修回日期: 2012-11-23
接受日期: 2012-12-20
在线出版日期: 2012-12-28
目的: 观察百草枯中毒患者出现肝功能损害的程度与预后的关系及血液净化: 血液灌流(hemoperfusio, HP)、连续性血液透析滤过(continuous venovenous hemodiafiltration, CVVHDF)、血浆置换(plasma exchange, PE)治疗方案对肝功能恢复及预后的影响.
方法: 对2009-01/2012-10本科室重症监护病房收治的55例百草枯中毒患者进行回顾性分析, 根据预后分为存活组和死亡组, 分别于中毒后第1、4、7、14天行丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase, ALT)、天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase, AST)、总胆红素(total bilirubin, TBIL)、直接胆红素(direct bilirubin, DBIL)检测, 并对两组患者行血液净化治疗的情况进行比较. 另外根据是否行CVVHDF治疗分组, 比较该方法对肝功能变化的影响.
结果: 存活组与死亡组相比, 肝功能各项指标在各时间点均有显著统计学差异(P<0.05); 所有患者均行HP治疗, 2例行PE治疗患者均死亡, 行CVVHDF治疗的患者中, 死亡率为66.7%(16/24), 明显高于未行CVVHDF治疗组(P<0.01); 比较有无行CVVHDF治疗的两组患者, 所有检测项目在两组间均无统计学差异.
结论: 百草枯中毒同样能够引起肝功能损害, 且损害程度与死亡率呈正比. 以胆红素升高为主要表现的肝功能损伤患者预后差. 血液净化治疗尤其是CVVHDF并不能改善既存的肝功能损害, 也不能明显降低死亡率.
引文著录: 孙国庆, 孙昊, 吕清泉, 张劲松. 百草枯中毒患者肝功能损害及血液净化治疗对预后的影响. 世界华人消化杂志 2012; 20(36): 3782-3786
Revised: November 23, 2012
Accepted: December 20, 2012
Published online: December 28, 2012
AIM: To investigate the relationship between hepatic dysfunction and prognosis in patients with paraquat poisoning, and to assess the clinical effects of hemopurification therapy [hemoperfusion (HP), continuous venovenous hemodiafiltration (CVVHDF), plasma exchange (PE)] in these patients.
METHODS: The clinical data for 55 patients with paraquat poisoning who were treated at EICU in our hospital from January 2009 to October 2012 were analyzed retrospectively. The patients were divided into two groups, death group and survival group. ALT, AST, TBIL and DBIL were measured on the 1st, 4th, 7th and 14th day after poisoning. The patients were then divided into two groups according to the use of CVVHDF therapy or not to evaluate the effect of this treatment on hepatic function.
RESULTS: At each time point, the levels of all the hepatic function parameters in the death group were significantly higher than those in the survival group (all P < 0.05). HP was performed in all patients. Two patients who received PE treatment were dead. The mortality in the CVVHDF group was significantly higher than that in the non-CVVHDF group (P < 0.01), and there was no significant difference for all liver function parameters at each time point between the CVVHDF group and non-CVVHDF group.
CONCLUSION: Paraquat poisoning can cause hepatic dysfunction. The changes in liver function parameters, especially high bilirubin, might be reliable predictors of prognosis. Hemopurification therapy, especially CVVHDF, is useless in patients with paraquat poisoning in terms of improving liver function and decreasing mortality.
- Citation: Sun GQ, Sun H, Lv QQ, Zhang JS. Relationship between hepatic dysfunction and prognosis in patients with paraquat poisoning: Clinical effects of hemopurification therapy. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2012; 20(36): 3782-3786
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v20/i36/3782.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v20.i36.3782
百草枯(paraquat, PQ)是目前世界范围内使用广泛的一种快速灭生型触杀性除草剂. 百草枯经肠道和黏膜吸收后, 极小剂量即可造成急性中毒, 对全身多脏器均可产生毒性作用[1]. 目前研究范围多集中在中毒后急性肺损伤、肺纤维化及急性肾功能损伤, 对其他脏器损害的报道尚少, 但在临床工作中逐渐发现, 百草枯对肝功能也可产生严重影响, 且越早出现严重肝功能损伤的患者, 其死亡率明显增加. 由于缺乏特效解毒剂, 临床上目前常规使用的药物治疗方案以及血液净化治疗策略仍存在很多不确定因素, 因此本研究选择探讨百草枯中毒患者的肝功能损害对预后的影响, 并对血液净化治疗进行临床观察, 现报告如下.
入选2009-01/2012-10南京医科大学第一附属医院急诊重症监护病房(emergency intensive care unit, EICU)收治的急性百草枯中毒患者55例, 其中男18例, 平均年龄27.8岁±12.5岁; 女37例, 平均年龄31.4岁±10.5岁. 入选标准: 单一口服20%百草枯溶液(商品名不限), 既往无肝脏疾病史. 排除标准: 合并其他药物中毒, 既存重要脏器损害等影响测定值变化的疾病史. 以患者临床死亡作为观察终点.
1.2.1 治疗方法: 入院后常规立即给予白陶土洗胃, 甘露醇、硫酸镁导泻, 大剂量激素(甲强龙500 mg qd×3 d, 后逐渐减量)、免疫抑制剂[环磷酰胺10 mg/(kg•d)×3 d]、大剂量维生素C(10 g qd)及保肝药物等综合治疗. 所有患者均行血液灌流(hemoperfusio, HP)治疗(7 d治疗方案), 有条件者同时行连续性血液透析滤过(continuous venovenous hemodiafiltration, CVVHDF)治疗, 两例患者行血浆置换(plasma exchange, PE)治疗.
1.2.2 检测方法: 分于入院第1天、第4天、第7天及第14天, 检测丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase, ALT)、天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase, AST)、总胆红素(total bilirubin, TBIL)、直接胆红素(direct bilirubin, DBIL). 检测方法为: ALT和AST采用速率法, TBIL和DBIL采用比色法, 使用强生公司检测仪, 均由检验科医师完成. 观察百草枯致肝功能损害出现的时间、严重程度、持续时间以及观察血液净化治疗对肝功能及预后的影响.
统计学处理 采用SPSS16.0统计软件, 计数资料以mean±SD表示, 组间比较采用t检验. P<0.05为差异有统计学意义.
根据预后分为死亡组23例(其中10例存活14 d以上死亡), 存活组32例, 在距离首次接受洗胃处理时间以及接受首次血液灌流时间点上, 两组比较均无统计学差异(P>0.05); 根据口服模拟实验估测口服百草枯溶液剂量, 存活组为15.7 mL±20.6 mL, 死亡组为50.3 mL±48.6 mL, 两组比较服毒量有统计学差异(P = 0.0033).
存活组与死亡组相比, 肝功能各项指标在各时间点均有显著统计学差异(P<0.05). 第7天与第14天部分患者死亡, 数据脱落(表1).
| 分组 | n | ALT(U/L) | AST(U/L) | TBIL(µmol/L) | DBIL(µmol/L) |
| 存活组 | 32 | ||||
| 第1天 | 26 | 36.4±28.0 | 32.9±18.7 | 18.4±9.7 | 4.7±4.2 |
| 第4天 | 32 | 60.5±77.0 | 45.6±38.8 | 22.9±9.7 | 6.3±4.1 |
| 第7天 | 30 | 89.0±64.3 | 53.7±24.6 | 35.3±46.4 | 15.0±26.2 |
| 第14天 | 25 | 70.6±31.0 | 40.1±19.6 | 19.7±11.6 | 6.3±3.5 |
| 死亡组 | 23 | ||||
| 第1天 | 20 | 78.9±13.4 | 86.1±89.7 | 34.6±29.5 | 17.7±22.4 |
| 第4天 | 23 | 270.2±21.0 | 221.3±19.3 | 80.2±49.4 | 50.0±36.1 |
| 第7天 | 20 | 283.0±23.2 | 126.8±89.0 | 154.8±78.8 | 113.9±72.8 |
| 第14天 | 10 | 301.9±31.9 | 112.5±69.9 | 242.6±26.1 | 181.4±21.9 |
所有患者均行HP治疗, 2例行PE治疗患者均死亡; 行CVVHDF治疗的患者中, 死亡率为66.7%(16/24), 明显高于未行CVVHDF治疗组的死亡率为22.6%(7/31)(P<0.01). 综合3种治疗方案, 行血液净化治疗的患者仍有很高的死亡率.
根据是否行CVVHDF治疗, 将患者分为2组, 分别比较两组间在第1、4、7、14天各项肝功能指标, 结果显示: 治疗组对各项肝功能指标无明显影响, 所有检测项目均在两组间无统计学差异(表2).
| 分组 | n | ALT(U/L) | AST(U/L) | TBIL(µmol/L) | DBIL(µmol/L) |
| 治疗组 | 24 | ||||
| 第1天 | 20 | 66.6±11.3 | 62.0±52.6 | 30.9±28.2 | 14.2±21.4 |
| 第4天 | 24 | 177.1±17.9 | 155.2±16.3 | 64.1±51.5 | 37.3±39.0 |
| 第7天 | 22 | 183.6±20.1 | 80.7±67.4 | 76.6±73.7 | 49.4±60.1 |
| 第14天 | 20 | 188.6±25.5 | 69.9±51.8 | 115.0±22.4 | 78.4±17.1 |
| 非治疗组 | 31 | ||||
| 第1天 | 26 | 45.9±69.2 | 51.5±74.7 | 21.2±15.1 | 7.5±10.2 |
| 第4天 | 31 | 135.8±19.6 | 99.8±15.2 | 37.1±34.2 | 17.5±24.2 |
| 第7天 | 28 | 99.7±75.5 | 67.1±51.4 | 60.2±84.7 | 35.5±66.1 |
| 第14天 | 15 | 95.5±84.0 | 60.4±68.3 | 75.8±12.6 | 55.3±10.1 |
百草枯(paraquat, PQ)又名克芜踪、对草快, 其化学结构为: 1,1-二甲基-4,4-联吡啶二氯化物, 属联吡啶杂环化合物, 是一种易溶于水、中性和酸性介质中稳定、碱性条件氧化的非挥发性白色结晶体. 我国于1978年首次引进, 是一种目前广泛使用的速效触灭型除草剂. 正常使用情况下对野生动物和环境少有危害, 正确的使用对喷洒作业人员的健康影响也不大. 但百草枯经消化道和黏膜吸收时, 对人畜有较强毒性, 可造成急性中毒. 国内调查报告显示: PQ占国内中毒总数的1.8%, 但病死率位居第一, 不同地区、医疗机构存在较大差距, 约在20%-80%左右[2,3]. 本次研究中死亡率为41.8%.
目前对百草枯致急性肺损伤、急性肾衰及早期肺纤维化的研究报道较多, 对其他脏器损害的报道甚少. 但在临床工作中逐渐发现, 百草枯对肝功能也可产生严重影响, 且越早出现肝功能损伤的患者, 其死亡率越高. 肝脏是人体最大的解毒器官, 极易受各种有毒化学物质侵害, 造成肝细胞坏死. 动物实验发现[4], 百草枯染毒大鼠模型血浆ALT、AST均明显升高, Hong等[5]的临床研究分析指出ALT、AST高低与百草枯中毒患者死亡率相关. 本研究显示, 死亡组的肝功能指标均明显高于存活组, 第4天两组比较统计学差异最明显, 且随着时间推迟, 死亡组各项指标均有不同程度的升高. 尤以胆红素的变化明显. 血清胆红素大部分由衰老红细胞在网状内皮系统中被破坏降解产生. 本研究中胆红素指标在早期即有提示意义, 且异常持续时间明显较ALT、AST长, 由此可以看出百草枯中毒致肝细胞严重损伤, 使肝细胞代谢功能受损, 胆红素代谢障碍, 因肝脏对毒物有巨大的调节代偿能力, 故百草枯患者若胆红素指标明显升高时, 提示预后严重不良.
百草枯对肝脏造成损害的机制较为复杂, 目前认为可能由于[6-8]: (1)PQ的直接损害: PQ可通过脂质过氧化机制直接损害组织细胞, 造成肝脏淤胆性损害, 这种淤胆以肝小叶间胆管的损伤为特征; (2)氧自由基等活性物质氧化损伤: PQ在体内的代谢过程中, 产生大量自由基, 可造成对肝细胞的氧化损伤, 细胞衰亡加快, 造成胆红素增多; (3)PQ生物转化过程的损害: 百草枯中毒还会有大量的炎性递质和细胞因子参与加重组织器官的损害, 如发生全身炎性反应综合征, 患者TNF-α、IL-10等在24 h内明显升高. 另外近年来, 基因表达的异常在PQ中毒机制研究中越来越受到关注和重视[9,10]: 百草枯中毒后机体可出现一些基因的异常表达, 可能是在损伤过程中起一定的作用. 但目前的研究多限于动物的肺组织[11], 非致死量百草枯中毒大鼠肺组织内TGF-β mRNA, α-spectrin mRNA, PLTP mRNA等均有不同程度的表达增加. 今后对于肝脏等其他重要脏器的影响将会是研究方向之一.
PQ中毒缺乏特异性解毒剂, 目前常用的治疗策略有洗胃导泻、激素、免疫抑制剂、自由基清除剂及血液净化治疗等. 其中尤以血液净化治疗方案受到广泛使用和重视, 但近年来的临床实践及文献评价逐渐提出了质疑的观点. Koo等[12]进行的针对PQ中毒HP和HP联合CVVH治疗效果, 结果显示: HP-CVVH组死亡时间明显滞后于HP组, 但两组病死率差异无统计学意义. 田甜[13]及王静等[14]进行的文献综述分析, 结论也支持HP等血液净化措施能延长患者生存时间, 但对超过致死剂量数倍的中毒, 血液净化治疗无效. 本研究结果支持以上文献结论, 血液灌流可有效清除体内部分毒物, 血液透析滤过治疗也可起到清除毒素和炎症介质的效果, 可以治疗毒物引起的急性肾功能不全, 从而延长患者生存时间为肝功能的恢复提供有利条件, 但并不能从根本上阻遏肝脏损伤的进程, 对于较大剂量的中毒患者, 无法逆转病情发展, 改善预后. 血浆置换本身对清除百草枯毒素无治疗效果, 但中毒患者后期出现严重肝损, 胆酶分离时, 具有一定的治疗价值[15], 本研究中2例患者虽经过PE治疗肝功能无进行性恶化, 但均因病情过重, 多脏器功能衰竭而最终死亡.
因此, 本研究显示百草枯中毒同样能够引起肝功能损害, 且损害程度与死亡率呈正比. 以胆红素升高为主要表现的肝功能损伤患者预后差. 检测急性百草枯中毒患者的肝功能变化, 可判断其中毒程度及预后. 血液净化治疗尤其是CVVHDF不能改善既存的肝功能损害, 也不能明显降低死亡率. 故临床上需根据病情需要慎重施行.
百草枯是目前国内外广泛使用的一种快速灭生型触杀性除草剂. 急性中毒对全身多脏器均可产生毒性作用. 临床工作中发现, 百草枯对肝功能也可产生严重影响, 且越早出现严重肝功能损伤的患者, 其死亡率越高.
周晓武, 副主任医师, 中国人民解放军空军总医院普外科; 陈钟, 教授, 南通大学附属医院普外科, 南通大学肝胆外科研究所
百草枯中毒缺乏特异性解毒剂, 目前常用的治疗策略有洗胃导泻、激素、免疫抑制剂、自由基清除剂及血液净化治疗等. 其中尤以血液净化治疗方案受到广泛使用和重视, 但近年来的临床实践及文献评价逐渐对其提出了质疑.
Hong等的临床研究分析指出ALT、AST高低与百草枯中毒患者死亡率相关. Koo等比较百草枯中毒HP和HP联合CVVH治疗效果, 结果显示HP-CVVH组死亡时间明显滞后于HP组, 但两组病死率差异无统计学意义.
本研究显示百草枯中毒同样能够引起肝功能损害, 以胆红素升高为主要表现的肝功能损伤患者预后差. 血液净化治疗尤其是CVVHDF不能改善既存的肝功能损害, 也不能明显降低死亡率.
检测急性百草枯中毒患者的肝功能变化, 可以作为判断其中毒程度及预后的指标之一. 血液净化治疗尤其是CVVHDF不能改善既存的肝功能损害, 也不能明显降低死亡率. 故临床上需根据病情需要慎重施行.
血液净化: 把患者血液引出体外并通过血液净化装置, 除去其中的致病物质(毒素), 达到净化血液, 治疗疾病的目的的过程. 包括血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换、连续性血液净化等治疗方案. 不同模式有不同的适应症.
文章从百草枯中毒后肝脏功能损伤的角度阐述相关的治疗措施及预后, 研究内容对百草枯中毒患者临床治疗方法的制定有一定意义, 具有一定的创新性.
编辑:田滢 电编:鲁亚静
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