修回日期: 2013-04-17
接受日期: 2013-04-27
在线出版日期: 2013-07-08
疼痛是痔术后最常见的并发症, 严重影响着患者的生活质量, 成为痔患者恐惧手术的最大原因. 而内括约肌的痉挛被认为是引起肛门疼痛的一个主要原因. 故缓解内括约肌的痉挛被认为是止痛的有效方法. 现在临床上经常应用的并取得满意疗效的解痉治疗方法有: 手术治疗(如: 内括约肌切开术)与药物治疗(如: 肉毒毒素、硝酸甘油、钙离子通道阻滞剂). 痔切除术后配合解痉治疗, 能够显著减少术后并发症的发生, 提高患者的满意度, 改善患者术后的生活质量.
核心提示: 内括约肌的痉挛是痔术后肛门疼痛的主要原因之一, 故痔切除术联合术后内括约肌的解痉治疗能够有效的缓解肛门疼痛, 提高患者满意度, 改善患者术后的生活质量.
引文著录: 邓志灏, 赵宝明. 痔外剥内扎术后的解痉治疗. 世界华人消化杂志 2013; 21(19): 1828-1833
Revised: April 17, 2013
Accepted: April 27, 2013
Published online: July 8, 2013
Pain after hemorrhoid surgery is the most common postoperative complication, significantly influencing patients' quality of life. Severe postoperative pain may still occur and continues to be the major concern of patients who are unwilling to undergo the surgery. Anal sphincter hypertonicity has been identified as a major influencing factor for increased pain after surgery. Since persistent internal anal sphincter spasm is a major factor responsible for the genesis of pain, relieving internal anal sphincter spasm is considered to be an effective method to ease the pain. Currently, multiple treatments have been used to manage pain after haemorrhoidal surgery, including sphincterotomy, botulinum toxin, glyceryl trinitrate, and calcium channel blockers. Haemorrhoidectomy coupled with spasmolysis therapy can significantly reduce the incidence of postoperative complications and improve the quality of life.
- Citation: Deng ZH, Zhao BM. Spasmolysis therapy after Milligan-Morgan haemorrhoidectomy. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2013; 21(19): 1828-1833
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v21/i19/1828.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v21.i19.1828
痔切除术引起的肛门疼痛, 具体机制未明, 但被认为是多种因素共同作用的结果, 包括: 麻醉剂的使用[1]、术中操作[2]、术后炎症[3]、继发感染[4,5]及个人的疼痛阈值等, 但内括约肌的痉挛被认为是术后产生疼痛的主要原因之一[6-8]. 对于痔术后缓解内括约肌痉挛的治疗一般采取的方式是括约肌切开, 包括化学性括约肌切开(chemical or pharmacological sphincterotomy, CS)和手术括约肌切开, 但是手术内括约肌切开可能导致肛周感染、出血等并发症, 从远期疗效来看, 像肛裂患者一样, 行括约肌切开术可能导致严重的并发症-肛门失禁. CS容易导致一些暂时性的不良反应, 如: 头晕、头痛、肛门瘙痒等, 所以如何在缓解痔术后肛门内括约肌痉挛的同时减少药物引起的不良反应并能最大程度地保留肛门内括约肌的功能就成为一个重要的研究课题. 本文对痔外剥内扎术后的解痉治疗进行综述.
痔是直肠末端黏膜下和肛管皮下的静脉丛发生扩大曲张所形成的柔软静脉团或肛管下端皮下血栓形成或增生的结缔组织. 痔的发病机理至今未明, 但目前较为推崇的是肛垫下移学说. 肛垫是指黏膜下间隙内血管丰富的衬垫, 是肛管正常解剖结构的一部分, 分别位于肛管的左侧、右前和右后位置. 这些组织所产生的总压力占肛管静息压的15%-20%. 由于年龄、便秘、腹泻、妊娠、饮食、直立姿势等多种因素的影响, 导致支持正常肛垫组织的结缔组织和肌性组织发生退化, 固定和支持作用逐渐减弱, 发生下垂、脱出等症状, 从而导致痔的形成.
治疗痔的主要原则是无症状痔无需治疗, 有症状痔的治疗目的重在消除、减轻痔的主要症状而非根治[9]. 解除痔的症状被视为评价治疗效果的标准. 痔的治疗方式多种多样, 包括药物治疗及外科手术治疗. 而对于Ⅲ、Ⅳ度痔, 临床上主要以外科手术治疗为主. 一般有两种方式: 一是切除肛垫组织, 如: 痔外剥内扎术(milligan-morgan haemorrhoidectomy, MMH); 二是恢复肛垫的生理位置, 如: 吻合器痔固定术(stapled haemorrhoidopexy, SH).
自从人们应用手术治疗痔以来, 出现了许多临床研究去比较评价治疗Ⅲ、Ⅳ度痔的治疗方式, 而且也出现了越来越多的手术方式: 用超声刀[10]或LigaSure[11]行痔切除术、超声多普勒引导下痔动脉结扎[12,13]、SH[14]. 随着手术方式的不断改进, 可能会缩短患者的手术时间、住院时间, 但患者术后肛门疼痛、水肿等并发症仍然没有被很大程度上改善[15,16], 有研究表明患者术后可能需要4-16 d的时间, 才能恢复正常的工作和生活, 这也是患者推迟就医、拒绝手术的原因之一.
现在, MMH仍然是治疗Ⅲ、Ⅳ度痔应用最为广泛的手术方式, 由于术后切口多, 创面较大, 使部分内括约肌暴露, 而切口位于感觉神经末梢极为丰富的肛管及肛缘皮肤. 伤口直接刺激内括约肌, 使其发生痉挛, 使肛管压力升高, 导致血液、淋巴液回流受阻, 从而使术后疼痛、尿潴留、肛缘水肿、肛门狭窄等并发症的发生率增加. 有研究[17,18]表明痔患者肛管静息压要高于正常人, 而术后某些因素的刺激又加剧了内括约肌痉挛的症状.
Pascual等[6]通过直肠腔内超声发现肛门疼痛与内括约肌增厚有关. 肛缘水肿也与内括约肌的痉挛有关, 使穿越其间的血管受到挤压而加重血液回流障碍, 且组织液回流减少, 从而产生肛缘水肿. 内括约肌的持续痉挛也会导致尿道括约肌不能放松, 导致尿潴留, Toyonaga等[19]研究表明痔切除术后配合内括约肌切开术能够显著降低尿潴留的发生率. 痔切除术也可引起肛门狭窄, 其主要原因有: 一是术中损伤肛管皮肤及黏膜, 产生的瘢痕缺乏弹性导致肛门狭窄; 二是由于术后内括约肌的痉挛, 使肛管处于持续高压状态, 而致肛门狭窄. 故术后缓解肛门内括约肌的痉挛能够有效的防止并发症的发生.
许多临床研究[20-27]已经证明痔切除术联合内括约肌切开术, 能够显著缓解术后肛门疼痛, 并且对肛门自制功能无显著影响; 但是也有两项研究[2,28]表明: 行内括约肌切开并不能缓解术后肛门疼痛, 产生这种结果的原因可能是: 其一, 与这两项研究术后观察时间太短有关(前者[2]观察3 d, 后者[28]观察4 d); 其二, 与内括约肌切开的过少有关; 其三, 术后止痛药物的使用影响了对疼痛的评价. 内括约肌切开术可能会影响肛门的自制功能, 但是研究结果确不尽相同: Diana等[22]和Gravié等[29]对内括约肌切开术后肛门的自制功能进行了评价, 术后1 mo肛门对排气和稀便控制失禁分别为1.86%和8.80%; 术后6 mo分别为1.29%和8.80%; Hosseini等[30]通过术后3 mo肛管测压及临床症状观察发现: MMH术后配合内括约肌切开, 并未对肛门的自制功能产生显著影响. 故Brown等[31]指出人们对内括约肌切开术后所导致的肛门失禁担心过度. 但术后1 wk有时仍会出现暂时性的排气失禁, 鉴于此Hosseini提出MMH术后行内括约肌切开术, 主要针对肛管直肠压力增高的患者, 而不需要常规使用. 由于内括约肌切开没有统一的标准, 故术后的治疗效果参差不齐, 并发症的发生率也并不相同.
化学性内括约肌切开药物在治疗肛裂方面应用较多[32-34], 但应用于痔切除术后的研究较少. 最常用的化学性内括约肌切开的药物为肉毒毒素(botulinum toxin, BT)、硝酸甘油(glyceryl trinitrate, GTN)、钙离子通道阻滞剂.
3.2.1 肉毒毒素: BT是一种肽链内切酶, 他作用于肛周神经末梢神经肌肉接头, 通过选择性多靶点的阻断乙酰胆碱的释放, 可在数小时内引起肌肉轻度麻痹, 缓解肛门内括约肌的痉挛. Patti等[35]通过比较MMH配合内括约肌内注射生理盐水或20 IU的BT, 发现: 术后5 d BT组的最大肛管静息压、肛门疼痛评分显著低于生理盐水组, 并能显著缩短患者的治愈时间. Davies等[1]研究发现: MMH配合内括约肌内注射20 IU的BT, 可显著缓解术后疼痛. Singh等[36]观察MMH配合150 IU的BT注射, 术后6 wk肛管最大静息压(maximal resting pressure, MRP)和最大收缩压(maximal squeeze pressure, MSP)较安慰剂组显著降低; 术后12 wk MSP显著低于安慰剂组. 但术后14 d治疗组和安慰剂组患者疼痛程度比较, 无统计学差异. 产生此种结果的原因, 可能是因为术后两组患者每日都给予甲硝唑灌肠, 甲硝唑的止痛效果可能对观察结果产生影响. Al-Mulhim等[4]研究表明: MMH术后应用甲硝唑灌肠, 可以减轻疼痛, 并且促进伤口愈合. 注射BT后易导致肛周脓肿、局部血栓及肛门失禁等并发症. 3组研究中, 患者术后出现肛门失禁概率约为0%-33%, 尽管这些症状只是排气失禁, 但是仍然持续了3-12 wk.
BT在应用于治疗肛裂方面, 大剂量的BT可能比小剂量的效果要好[37], 在剂量方面没有标准规定[38,39], 但是注射的部位、注射针与内括约肌的角度, 这些都会影响到治疗效果[40].
3.2.2 硝酸甘油: 一氧化氮(NO)是一种抑制性的神经递质, 他源于胃肠道非肾上腺素能非胆碱能神经末梢, 可介导内括约肌松弛. 外源性的GTN软膏是NO供体, 可以缓解内括约肌的痉挛, 从而达到止痛的效果. GTN作为内括约肌的解痉剂已经被广泛用于肛裂的治疗, 并且其疗效得到了人们的认可, 研究表明[41,42], 内括约肌痉挛缓解后, 肛周皮肤的血流增多, 促进了创面的愈合.
Ratnasingham等[43]对痔切除术后应用GTN软膏的5项临床研究进行Meta分析, 发现: 应用GTN软膏可以显著缓解术后3、7 d肛门疼痛; 其中3项研究中, 应用0.2% GTN软膏术后3 wk可以明显提高治愈率; 而对于其不良反应-头痛, 治疗组与安慰剂组无统计学差异, 其原因可能为每天给予0.2%GTN软膏1 g的剂量较低, 故GTN在治疗痔切除术后方面利大于弊. 但在疗效方面结果也是不尽相同, Wasvary等[8]研究发现: 痔切除术后局部应用0.2%GTN软膏与安慰剂组在止痛方面的疗效无统计学差异, 且头痛发病率要显著高于安慰剂组. Tan等[44]和Elton等[45]认为0.2%GTN软膏并没有缓解术后疼痛. 而对于GTN应用于吻合器痔固定术方面, Cross等[16]研究发现: SH术后, 局部0.2%GTN外用, 治疗组和对照组的疼痛评分无统计学差异, 可能是因为SH与MMH术式不同, 切口的位置不同. 在术后并发症方面, 有的研究称应用NO供体可引起严重的头痛、头晕、低血压及肛门瘙痒等不良反应[45,46]. 在这些研究中, 疼痛的缓解和不良反应的发生存在一定差异, 其可能与所用药物剂量的不同及治疗时间的长短有关; 亦可能与肛门创面影响其吸收有关.
3.2.3 钙离子通道阻滞剂: 钙离子通道阻滞剂一般用于治疗心血管疾病. 口服或肛周局部应用钙离子通道阻滞剂(硝苯地平、地尔硫卓)可以缓解内括约肌痉挛, 降低肛管静息压, 从而用于肛裂[47,48]及痔术后并发症的治疗.
曲美布汀是通过阻断钙离子通道, 降低平滑肌细胞的兴奋性, 缓解痉挛, 对于治疗肠易激综合征所导致的腹泻、腹痛、便秘等症状均有不同程度的治疗效果. Ho等[49]通过10例未行手术治疗的痔患者局部应用曲美布汀, 发现用药后4 h较用药前肛管静息压降低35%; 但将曲美布汀应用于痔切除术后的患者, 发现其在缓解疼痛方面与对照组无统计学差异. 产生这种现象的原因可能是术中麻醉及手术创面影响了曲美布汀的吸收, 或者降低了他的功效.
硝苯地平、地尔硫卓是有效的一线化学性内括约肌切开的药物, 可缓解因内括约肌痉挛而导致的疼痛, Antropoli等[50]研究发现: 硝苯地平能够有效的降低肛管静息压(22%-28%), 并能有效的缓解肛裂引起的肛门疼痛. Sajid等[51]的一篇Meta分析中指出: 地尔硫卓与GTN的疗效相当, 但是不良反应要少于后者. Amoli等[52]和Silverman等[53]分别通过一项前瞻性的随机对照试验研究发现: 痔切除术后, 2%地尔硫卓局部外用可以显著缓解术后1 wk肛门疼痛的症状, 可以减少口服止痛药的应用, 偶有肛门瘙痒, 但并无头痛、头晕等不良反应. Perrotti等[54]通过多中心的随机对照研究发现: MMH术后予0.3%硝苯地平软膏联合1.5%利多卡因软膏外用与单独应用1.5%利多卡因软膏比较, 前者在术后6、7 d止痛效果要显著优于后者, 术后2 wk满意率分别为: 96.8%和97.6%.
在药物治疗痔术后内括约肌痉挛时, 肛门失禁症状的出现在治疗组似乎更为频繁, 但是与对照组无统计学差异. 肛门失禁产生的原因较为复杂, 他的出现也可能与切除的痔体有关, 因为肛垫组织参与肛管静息压的维持. 痔切除术后可引起暂时性的肛门失禁(2%-12%)[55]; 但有研究[56]发现痔切除术并不会对对肛门自制的功能产生影响, 但对于术前肛门自制功能不良的患者, 手术可能会加重这种症状.
3.3.1 内括约肌侧切vs地尔硫卓: Chauhan等[57]通过对比MMH术后配合内括约肌侧切和2%地尔硫卓软膏局部应用7 d发现: 术后前3 d, 两者在改善患者术后疼痛方面无显著差异; 但术后4 d, 前者可显著缓解疼痛, 并且可以减少止痛药的应用. 但前者50例患者中有3例存在偶有排气失禁; 后者52例中有1例术后出现头痛, 但对于术后并发症两者之间无统计学差异.
3.3.2 肉毒毒素vs硝酸甘油: Patti等[58]研究发现: MMH术后一组给予前正中线两侧的内括约肌分别注射10 IU的BT, 另一组给予0.2%GTN软膏300 mg局部外用, 3次/d, 连续使用30 d, 两组的最大肛管静息压在术后5 d较正常基线都显著降低, 前者尤甚, 但术后40 d时, 前者最大肛管静息压仍低于基线值, 而后者与基线值无统计学差异. BT组较GTN软膏组在减轻术后疼痛方面更为有效, 正如GTN软膏用于治疗肛裂的效果相似, 其能够较快的缓解疼痛症状, 但是作用不够持久, 易产生耐药性, 故远期的复发率较高.
内括约肌的痉挛是肛裂疼痛和痔切除术后疼痛的一个重要原因. 对于药物治疗肛裂的研究较多, 也较为深入和广泛: 多中心的随机试验、术后长期的临床随访、短期及长期的治愈率和复发率、不同剂量疗效的比较、不同药物疗效之间的比较、不同药物组合使用的临床观察、药物解痉与手术内括约肌切开的疗效观察. 故在治疗肛裂方面, 运用GTN、钙离子通道阻滞剂、BT、内括约肌侧切术的顺序被列入肛裂治疗指南[59]. 但关于痔术后缓解内括约肌痉挛的研究较少, 仅局限于不同药物对术后短期的临床观察, 缺乏多中心、大样本的随机对照研究及对术后临床疗效的长期随访.
手术方式的解痉能够达到令人满意的效果, 但对肛门自制功能的远期影响尚不能确定; 而通过药物解痉, BT局部注射优势明显, 可作为术后药物解痉的首选, 但囿于昂贵的价格及其并发症, 许多医生更倾向于使用GTN及钙离子通道阻滞剂, 但应尽量避免其不良反应的发生. 总之, 痔术后予以解痉治疗, 能够显著缓解术后并发症(疼痛、水肿、尿潴留等)的发生, 提高患者的满意度, 改善患者术后的生活质量.
疼痛是痔切除术后的并发症之一, 增加了患者术后的痛苦且使病程延长, 严重影响了患者正常的工作和生活, 而肛门内括约肌的痉挛被认为是导致疼痛的主要原因之一, 故在术后常采取缓解内括约肌痉挛的方法来缓解疼痛.
李志霞, 教授, 首都医科大学附属北京同仁医院普外科; 王忠裕, 教授, 大连医科大学附属第一医院普通外科二科
为了更好的预防和治疗痔术后肛门疼痛, 人们在不断探寻疼痛和肛门内括约肌痉挛的机制及其之间的联系, 而如何在缓解痔术后肛门内括约肌痉挛的同时减少药物引起的不良反应并能最大程度地保留肛门内括约肌的功能就成为一个重要的研究课题.
Ratnasingham等对痔切除术后应用硝酸甘油软膏的研究进行Meta分析, 发现硝酸甘油软膏可以显著缓解疼痛, 明显提高治愈率. Perrotti等通过研究发现: 外剥内扎术后予0.3%硝苯地平软膏联合1.5%利多卡因软膏外用可以显著缓解术后疼痛.
本文对痔外剥内扎术后解痉治疗的研究进展进行了全面阐述, 比较了痔术后疼痛各种治疗方法的利弊, 系统提出了痔切除术联合术后括约肌切开的方式来缓解术后疼痛的治疗方法.
肛门内括约肌的痉挛是痔术后肛门疼痛产生的主要原因之一, 可以根据患者不同的肛管直肠压力来选择不同方式的内括约肌切开, 从而在缓解内括约肌痉挛的同时尽可能的避免并发症的发生.
本文对痔外剥内扎术后的解痉治疗进行了系统的阐述, 论述清晰、逻辑性强; 并结合大量的临床研究比较了手术治疗、不同药物治疗的疗效, 得出的结论明确, 对临床工作者有一定的参考价值.
编辑:田滢 电编:鲁亚静
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