临床隐匿性胃癌的FDG PET/CT征象

摘要

目的: 总结临床隐匿性胃癌的氟脱氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose, FDG) PET/CT影像表现特点.

方法: 回顾分析26例临床隐匿性胃癌的临床及PET/CT影像资料. 男18例, 女8例, 年龄41-83岁, 平均年龄60.8岁, 皆以转移瘤症状为首发症状, 经胃镜活检证实24例, 经开腹手术证实2例. 以目测法分别分析FDG PET和CT影像, 依据其异常表现的强度分为强阳性、弱阳性和阴性; 再综合PET和CT表现, 根据诊断的难易程度分为3型: 易诊型、疑诊型和难诊型.

结果: PET表现为强阳性者57.7%(15/26), 弱阳性者23.1%(6/26), 阴性者19.2%(5/26). 同机CT表现强阳性者76.9%(20/26), 弱阳性者11.5%(3/26), 阴性者11.5%(3/26). 易诊型为53.8%(14/26), 疑诊型为34.6%(9/26), 难诊型为11.5%(3/26).

结论: 临床隐匿性胃癌大约88.4%的患者可通过FDG PET/CT检查发现或提示胃癌.

关键词: 胃癌; 氟脱氧葡萄糖; 正电子发射断层显像/计算机断层显像

FDG PET/CT diagnosis of clinically occult gastric cancer

Xin Wang, Li-Juan Yu, Pei-Ou Lu, Mo-Han Tian, Ying-Ci Li, Hong Wang

Xin Wang, Li-Juan Yu, Pei-Ou Lu, Mo-Han Tian, Ying-Ci Li, PET-CT Center, the Third Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150081, Heilongjiang Province, China

Hong Wang, Hulan District Maternal and Child Health Station, Harbin 150500, Heilongjiang Province, China

Supported by: the Scientific Research Startup Foundation of Tumor Hospital of Harbin Medical University, No. JJ2009-13.

Correspondence to: Xin Wang, Associate Chief Physician, PET-CT Center, the Third Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150081, Heilongjiang Province, China. lxl20040130@163.com

Received: October 10, 2012
Revised: December 5, 2012
Accepted: December 20, 2012
Published online: December 28, 2012

Abstract

AIM: To investigate the use of fluorodeoxyglucose (FDG) positron emission tomography ( PET)/CT imaging in diagnosis of clinically occult gastric cancer.

METHODS: The imaging data for 26 patients with clinically occult gastric cancer who underwent FDG PET/CT imaging were reviewed retrospectively. They were hospitalized for metastatic tumors and therefore underwent FDG PET/CT for detecting carcinoma of unknown primary origin. They were finally diagnosed with gastric cancer by endoscopy (n = 24) or laparoscopy (n = 2). Based on imaging manifestations, the patients were divided into three groups: easily diagnosed, suspected, and hardly diagnosed.

RESULTS: PET imaging showed 57.7% (15/26) of intensively positive cases, 23.1% (6/26) of positive cases, and 19.2% (5/26) of negative cases. CT imaging showed 76.9% (20/26) of intensively positive cases, 11.5% (3/26) of positive cases, and 11.5% (3/26) of negative cases. The percentages of easily diagnosed, suspected, and hardly diagnosed patients were 53.8% (14/26), 34.6% (9/26) and 11.5% (3/26), respectively.

CONCLUSION: FDG PET/CT imaging can help diagnose clinically occult gastric cancer in about 88.4% of patients.

Key Words: Gastric cancer; Fluorodeoxyglucose; Positron emission tomography/computed tomography

0 引言

以转移灶为首发症状的胃癌, 被称为临床隐匿性胃癌, 在胃癌中约占4%的比重; 这些患者往往缺乏与胃部相关的临床症状和体征, 使原发病变的寻找变得复杂; 帮助这些患者尽快确定原发病变的部位, 有利于尽快开始正确的治疗, 减轻患者的痛苦[1,2]. 一体化的PET/CT氟脱氧葡萄糖显像, 在探查缺少临床症状的偶发瘤、常规检查隐匿的恶性肿瘤及转移灶方面, 有很大的优势[3-5]. 但作者未见有关临床隐匿性胃癌的氟脱氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose, FDG)PET/CT 显像的报道.

我们回顾分析了2007-2012在哈尔滨医科大学附属第三医院PET-CT中心, 以查找原发灶为目的, 最终证明为胃癌的患者的FDG PET/CT检查资料, 总结这部分疾病的PET/CT影像特点, 意在总结经验, 以期提高对这类胃癌的FDG PET/CT表现的认识.

1 材料和方法

1.1 材料

回顾分析2007-2012在哈尔滨医科大学附属第三医院PET-CT中心, 以查找原发灶为目的行FDG PET/CT检查, 最终证明为胃癌的患者 的临床及FDG PET/CT的影像资料. 共26例, 男18例, 女8例, 年龄41-83岁, 平均年龄60.8岁; 皆以转移瘤症状为首发症状, 其中锁骨上淋巴结转移瘤3例、腹膜后淋巴结肿大6例、腹股沟淋巴结转移瘤1例、骨转移瘤4例、肝转移瘤8例、因腹水和或腹腔肿物疑卵巢癌行PET/CT检查4例. 经胃镜活检证实24例, 经开腹手术证实2例.

1.2 方法

1.2.1 PET/CT检查方法: 检查前禁食6 h以上, 静脉注射FDG 0.8-0.12 mCi/kg, 平静休息50-70 min后行PET/CT扫描, 扫描前口服500 mL纯净水, 以使胃腔膨胀. 第一次扫描结束后1 h行第二次扫描(延迟扫描), 扫描前再次饮水500 mL. PET/CT扫描仪为Discovery ST(GE corporation), PET采集2D模式, 2.5 min/床位, 迭代法重建; CT螺旋扫描120 kV, 120-200 mA, 0.75螺距, 3.75 mm层厚重建. 以CT数据为PET作衰减校正. 系统根据扫描前血糖水平、注射剂量及身高、体质量自动计算标准化摄取值(standard uptake value, SUV). FDG经mini-TRACE(GE Corporation)和FN自动化合成系统生产, 放化纯度>98 %.

1.2.2 胃癌FDG PET/CT影像表现分析方法: 由2位有5年以上CT及PET/CT工作经验医生共同在影像工作站观察PET/CT影像, 以二者的一致意见为准. PET判断胃癌以目测为主, 当胃区出现明显高于肝脏的局灶或弥漫异常放射性浓聚时, 且延迟显像放射性浓聚持续存在, 为PET强阳性(++); 当胃部出现较小的放射性浓聚灶, 或异常放射性浓聚不易与生理性摄取区分时, 为PET弱阳性(+); 当胃区呈现均匀的本底样放射性摄取时, 为PET阴性(-). 在同机CT图像上, 当胃壁呈现明显局限性或弥漫性不规则增厚, 胃壁厚度>1.0 cm, 为CT强阳性(++); 当在适度充盈胃壁呈现范围较小的局限增厚, 或胃壁弥漫轻度增厚、僵硬, 或胃壁局限密度略增高, 如有上述异常, 判断为CT弱阳性(+); 如CT无明确异常表现, 为CT阴性(-). 根据诊断的难易程度分为易诊型、疑诊型和难诊型. 当PET和CT影像均为强阳性表现时为易诊型, 即PET+CT = ++++; 当PET+CT = ++/+++为疑诊型; 当PET+CT = -/+时为难诊型.

2 结果

26例临床隐匿性胃癌的临床及FDG PET/CT表现资料见表1. PET表现为强阳性者57.7%(15/26), FDG摄取SUVmax介于6.2-13.0; 弱阳性者23.1%(6/26), FDG摄取SUVmax介于3.5-6.4; 阴性者19.2%(5/26). 同机CT表现强阳性者76.9%(20/26), 弱阳性者11.5%(3/26), 阴性者11.5%(3/26).

表1 26例临床隐匿性胃癌的临床及FDG PET/CT表现.

编号	性别	年龄	首发转移部位	胃癌发生部位	FDG PET表现	同机CT表现	组织学诊断
1	女	65	淋巴结	胃窦	++	++	腺癌
2	男	43	淋巴结	胃体和窦	++	++	低分化腺癌
3	男	71	淋巴结	胃体和窦	++	++	腺癌
4	男	84	肝	胃底贲门	++	++	腺癌
5	男	41	肝	胃体	++	++	腺癌
6	男	62	肝	胃体	++	++	腺癌
7	男	81	肝	胃体	++	++	腺癌
8	男	56	肝	胃窦	++	++	腺癌
9	男	63	肺肝	胃体和窦	++	++	腺癌
10	女	63	肺	胃底贲门	++	++	腺癌
11	男	61	骨	胃体	++	++	低分化腺癌
12	男	60	淋巴结	胃体	++	++	腺癌
13	男	60	淋巴结	胃底贲门	++	++	腺癌
14	男	57	淋巴结	胃窦	++	++	腺癌
15	女	72	骨转移	胃窦	++	+	腺癌
16	男	42	骨	胃底和体	+	++	低分化腺癌
17	女	62	淋巴结	胃底和体	+	++	腺癌
18	女	48	骨	胃体	-	++	低分化腺癌
19	女	59	腹水	胃体	-	++	印戒细胞癌
20	女	73	腹水	胃体	-	++	黏液腺癌
21	女	47	卵巢	胃体	-	++	印戒细胞癌
22	男	62	肝	胃窦	+	+	腺癌
23	男	63	肝	胃体	+	+	腺癌
24	男	69	淋巴结	胃底贲门	+	-	低分化腺癌
25	男	73	肝	贲门	+	-	低分化鳞癌
26	男	44	腹水	胃窦	-	-	低分化腺癌

++表示强阳性, +表示弱阳性, -表示阴性; FDG: ¹⁸F-脱氧葡萄糖.

PET呈现明显异常放射性浓聚, 同机CT呈现明显异常胃壁增厚的双重强阳性者, 即易诊型为53.8%(14/26, 图1). 疑诊型为34.6%(9/26), 其中4例PET表现FDG摄取高于肝脏, 但无法与良性或生理性摄取区分, 但CT呈现明显胃壁增厚, 提示胃癌可能(图2A-C); 另外4例PET表现阴性而CT呈现明显强阳性(图2D-F); 1例PET表现强阳性, 而CT上局部胃壁增厚与良性的黏膜皱襞粗大不易区分.

图1 易诊型. A-D: 11号病例, 胃体低分化腺癌; 男, 61岁, FDG PET/CT显示胃体后壁局限增厚伴高度放射性浓聚(A: 黑箭头; B, C: 白箭头). 多发骨转移瘤呈多发放射性浓聚灶(D); E-F: 2号病例, 胃体和胃窦低分化腺癌; 男, 43岁, 以腹股沟淋巴结转移瘤为首发症状, FDG PET/CT显示胃壁不规则增厚伴高度放射性浓聚(黑白箭), 肝及腹膜后淋巴结多发转移瘤呈异常放射性浓聚.

图2 疑诊型. A-C: 17号病例, 胃底和体部腺癌; 女, 62岁, 以左侧锁骨上淋巴结转移瘤为首发症状; FDG PET/CT显示胃体小弯侧胃壁异常增厚(A, C: 白箭头), FDG摄取不均匀线状(B: 黑箭头); 肝门及胃左区淋巴结肿大呈异常放射性浓聚; D-F: 19号病例, 胃体部印戒细胞癌; 女, 59岁, 以腹胀、腹水为首发症状; FDG PET/CT显示胃体小弯侧壁弥漫异常增厚、僵硬(白箭), 无异常放射性摄取(黑箭).

难诊型为11.5%(3/26); 其中PET和CT均为阴性者1例(3.8%), 为胃窦低分化腺癌; 另外2例PET呈现弱阳性, 都是贲门癌(图3), PET上可见贲门区小灶放射性浓聚, 而CT无异常表现, 呈阴性, 内镜活检证实1例为贲门低分化腺癌, 另1例为低分化鳞癌, 最小病灶为直径1.5 cm的扁平状溃疡灶.

图3 难诊型. A-B: 25号病例, 贲门低分化鳞癌; 男, 73岁, 以肝脏多分转移瘤为首发症状(A: 黑箭头); FDG PET/CT显示贲门小灶放射性浓聚(A: 白箭头), CT未见异常(B: 白箭头). C-E: 24号病例, 贲门低分化腺癌; 男, 69岁, 以右侧锁骨上淋巴结转移瘤为首发症状(C: 黑箭头); FDG PET/CT显示胃底贲门区局限放射性浓聚灶(C: 白箭头; D: 十字线), 相应部位胃壁形态自然, 无明显异常增厚(E: 十字线).

3 讨论

以转移灶症状为首发症状的癌症, 往往原发病表现不明显, 而患者心理压力大, 心情急切, 一些年老体弱的患者难以承受过多的侵入式检查; 一体化的FDG PET/CT检查, 具有代谢显像和解剖影像的双重能力, 无疑为这样的患者提供了一种安全、便捷的诊断手段. 国内外陆续发表的有关报道显示: FDG PET/CT在不明来源转移瘤的原发病灶的查找上优于常规检查手段, 骨转移瘤, 淋巴结转移瘤, 脑转移瘤的原发灶的检出率在58%-88%左右[6-10].

胃癌的FDG 显像的应用存在一些限制, 主要有两方面: 一方面胃本身为消化道的空腔脏器, 存在平滑肌蠕动、黏膜新陈代谢形成的FDG生理性摄取[11-13], 而胃黏膜的炎性病变, 如幽门螺旋杆菌感染所致浅表和糜烂性胃炎, 也会导致胃壁呈现弥漫的非特异性放射性浓聚[14], 这就给正常和异常的区分, 以及良性和恶性的区分带来困难; 另一方面, 研究显示, 胃癌的FDG摄取与葡萄糖转运蛋白(glucose transporter 1, Glut-1)的表达关系密切[15,16], 不同组织学类型的胃癌的Glut-1阳性表达率不同[17], 印戒细胞癌、黏液腺癌、非聚集生长类型的低分化腺癌以及一部分早期胃癌, 由于缺少Glut1的过度表达, 而无明显FDG摄取, 造成PET影像的假阴性[16,18]; 而低分化癌的FDG阳性率较低, 提示FDG的摄取程度与恶性度不相关[19,20]. 早期胃癌的FDG PET的阳性率较低, 文献报道0%-44%[21-23], 因而不建议用于胃癌的筛查; 进展期胃癌的FDG PET阳性率34%-94%[24-26]; 近些年来, 随着一体化PET/CT的临床应用, 与PET同机的CT解剖图像辅助作用,使进展期胃癌的诊断率进一步得以提高[27,28].

临床隐匿性胃癌属于已经发生远处转移的晚期胃癌, 本组病例显示大约88.5%的患者可通过FDG PET/CT检查发现或提示胃癌. 其中半数以上病例在FDG PET/CT影像上同时呈现明显的放射性浓聚和CT形态异常, 诊断很容易确立; 另外还有大约23.1%(6/26)的患者虽然在FDG- PET影像上不明确, 但CT呈现明显的异常, 拟补了FDG影像的不足, 提示胃部的恶性肿瘤的存在可能, 进一步通过针对胃部的活检也能很快明确诊断. 对于胃癌, 同样存在"小病灶, 大转移"现象, 这种现象对PET和CT都构成挑战; 本组病例中有3例表现出这种现象, 其中1例为胃体大弯的溃疡型胃癌, CT可见突向胃腔的"火山口样"腔内龛影, PET相应部位见局限放射性浓聚灶; 另外2例为贲门癌, 最小的癌灶在内镜下为直径1.5cm的扁平溃疡状病灶. 贲门部由于存在FDG的生理性摄取[14], 局限的小的放射性摄取灶易被误认为生理性摄取而漏诊, 小癌灶在CT图像上也可呈现阴性表现, 尤其是未使用低张药物和扩张胃腔的处理方法时, 因此贲门部的小癌大转移, 对PET/CT的诊断是个挑战, 需要额外加以注意.

本组病例中PET和CT都为阴性的纯阴性病例只有一例, 是胃窦的浸润生长的腺癌, 但在实际工作中该病例并没有被漏诊, 因为该患者自带的增强CT显示出胃壁的局限异常强化, 这提示我们FDG PET/CT与增强CT的结合会使其诊断能力进一步提升. 应用FDG PET/CT探查临床隐匿性胃癌时, 检查方法以及CT技术的应用很重要; 良好的胃部CT影像是诊断的重要组成部分, 所以检查前要充分的禁食, 可饮水或造影剂或牛奶以适度的充盈胃腔[29,30], 应用恰当的CT扫描剂量以便形成清晰的解剖图像. 通常认为胃癌的远处转移常见于肝脏、淋巴结及腹腔的种植转移, 骨转移相对较少; 本组病例中4例皆以骨转移瘤为首发症状, 并且3例是低分化腺癌, 大体类型是弥漫型, 其中2例患者年龄在40-50岁之间, 提示骨转移可与非肠型胃癌关系密切.

总之, 临床隐匿性胃癌大约88.5%的患者可通过FDG PET/CT检查发现或提示胃癌; 其中CT的加入使诊断的灵敏度大幅提升. 难诊型主要为易于误诊和漏诊的 "小病灶大转移"表现的胃癌, 需要特别注意的是贲门癌, 易于误诊为生理性摄取而漏诊.

评论

背景资料

正电子发射计算机断层成像/X线计算机断层成像(PET/CT), 将PET的功能成像和CT解剖成像整合为一体化成像仪, 他的全身成像模式, 代谢与形态双重影像能力, 为中晚期肿瘤患者提供了一种安全、便捷的诊断手段. 18F-脱氧葡萄糖(FDG) PET/CT在不明来源转移瘤的原发病灶的查找上优于常规检查手段.

同行评议者

肖恩华, 教授, 中南大学湘雅二医院放射教研室

相关报道

国内外报道显示: FDG PET/CT在不明来源转移瘤的原发病灶的查找上优于常规检查手段, 骨转移瘤, 淋巴结转移瘤, 脑转移瘤的原发灶的检出率在58%-88%左右.

创新盘点

本组病例显示临床隐匿性胃癌大约88.5%的患者可通过FDG PET/CT检查发现或提示胃癌. 其中半数以上病例在FDG PET/CT影像上同时呈现明显异常, 诊断很容易确立; 另外还有大约23.1%(6/26)的患者, PET和CT影像可互相补充, 提示胃部的恶性肿瘤存在的可能, 进一步通过针对胃部的活检也能很快明确诊断. 假阴性主要为"小病灶, 大转移" 的胃癌, 需要特别注意贲门癌, 易于误诊为生理性摄取而漏诊.

应用要点

PET/CT扫描前应嘱患者充分饮水, 使胃壁舒张, 有助于减少胃壁的生理性摄取和CT的诊断.

名词解释

临床隐匿性胃癌: 以转移瘤症状为首发症状的胃癌, 在胃癌中约占4%.

同行评价

以转移灶症状为首发症状的临床隐匿的癌症, 临床上寻找原发病有时很困难, 本研究显示临床隐匿性胃癌大约88.4%的患者可通过FDG PET/CT检查发现或提示胃癌, 对临床诊断有一定参考作用.

备注

编辑:翟欢欢 电编:鲁亚静

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