修回日期: 2013-04-17
接受日期: 2013-04-27
在线出版日期: 2013-06-08
目的: 探讨急诊肠镜在大肠息肉电凝切除术后迟发性出血诊治中的价值.
方法: 对972例大肠息肉经电凝切除术后发生肠道迟发性出血的3例患者急诊进行结肠镜检查和治疗.
结果: 急诊肠镜找到出血部位后立即分别进行结肠镜下电凝、注射治疗和钛夹结扎等处置, 全部病例出血停止, 内镜诊疗未发生任何并发症.
结论: 在大肠息肉高频电凝切除术后迟发性出血并发症中进行急诊肠镜检查和治疗是一种安全、有效的手段.
核心提示: 本文通过对972例大肠息肉经电凝切除术后发生肠道迟发性出血的3例患者急诊进行结肠镜检查和治疗, 探讨了急诊肠镜在大肠息肉电凝切除术后迟发性出血诊治中的价值, 指出在大肠息肉高频电凝切除术后迟发性出血并发症中进行急诊肠镜检查和治疗是一种安全、有效的手段.
引文著录: 孙彩龙, 周兰芳, 金国文, 谢秀丽. 急诊肠镜对结肠息肉电凝切除术后并发迟发性出血的诊疗价值. 世界华人消化杂志 2013; 21(16): 1559-1562
Revised: April 17, 2013
Accepted: April 27, 2013
Published online: June 8, 2013
AIM: To assess the value of emergency colonoscopy in the diagnosis and therapy of delayed hemorrhage following colonic electrocoagulation resection of colorectal polyps.
METHODS: Three of 972 patients who underwent colonic electrocoagulation resection for colorectal polyps developed delayed hemorrhage and underwent emergency colonoscopy.
RESULTS: Immediately after bleeding sites were identified by emergency endoscopy, colonoscopic electrocoagulation, injection therapy and titanium clip ligation treatment were given. Bleeding was stopped in all patients, and no complications developed.
CONCLUSION: Emergency colonoscopy is a safe, effective method for the diagnosis and treatment of delayed hemorrhage following high-frequency electrocoagulation resection of colorectal polyps.
- Citation: Sun CL, Zhou LF, Jin GW, Xie XL. Diagnostic and therapeutic value of emergency colonoscopy in delayed hemorrhage following colonic electrocoagulation resection of colorectal polyps. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2013; 21(16): 1559-1562
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v21/i16/1559.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v21.i16.1559
迟发性出血是在大肠息肉内镜下高频电凝切除术后所发并发症之一, 属医源性出血, 一般发生率较低, 临床报告一般为0.4%-2.0%[1,2], 一旦发生未及时处理严重者可致患者生命危险, 2001-10/2012-12我院消化内科肠镜下高频电凝切除结肠息肉972例共1547枚, 发生迟发出血3例, 其中术后48 h 1例, 术后第6天1例; 术后第7天1例, 分别在输液止血基础上予急诊肠镜下电凝切除、黏膜下注射、钛夹结扎治疗等控制, 效果满意, 现报告如下.
2001-10/2012-12在我院消化内科门诊、住院患者中进行结肠镜下高频电凝切除结肠息肉972例共1547枚. 采用奥林巴斯CF-240型电子结肠镜、奥林巴斯PSD-20型高频电发生器、美国纬伦心电监护仪、德威APC9000型氩等离子电凝器、HX610-90钛夹、HX610-135钛夹、NM-1K注射针、1:10000肾上腺素注射液、库克一次性电圈套器等.
1.2.1 治疗方法: 急诊肠镜术前积极补液、止血治疗, 休克者输血、扩容、抗休克治疗, 找到出血灶后: 分别进行钛夹结扎、电凝切除、黏膜下注射、氩离子束烧灼等处理.
1.2.2 术后处理: 例3术后门诊输液, 嘱咐术后1 wk内流质、半流质饮食, 2 wk内避免剧烈活动, 其余2例均住院观察, 予输液止血抗炎治疗, 禁食24 h, 监测生命体征及血常规、大便潜血等, 3例均加服美沙拉嗪肠溶片0.8 g, tid.
病例1: 女, 49岁, 因腹痛3 mo, 腹泻1 mo在本院门诊行结肠镜检查, 高频电凝圈套切除息肉6枚, 最大1.2 cm×1.5 cm, 术中无出血, 术后门诊静滴抗炎、止血2 d并在当地工厂上班, 术后第5天出现便血, 为鲜血, 共8次, 每次量约70-100 mL, 门诊予酚璜乙胺针0.75静滴、血凝酶针2 ku静推, 凝血酶冻干粉500 U化水100 mL分次口服, 症状未缓解, 继解暗红色血液带凝血块2次, 量约500 mL, 自觉头晕、乏力, 测Bp 88/62 mmHg, p95次/分, 积极予补液扩容、抗休克治疗, 500 mL清水清洁灌肠后急诊结肠镜检查, 见肠腔内大量血液潴留, 反复冲洗进镜见距肛70 cm一0.6 cm×0.8 cm溃疡, 附血痂, 边缘少量渗血; 距肛50 cm见一新鲜创面, 呈搏动性出血, 既往有糖尿病史10年, 高血压病史9年, 不规则服药至今, 内镜直视下距肛70 cm溃疡处置钛夹4枚结扎预防出血; 距肛50 cm搏动性出血处置钛夹5枚结扎止血, 术毕收入院治疗(图1, 2).
病例2: 女, 67岁, 因大便性状改变半年在本院肠镜下息肉切除术, 切除息肉4枚, 最大约1.8 cm×2.0 cm, 术中顺利无出血, 术后第6天排无痛鲜血便, 量约250 mL, 门诊予输液止血、抗炎治疗后急诊肠镜距肛70 cm见一创面, 残蒂较长、血液不断涌出, 既往高血压史18年, 间断服用替米沙坦、氨氯地平胶囊, 血压维持在145/90-165/100 mmHg, 内镜下再次电凝圈套切除, 血止(图3).
病例3: 男, 49岁, 主诉直肠癌术后1年, 肛门坠胀感2 mo, 肠镜见距肛7 cm一2.0 cm×3.0 cm不规则扁平状侧向发育型肿瘤, 予EPMR术, 术后2 d出现下腹隐痛伴便血, 量约150 mL, 予8 mg去甲肾上腺素+100 mL生理盐水保留灌肠2 h, 仍有便血, 急诊肠镜见创面边缘2处渗血, 分别予1:10000肾上腺素注射液黏膜下注射、氩气烧灼, 术后8%孟氏液10 mL喷洒止血(图4).
3例术后均无活动性出血, 例1、例2分别住院7、5 d后治愈出院.
内镜下高频电凝切除术业已成为治疗大肠息肉的常规手段, 但其并发症不容忽视, 尤其迟发性出血, 虽发生率低但严重者可致命, 临床上对于发生于24 h以后的出血称为延迟出血, 文献报道多发生于术后24 h-1 wk, 常见是3-7 d, 部分可延长至以上[3-5], 2001-10/2012-12我院消化内科肠镜下高频电凝切除结肠息肉972例共1547枚, 发生迟发出血3例, 时间节点符合24 h-1 wk, 发生率0.31%, 低于有关临床报告的0.4%-2%, 分析可能与术前、术后积极采用预防出血措施有关[6-8].
迟发性出血一旦发生, 首先尽早做出判断: 首先判断是否术后所致出血, 可根据病史、症状体征及辅助检查, 排除肛门病变、上消化道及全身疾病如血液系统、感染性疾病等, 其次判断出血的量, 鉴别是否休克早期或休克, 再次估计出血的部位、性质, 鲜血、果酱、暗红色便, 是否带黏液脓血、黑便, 有助于鉴别上消化道出血、炎症性肠病、血管性疾病(老年应警惕血管畸形、缺血性肠炎), 术前措施到位: 补液、止血, 必要时抗休克, 部位低可灌肠(8 mg去甲肾上腺素+100 mL生理盐水), 保守治疗失败急诊肠镜介入.
普通肠镜检查均需口服全肠道灌洗择期进行[9], 但下消化道活动出血患者身体状况较差、病情急, 大剂量饮水难耐受, 且肠道准备时间较长, 不利于及时诊疗, 由于血液是天然的导泻剂, 一般大出血患者肠道内粪便剩余较少, 急诊肠镜比常规检查更容易看到新鲜出血灶, 有报导急诊肠镜发现出血部位阳性率高于择期2.6倍[10,11], 对于血液动力血学不稳定者, 在积极充分补液、扩容、抗休克基础上, 不强求清洁肠道急诊检查及早准确寻找出血病灶、有效内镜治疗; 对于血流动力学稳定的急性出血患者, 出血量不大或出血暂时停止者允许清水灌肠, 500-800 mL, 1-2次, 术前须查阅前次肠镜手术报告中标记的部位, 在急诊重复肠镜时重点关注, 据循腔进镜原则, 自下而上排除肛门病变、缓慢进镜, 动作要轻柔, 观察要仔细, 避免冲气过度, 加重出血、甚至穿孔, 粪便多时可用50 mL针筒经活检钳道冰生理盐水反复冲洗、吸引; 肠腔内见柏油样大便, 系陈旧性出血, 还不到出血部位, 继续进镜寻找; 见暗红色便, 示快到出血部位; 见鲜红色便, 示附近活动出血, 沿血迹线索进镜至肠腔清洁处, 表面已越过出血部位撤镜, 仔细查找出血病灶, 若到回盲部仍有暗红色大便, 逆行进入末端回肠仍有暗红色血液流出, 示病变在小肠甚至在上消化道, 相反整个结肠无活动出血, 应考虑病变在小肠并排除肛门病变, 找到病灶后根据实际分别予1:10000肾上腺素针黏膜下注射、氩气刀烧灼、残余长蒂电凝切除、创口血管搏动处钛夹结扎止血等处理.
迟发性出血原因不外乎医、患两方因素及术前、中、后环节, 术前应常规进行血常规、凝血酶谱检查排除出血性疾病; 高血压、糖尿病是迟发性出血的危险因素[12,13], 高血压患者血液流变率不稳定, 易出血; 糖尿病患者结肠黏膜血管较脆、术后愈合差, 对高危患者减少其危险因子, 密切观察以及及早对症处理、预防出血是必要的[14], 因此术前均须正规服药力求控制在合理水平, 本组资料显示1例患者高血压未控制导致出血. 1例高血压合并糖尿病患者创面影响愈合, 术中操作者经验不足、医护配合不默契、电凝不充分等均是导致迟发性出血的重要原因[15], 术后环节也应重视, 不宜过早剧烈活动, 本组资料一例患者术后第2天下地干重活, 导致术后大出血, 分析此期创面焦痂脱落, 新生肉芽组织未完全生长导致出血. 为预防术后出血我们体会术后常规适量使用止血药、抗生素; 术后短期应用美沙拉嗪肠溶片口服利于创面修复; 嘱咐患者术后1 wk内流质、半流质饮食, 2 wk内避免活动, 均收到较好效果.
总之, 在大肠息肉高频电凝切除术后迟发性出血并发症中进行急诊肠镜检查和治疗是一种安全、有效的手段.
迟发性出血是在大肠息肉内镜下高频电凝切除术后并发症之一, 属医源性出血, 一般发生率较低, 一旦发生未及时处理严重者可致患者生命危险.
阴赪宏, 研究员, 首都医科大学附属北京友谊医院感染与急救医学
注重在大肠息肉高频电凝切除术前、中、后环节的防治, 一旦发生迟发性出血并发症应及时进行急诊肠镜检查并进行相应内镜下微创治疗.
对3例迟发性出血患者在积极充分补液、扩容、抗休克基础上, 不强求清洁肠道急诊行结肠镜检查, 找到出血病灶后选择性进行相应内镜治疗.
延迟出血: 系大肠息肉经肠镜下高频电凝圈套切除术后超过24 h发生的出血, 临床主要表现便血, 可伴有(或无)腹痛、腹胀、恶心、乏力、肛门下坠感等, 内镜下见残端活动出血, 严重者可出现休克甚至危及生命, 一般发生率较低, 大约0.4%-2.0%. 文献报道多发生于术后24 h-1 wk, 部分可延长至2 wk，甚至更长.
本文对972例大肠息肉经电凝切除术后发生肠道迟发性出血的3例患者进行结肠镜检查和治疗, 具有一定的实用价值.
编辑: 田滢 电编: 闫晋利
| 1. | 谭 诗云, 沈 磊, 罗 和生, 沈 志祥, 于 皆平. 大肠息肉及息肉样病变高频电凝切除术后延迟出血的原因及处理. 武汉大学学报(医学版). 2002;23:352-353. |
| 5. | 李益农, 陆星华主编. 消化内镜学. 第2版. 北京: 科学出版社, 676-693. . |
| 6. | Shioji K, Suzuki Y, Kobayashi M, Nakamura A, Azumaya M, Takeuchi M, Baba Y, Honma T, Narisawa R. Prophylactic clip application does not decrease delayed bleeding after colonoscopic polypectomy. Gastrointest Endosc. 2003;57:691-694. [PubMed] [DOI] |
| 7. | Watabe H, Yamaji Y, Okamoto M, Kondo S, Ohta M, Ikenoue T, Kato J, Togo G, Matsumura M, Yoshida H. Risk assessment for delayed hemorrhagic complication of colonic polypectomy: polyp-related factors and patient-related factors. Gastrointest Endosc. 2006;64:73-78. [PubMed] [DOI] |