双气囊小肠镜对老年人不明原因消化系出血的诊断价值

摘要

目的: 探探讨双气囊电子小肠镜(double balloon endoscopy, DBE)对老年人不明原因消化系出血(obscure gastrointestinal bleeding, OGIB)的诊断价值.

方法: 回顾性分析2007-01/2012-03因OGIB在我院进行DBE检查的48例老年患者, 同时对照分析同期检查的106例非老年患者. DBE下观察引起消化系出血的病因.

结果: 老年人OGIB检出阳性率为87.5%(42/48), 病因诊断率83.33%(40/48). 老年人OGBI最常见的原因依次为: 小肠溃疡、血管扩张症、小肠癌、小肠间质瘤、小肠黏膜炎性改变、小肠憩室、克罗恩病、小肠息肉、小肠转移性黑色素瘤, 与非老年组比较无统计学差异.

结论: DBE对老年人OGIB有较高的诊断价值, 老年人OGBI最常见的原因为: 小肠溃疡、小肠血管扩张症、小肠癌、小肠间质瘤, 与非老年组比较无统计学差异.

关键词: 双气囊电子小肠镜; 不明原因消化道出血; 老年人; 诊断

核心提示: 双气囊电子小肠镜(double balloon endoscopy)对老年人不明原因消化系出血(obscure gastrointestinal bleeding, OGIB)有较高的诊断价值, 并可行镜下治疗, 是一种安全有效的诊疗措施. 老年人OGBI最常见的原因为: 小肠溃疡、小肠血管扩张症、小肠癌、小肠间质瘤, 与非老年组比较无统计学差异.

Diagnostic value of double balloon endoscopy in obscure gastrointestinal bleeding in elderly patients

Xiao-Wei Jin, Ming Zhu, Jie Tang, Gao-Ping Mao, Shou-Bin Ning

Xiao-Wei Jin, Ming Zhu, Jie Tang, Gao-Ping Mao, Shou-Bin Ning, Department of Gastroenterology, Air Force General Hospital, Beijing 100142, China

Correspondence to: Zhu Ming, Associate Chief Physician, Department of Gastroenterology, Air Force General Hospital, 30 Fucheng Road, Haidian District, Beijing 100142, China. zhuming20121226@sina.cn

Received: April 7, 2013
Revised: April 24, 2013
Accepted: May 12, 2013
Published online: June 18, 2013

Abstract

AIM: To investigate the diagnostic value of double balloon endoscopy (DBE) in obscure gastrointestinal bleeding (OGIB) in elderly patients.

METHODS: Clinical data for 48 elderly patients with OGIB who underwent DBE from January 2007 to March 2012 were retrospectively reviewed. Meanwhile, 106 cases of young patients were analyzed. The causes of gastrointestinal bleeding were observed by DBE.

RESULTS: The detection rate of gastrointestinal bleeding by DBE was 87.5% (42/48), and the causes of gastrointestinal bleeding were diagnosed in 83.33% (40/48) of cases. Common causes of OGIB in elderly people included small intestinal ulcer, vascular dilatation, small intestinal carcinoma, interstitialoma, mucosal inflammatory changes, small intestinal diverticulum, Crohn's disease, polyps, and melanoma metastasis to small bowel. No significant difference was found in types of diseases between elderly and young patients (P > 0.05).

CONCLUSION: DBE has high diagnostic value in the detection of OGIB in elderly patients. Common reasons for OGIB include small intestinal ulcer, vascular dilatation, small intestinal carcinoma and interstitialoma. There is no significant difference in types of diseases between elderly and young patients.

Key Words: Double balloon endoscopy; Obscure gastrointestinal bleeding; Elderly patients; Diagnosis

0 引言

不明原因消化系出血(obscure gastrointestinal bleeding, OGIB)是指通过消化内镜(包括胃镜、结肠镜)和常规小肠造影等检查提示阴性, 但仍存在不明来源的持续或反复发作的消化系出血[1]. 双气囊电子小肠镜(double balloon endoscopy, DBE)是日本学者Yamamoto等[2]和富士写真光机株式会社共同发明. DBE除了能全肠段检查外, 还能进行活检和镜下治疗, 近年来在国内外逐步应用推广[3]. 本文总结了48例在我院接受DBE检查的老年OGIB患者的资料, 进一步探讨DBE对老年人OGIB的诊断价值.

1 材料和方法

1.1 材料

2007-01/2012-03因OGIB在我院进行相关检查的48例患者(≥60岁), 其中男32例, 女16例; 年龄为68.08岁±5.61岁. 显性出血42例(87.5%), 包括主诉黑便者20例(41.67%), 主诉便血者22例(45.83%); 隐性出血6例(12.5%). FUJINONEN 450P5/28型DBE.

1.2 方法

1.2.1 术前准备: 患者术前均常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等, 无胃肠镜检查及静脉麻醉的禁忌症. 患者术前1 d进食流质饮食, 晚餐后禁食, 并口服蓖麻油40 mL, 饮水500 mL, 第2天上午服复方聚乙二醇电解质散剂137 g加入2000 mL水中清洁肠道, 检查结束前不能进食. 行DEB检查患者均给予丙泊酚静脉麻醉辅助内镜检查. 检查前10 min肌肉注射山莨菪碱10 mg, 并全程行心电监护及氧饱和度监测.

1.2.2 DBE检查: 采用FUJINONEN 450P5/28型DBE. 整套内镜操作系统由内镜、主机、外套管和气泵4部分组成. 小肠镜镜身长2 m, 外径8.5 mm, 视角120度. 外套管长1.4 m. 气囊压力5.6-8.2 kPa. 工作钳道2.2 mm, 通过工作钳道可完成注气、注水、吸引和活检、注射等操作. 估计病变在中上段小肠者选择经口腔途径进镜, 怀疑在中下段小肠病变者选择经肛门途径进镜. 通过镜身和外套管依次反复充气、放气、钩拉、滑行等动作, 将肠管不断地套在DBE镜身上, 直至到达病灶. 这样, 利用有效长度仅2 m的内镜和柔软的外套管交替插入来完成对5-7 m长的小肠的诊疗. 2个气囊注气及抽气均由气泵自动控制, 抽气时压力为-6.0--6.5 kPa; 注气时压力为7.0-7.5 kPa. 经一端进镜未发现病变者, 内镜抵达相应部位后, 以注射针黏膜下注射美蓝多点标记, 继续另一侧进镜检查.

1.2.3 耐受性与安全性: 患者均能耐受检查, 无不良反应及并发症, 也未发生麻醉意外. 少数患者在术后出现腹痛、腹胀症状, 无需特殊处理均可自行缓解, 未出现出血、穿孔、麻痹性肠梗阻、胰腺炎等严重并发症.

统计学处理 检查结果采用检出阳性率(检出阳性率 = 检出病变例数/检查例数×100%)及病因诊断率(病因诊断率 = 检出病变能解释出血原因例数/检出例数×100%)进行评价. 采用χ²检验比较老年组与非老年组的检出阳性率及病因诊断率, 并比较老年组与非老年组的各种类疾病的构成比, P<0.05为有显著性差异.

2 结果

48例老年人OGIB检出阳性率为87.5%(42/48), 病因诊断率83.33%(40/48). 老年人OGBI最常见的原因依次为: 小肠溃疡、血管扩张症、小肠癌、小肠间质瘤、小肠黏膜炎性改变、小肠憩室、克罗恩病、小肠息肉、小肠转移性黑色素瘤. 同期检查的非老年组(106例)检出阳性率87.73%(93/106), 病因诊断率75.47%(80/106), 非老年组OGBI最常见的原因依次为: 小肠溃疡、小肠间质瘤、克罗恩病、血管扩张症、小肠黏膜炎性改变、小肠憩室、小肠癌、小肠息肉、小肠转移性黑色素瘤、门脉高压性肠病. 其中小肠息肉予以镜下切除, 小肠血管扩张予以镜下APC治疗或钛夹止血, 占位性病变及隆起炎性病变予以活检(表1).

表1 老年组及非老年组不明原因消化系出血诊断的例数及构成比.

疾病种类	老年组		非老年组
	n	构成比(%)	n	构成比(%)
小肠溃疡	11	22.92	18	16.98
血管扩张症	6	12.5	12	11.32
小肠癌	5	10.42	5	4.72
小肠间质瘤	5	10.42	17	16.04
小肠黏膜炎性改变	5	10.42	12	11.32
小肠憩室	3	6.25	11	10.38
克罗恩病	3	6.25	14	13.21
小肠息肉	1	2.08	2	1.89
小肠转移性黑色素瘤	1	2.08	1	0.94
门脉高压性肠病	0	0	1	0.94
未见异常	6	12.5	13	12.26
总计	48	100	106	100

统计结果表明, 老年组与同期检查的非老年组比较, 检出阳性率与病因诊断率无统计学差异(P>0.05). 老年组与非老年组各种类疾病的构成比均无统计学差异(P>0.05).

3 讨论

小肠是消化系最长的器官, 全长5-7 m, 位于人体深处, 由于其解剖结构比较特殊, 因此, 是消化系疾病诊治的难点. OGIB的出血部位多位于小肠, 使用传统检查技术受到很大限制.

DBE经口腔进镜一般能顺利到达回肠中上段, 经肛门进镜能到达空肠中上段, 通过两侧对接能对小肠无盲区直视检查, 并且图像清晰, 操作精确, 对OGIB是安全、有效的诊断方法[4], 对OGIB的病因诊断具有重要临床价值[5]. 发现病变还可以取活检、做标记, 并且可以通过其活检孔道送入内镜下治疗的配件, 如圈套器、注射针等, 进行息肉切除和止血等治疗, 是一种可靠的诊治手段.

其他针对OGIB的检查技术, 如: 全消化系钡剂的敏感性及特异性不高, 诊断率仅5.6%-21.0%[6]. 且活动性出血后不宜过早进行钡剂造影. 核素扫描对急性活动性出血的诊断可达76%, 可探测0.05-0.12 mL/min的出血病灶, 但对间隙性出血极易漏诊, 且对微量出血的早期诊断往往很困难[7]. 数字减影血管造影技术(digital subtract angiography, DSA)对消化系活动性出血的诊断率可达89%[8], 但出血速度至少要达到0.5-1.0 mL/min(750-1500 mL/d)才能显示出血部位, 但对黏膜和炎症性病变无诊断价值. 胶囊内镜可以观察全小肠, 在OGIB患者中的诊断率达58%-80%[9-11], 是一种无痛苦的小肠检查法, 但对出血量比较大或伴有肠梗阻者CE并不适宜, 而且, 在体内不能定位、定向, 不能做活检, 不能做治疗, 不能保证被排出体外而且图像不够清晰, 限制了他的临床应用. 另外, OGIB可以手术探查, 并做术中内镜(intra operative enteroscopy, IOE)有入路多、操作方便、盲区少, 光线能透过肠壁发现肠壁上的病变, 对于黏膜出血, 尤其是血管病变出血的发现更有价值. 但是, 手术对机体的损伤及高风险不可避免[12,13].

我们的结果表明, DBE对老年人OGIB有较高的检出阳性率(87.5%)及较高的病因诊断率(83.33%), 与非老年人组无统计学差异. 老年人OGBI最常见的原因前3位为: 小肠溃疡、血管扩张症、小肠癌, 同期检查的非老年组OGBI最常见的原因前3位为: 小肠溃疡、小肠间质瘤、克罗恩病. 可能因为检查例数有限, 老年组与非老年组各种类疾病的构成比无统计学差异.

在我国的一些针对老年人OGIB的研究中以胶囊内镜检查为主, 检出的常见出血原因与本研究相似, 为血管扩张症、小肠占位病变、小肠糜烂或溃疡[14-17].

在我们的研究中小肠溃疡为老年人OGIB的最主要原因, 经详细询问病史, 许多老年人长期患冠心病、高血压、脑梗塞等疾病, 有些人行体内支架植入术, 需长期服用抗凝药物, 有小肠溃疡的11例中7例有长期服用阿司匹林、氯吡格雷或华法林等抗凝药物的病史. 如患者不能停用上述药物, 可同时服用抑酸药及黏膜保护剂, 预防消化系出血的发生.

小肠占位病变也是老年人OGIB的常见原因, 本研究中主要是小肠癌及小肠间质瘤, 这与肿瘤随年龄增高而呈现高发病率有关. 所以, 发现老年人OGIB应高度警惕肿瘤的发生, 及时行小肠镜检查可尽早获得病理学诊断, 并赢得手术治疗的时机.

血管扩张症是胃肠道最常见的血管异常病变, 指正常黏膜和黏膜下畸形静脉以及毛细血管所发生的扩张性病变, 表现为管壁变薄, 血管扩张. 发病年龄以20-30岁和60-70岁两个年龄组为发病高峰. 发病原因可以是先天性血管发育异常、胃肠黏膜慢性缺血或后天获得性退行性变. 而老年人常有慢性心肺功能不全、主动脉瓣狭窄和慢性肾衰, 可导致胃肠黏膜慢性缺血引起血管扩张症[18]. 在本研究中, 针对血管扩张症, 小肠镜不仅是一种诊断方法, 而且可在镜下APC治疗或以钛夹止血, 也是首选的治疗措施.

总之, DBE对老年人OGIB有较高的诊断价值, 并可行镜下治疗, 是一种临床实用性强的诊断治疗措施. 我们的研究结果显示老年人OGBI最常见的原因为小肠溃疡、血管扩张症、小肠癌.

评论

背景资料

不明原因消化系出血(obscure gastrointestinal bleeding, OGIB)是指通过消化内镜(胃镜、结肠镜)和小肠造影等检查提示阴性, 但仍存在不明来源的消化系出血, 部位多位于小肠. 双气囊电子小肠镜(double balloon endoscopy, DBE)是安全、有效的OGIB的诊断方法. 本文总结了老年人OGIB的双气囊小肠镜检查资料.

同行评议者

何松, 教授, 重庆医科大学附属第二医院消化内科; 姜相君, 主任医师, 青岛市市立医院消化科

研发前沿

DBE除了能全肠段检查外, 还能行活检和镜下治疗. 我国一些针对老年人OGIB的研究中以胶囊内镜为主, 但胶囊内镜有其局限性, 且不能行活检和镜下治疗. 本文以DBE为检查方法, 总结48例老年人的检查资料.

相关报道

在我国的一些针对老年人OGIB的研究中以胶囊内镜检查为主, 检出的常见出血原因与本研究相似, 为血管扩张症、小肠占位病变、小肠糜烂或溃疡.

创新盘点

本文总结老年人OGIB的DBE检查资料, 而我国一些针对老年人OGIB的研究中以胶囊内镜检查为主.

应用要点

DBE对老年人OGIB有较高的诊断价值, 并可行镜下治疗. 我们的研究结果显示老年人OGBI最常见的原因为小肠溃疡、血管扩张症、小肠癌. 有小肠溃疡的患者中大多有长期服用阿司匹林、氯吡格雷或华法林等药物的病史.

名词解释

泛素化-蛋白酶途径: 此途径主要介导蛋白的降解. 调控过程的组成成分: 泛素、启动酶系统和蛋白酶体系统; 泛素启动酶系统负责活化泛素, 并将其结合到待降解的蛋白上, 形成靶蛋白多聚泛素链, 即泛素化. 蛋白酶体系统可以识别已泛素化的蛋白并将其降解.

同行评价

本文临床资料真实可靠, 分析有据, 讨论充分, 对临床上老年OGIB的诊断治疗有很大的参考价值.

备注

编辑:田滢 电编:鲁亚静

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