF-36总评分及其八个纬度(躯体健康、躯体角色功能、躯体疼痛、总体健康、精力、社会功能、情绪角色功能、心理健康)的评分均降低, 乙型肝炎肝硬化患者的生存质量全面下降. 影响慢性乙型肝炎肝硬化患者生存治疗(quality of life, QoL)的诸多因素中经济收入、乏力和病程是主要因素. 国内报道[22]肝硬化失代偿运用核苷类药物后发现, 肝炎后肝硬化患者中在肝硬化失代偿期中服用抗核苷类药物, 可以抑制乙型肝炎病毒基因的复制, 改善肝功能, 稳定或逆转疾病进展, 安全性较好, 还可减少和延缓相关并发症和PLC的发生, 延长生存时间, 提高患者生存质量.
肝硬化患者生存质量可能的相关因素包括: 性别、年龄、文化程度、家庭经济、肝硬化(Child-Pugh)分级、病程、营养状况、自我效能及社会支持、引起患者不适的症状和体征(包括乏力纳差、肝区不适、腹胀、腹水、黄疸)等, 而主要因素则是病因、肝功能代偿程度和并发症.
2.1.1 病因变化对肝硬化患者生存质量的影响: 一直以来我国导致肝硬化的病因有: (1)病毒性肝炎, 主要以乙型、HCV感染为主, 我国约占70%; (2)慢性酒精性肝硬化, 以欧美国家多见, 我国约占15%; (3)非酒精性脂肪性肝硬化; (4)胆汁性肝硬化, 持续性肝内或肝外胆管阻塞, 高浓度胆酸和胆红素可损伤肝细胞, 引起原发性胆汁性肝硬化和继发性胆汁性肝硬化. 在我国由病毒性肝炎引起的肝硬化居首位[2]. 目前我国导致肝硬化的病因较之前有所变化, 研究发现[23]通过肝硬化病因及相关分析, 探讨近年我国本地区肝硬化病因的特点及其变化, 虽然乙型病毒性肝炎仍然为我国肝硬化的主要病因, 但是酒精性肝硬化和非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis, NASH)相关性肝硬化随时间呈上升趋势. 高茹等[24]发现酒精性肝病患者健康相关生存质量降低, 且病情越重, 健康相关生存质量越差. 酒精性肝病患者健康相关生存质量与慢性乙型肝炎患者相似. 杜文杰等[25]研究示NALFD患者SF-36量表各维度评分均明显低于正常对照组, 提示NAFLD可严重影响患者的生活质量; 同时还发现, NAFLD患者经治疗后QOL和RE、BP、VT、SF、GH评分均较治疗前明显增高, 且随着治疗时间的延长, 各维度评分可逐渐提高, 提示NAFLD患者予长期干预治疗后具有明显疗效.
2.1.2 肝功能分级对肝硬化患者生存质量的影响: 路德艳等[26]研究示不同肝功能分级的肝硬化患者生存质量亦有所不同, 肝功能A级的肝硬化患者主要为心理、社会领域生存质量的下降, 而肝功能B级的肝硬化患者主要为生理领域、环境领域质量的下降, C级的肝硬化患者在各个领域的生存质量均普遍下降. 成维君等[27]研究发现肝硬化病情程度越严重的患者其生活质量评分越低, 说明肝硬化患者的生活质量与肝硬化的病情程度有一定的关系, 其差异主要集中在健康感受、心理健康、精力3方面.
2.1.3 肝硬化失代偿期并发症对肝硬化患者生存质量的影响: 国内一些学者就并发症对肝炎后肝硬化患者生存质量的影响进行研究, 认为并发症是影响肝炎后肝硬患者生存质量的重要因素, 严重并发症甚至会致残和引起早死. 高建蓉等[28]研究示肝硬化失代偿期患者生存质量受到心理功能、身体功能、社会功能、物质生活多方面的影响, 各方面相互作用形成恶性循环, 进一步降低患者生存质量. 孟晓丹等[29]分析178例肝硬化的并发症分析认为肝硬化是大多数慢性肝病发展的终末期阶段, 患者往往因其并发症的出现病情迅速恶化, 甚至死亡. 周永莉等[30]研究显示对肝硬化患者的主要并发症, 最常见的为上消化道出血, 且为其死亡的主要原因; 其次为肝性脑病、电解质紊乱、肝肾综合征、感染等.
Hsu等[31]认为婚姻状况、收入程度及较轻合并症较肝病阶段更大的影响着全球HCV患者的生活质量, 其研究发现, 个人经历了已婚或同居关系与其单身相比有显着更好的生活质量. 更高收入和较少合并症似乎也带来更好生活质量. Lasker等[32]研究认为生存质量涉及到很多方面, 多变量分析显示, 疲劳、抑郁、应对和教育, 但不是移植状态, 被确定为生活质量的指标. 当患者的情况不再比国家普通标准差时, 原发性胆汁性肝硬化患者肝移植5年后身体生存质量显著提高, 然而尽管及时地进行了肝移植, 心理生存质量仍然比国家普通标准差. 解满霞等[33]调查发现年轻的乙型病毒性肝炎肝硬化患者生理领域生存质量较差, 可能由于患者病情发展快, 且年轻患者的自我实现的价值观较高, 对生存质量期望值高, 因而自我评价往往较低, 老年患者生理不适合活动方面的限制相对小, 提示临床工作者应加强对年轻乙型病毒性肝炎肝硬化患者的关注. 性别与肝硬化患者的生存质量我国国内关于这方面研究亦不多. 侯玉华等[34]认为女性的生存质量受损程度要比男性表现得更为严重, 原因可能与女性本身特质相关, 女性在情感上比男性更多的愿意表达负面情绪, 因而在生存质量的活力、心理功能、社会功能、疼痛等更大程度取决于心理社会因素领域的维度, 女性得分往往会低于男性. 有效的心理干预在提高肝硬化患者生存质量方面也起到了积极的作用. 吴秀琳等[35]运用生物-心理-社会医学的模式治疗肝硬化患者, 为患者提供一定的心理支持和治疗, 使患者正确认识疾病, 减轻思想压力, 促进机体康复. 另外通过健康教育和心理干预等措施可以改善肝硬化患者的生存质量. 杨美华等[36]发现肝硬化患者的自我效能及各因子总分与生存质量总分呈正相关, 即自我效能水平提高, 自我管理能力提高, 改善饮食、情绪调节、合理休息与遵医服药、复诊行为能力提高, 其生活质量越高. 同时, 社会支持作为社会心理应激的中介因素, 可以缓冲肝硬化患者社会压力、经济压力、情绪压力, 进而提高肝硬化患者的自我效能, 改善其生存质量.
总之, 肝硬化失代偿期患者生存质量相关因素较多, 说明该类患者生存质量的复杂性, 同时也为提高其生存质量提供了多种途径.
通过对肝硬化患者生存质量进行评价, 可以通过对患者引起疾病的因素、病程、并发症, 患者躯体、心理、社会等各个方面进行综合的整体评估, 以便制订合理、经济、个性化的治疗方案. 目前, 国内外学者对肝硬化患者的生存质量也有较多研究, 我国近年也制订了相应的测量工具并分析影响生存质量下降的因素, 今后工作的重点是如何加强患者的规范治疗, 怎么开展健康教育, 提高患者自理能力, 如何提供更有效的途径和措施等方面提高肝硬化患者生存质量.
肝硬化是消化内科临床上常见的一种慢性疾病, 使患者不但经历生理、心理、生活和经济的痛苦, 在环境和精神上也备受困扰, 对人们健康危害极为严重. 故需重视肝硬化患者生存质量的评价.
黄颖秋, 教授, 辽宁省本溪市本溪钢铁总医院消化内科
本文主要综述近5年来肝硬化患者的生存质量及其相关因素, 以期更好的了解影响肝硬化患者生存质量的主要因素, 从而从相关维度来制定合理的治疗方案, 有助于用正确的方式引导肝硬化患者, 提高其生存质量.
通过相关研究报道发现, 影响肝硬化患者生存质量的主要因素为病程、病情程度、肝功能分级及晚期并发症.
关于肝硬化患者生存质量的研究报道大多以乙型肝炎肝硬化为主, 并且相似文献综述缺乏国外肝硬化患者生存质量的相关研究报道, 本文不仅综述除了乙型肝炎肝硬化外的其余病因引起的肝硬化患者生存质量的研究报道, 而且还加入了国外关于肝硬化患者生存质量的相关研究进展, 全面地反映了肝硬化患者的生存质量及其相关因素的研究进展.
通过对肝硬化患者生存质量进行评价, 以便制订合理、经济、个性化的治疗方案, 对于今后如何加强患者的规范治疗, 怎么开展健康教育, 提高患者自理能力, 如何提供更有效的途径和措施等方面来提高肝硬化患者生存质量.
肝硬化: 各种慢性肝病发展的晚期阶段, 其临床表现明显, 并发症较多, 多为不可逆性, 晚期以肝功能减退和门脉高压为主要表现. 生存质量: 根据世界卫生组织定义: "生存质量" 为生命质量、生活质量、生命质素等, 是指不同文化和价值体系中的个体对于他们的目标、标准以及所关心的事情和有关的生存状况的体验.
本文较全面地综述了肝硬化患者生存质量及其相关影响因素的研究进展, 对于疾病的预后评估及个体化治疗有一定参考价值.
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