临床经验 Open Access
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世界华人消化杂志. 2012-08-28; 20(24): 2305-2309
在线出版日期: 2012-08-28. doi: 10.11569/wcjd.v20.i24.2305
内镜下十二指肠乳头切除术在乳头部肿瘤诊断中的价值
覃华, 赵秋, 李德民, 高红宇, 李荣香, 张敏, 胡继芬, 王渝
覃华, 赵秋, 李德民, 李荣香, 张敏, 胡继芬, 华中科技大学同济医学院附属同济医院消化内科 湖北省武汉市 430030
高红宇, 华中科技大学同济医学院附属同济医院肾内科 湖北省武汉市 430030
王渝, 华中科技大学同济医学院附属同济医院病理科 湖北省武汉市 430030
覃华, 医学博士, 主治医师, 主要从事消化系统疾病的临床及基础研究工作.
作者贡献分布: 此研究由覃华与赵秋设计; 研究过程由覃华、赵秋、李德民、李荣香、张敏、胡继芬及王渝操作完成; 数据分析由覃华与高红宇完成; 本论文写作由覃华与赵秋完成.
通讯作者: 赵秋, 教授, 主任医师, 430030, 湖北省武汉市汉口解放大道1095号, 华中科技大学同济医学院附属同济医院消化内科. zhaoqiu@medmail.com.cn
电话: 027-83663334
收稿日期: 2012-05-10
修回日期: 2012-07-01
接受日期: 2012-08-06
在线出版日期: 2012-08-28

目的: 评价内镜下十二指肠乳头切除术(endoscopic papillectomy, EP)在乳头部肿瘤诊断中的临床价值.

方法: 分析2008-01/2012-03来我院的16例经病理检查确诊的十二指肠乳头部肿瘤患者的相关资料, 评价EP在十二指肠乳头部肿瘤诊断中的临床价值.

结果: 16例患者中, 内镜活检诊断为腺瘤者12例, 慢性炎症改变者4例. EP将乳头部肿瘤组织切除后整体送检行病理学检查确诊为低分化腺癌者2例, 高分化腺癌1例, 腺瘤13例(其中1例腺瘤恶变, 4例常规内镜活检诊断为慢性炎症改变者术后均确诊为腺瘤), EP术后准确率明显高于内镜活检法(P<0.05). 超声内镜(endoscopic ultrasonography, EUS)检查提示病变均起源于黏膜层, 胰胆管扩张者9例, 未见黏膜下层连续性中断及胰胆管受累者, 无腹膜后淋巴结肿大者; 12例高回声病变者术后病理检查结果均为腺瘤, 1例高回声病变局部见低回声区者术后病理检查结果为腺瘤恶变, 3例低回声病变者术后病理检查结果均为腺癌. EP术后2例低分化腺癌者、1例腺瘤恶变者及1例腺瘤者胆管开口处见病变残留, 提示胆管受累, 但术前EUS检查均未提示胆管受累; 1例高分化腺癌及11例腺瘤者病灶均完整切除, 术后切缘阴性. EP术后除2例出现黑便外, 无急性胰腺炎、穿孔及其他并发症发生, 无患者死亡.

结论: EP术将乳头部肿瘤组织切除后整体送检行病理学检查可提高诊断准确率, 为治疗方法的抉择提供科学依据.

关键词: 内镜下十二指肠乳头切除术; 十二指肠乳头部肿瘤; 诊断
引文著录: 覃华, 赵秋, 李德民, 高红宇, 李荣香, 张敏, 胡继芬, 王渝. 内镜下十二指肠乳头切除术在乳头部肿瘤诊断中的价值. 世界华人消化杂志 2012; 20(24): 2305-2309
Clinical evaluation of endoscopic papillectomy for the diagnosis of tumors of the ampulla of Vater
Hua Qin, Qiu Zhao, De-Min Li, Hong-Yu Gao, Rong-Xiang Li, Min Zhang, Ji-Fen Hu, Yu Wang
Hua Qin, Qiu Zhao, De-Min Li, Rong-Xiang Li, Min Zhang, Ji-Fen Hu, Department of Gastroenterology, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, Hubei Province, China
Hong-Yu Gao, Department of Nephrology, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, Hubei Province, China
Yu Wang, Department of Pathology, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, Hubei Province, China
Correspondence to: Qiu Zhao, Professor, Chief Physician, Department of Gastroenterology, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, 1095 Jiefang Road, Wuhan 430030, Hubei Province, China. zhaoqiu@medmail.com.cn
Received: May 10, 2012
Revised: July 1, 2012
Accepted: August 6, 2012
Published online: August 28, 2012

AIM: To evaluate the value of endoscopic papillectomy (EP) for the diagnosis of tumors of the ampulla of Vater.

METHODS: The clinical data for 16 patients with tumors of the ampulla of Vater were analyzed. The clinical efficacy, complications and safety of EP were evaluated.

RESULTS: Before EP, 12 patients were diagnosed with adenoma and 4 with chronic inflammation by endoscopic biopsy. After EP, 2 cases were diagnosed with poorly differentiated adenocarcinoma, 1 with well differentiated adenocarcinoma, and 13 with adenoma (including one case of adenoma with malignant transformation and all 4 cases diagnosed with "chronic inflammation" by endoscopic biopsy). The accuracy of EP was significantly higher than that of endoscopic biopsy (P < 0.05). In 9 cases, EUS showed that the lesions originated from the submucosal layer with dilated pancreatic and biliary ducts. None of the cases had submucosal continuity interruption, invasion to pancreatic/biliary ducts or enlarged retroperitoneal lymph nodes on EUS. Twelve patients with high echoic lesions were confirmed to have adenoma, one patient with hyperechoic lesion with localized low echo area were confirmed to have adenoma with malignant transformation, and 3 patients with low echo lesions were confirmed to have adenocarcinoma. After EP, residual lesions were found in bile duct orifice in 2 cases of poorly differentiated adenocarcinoma, 1 case of adenoma with malignant transformation and 1 case of adenoma, indicating invasion to the bile duct. All of them had a negative preoperative EUS. Lesions were completely resected in 1 case of well differentiated adenocarcinoma and 11 cases of adenoma, and the resection stump was histologically negative for neoplasm. After EP, two patients developed transient melena, but no acute pancreatitis, perforation or other complications occurred. There was no procedural-related death in this group of patients.

CONCLUSION: EP is safe and has a higher accuracy in the diagnosis of tumors of the ampulla of Vater.

Key Words: Endoscopic papillectomy; Tumors of the ampulla of Vater; Diagnosis
0 引言

随着上消化道内镜检查的普及, 特别是内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)检查的推广应用, 十二指肠乳头部肿瘤检出率逐年增加, 其内镜下表现为十二指肠乳头明显肿大、隆起, 局部呈菜花样改变, 部分患者可出现出血、坏死. 虽然十二指肠乳头部肿瘤诊断技术在不断的改进, 但其定性诊断很困难, 内镜活检漏诊率可高达25%-60%[1,2]. 内镜下十二指肠乳头切除术(endoscopic papillectomy, EP)将乳头部肿瘤组织切除后整体送检行病理学检查可提高诊断准确率, 为评价EP在十二指肠乳头部肿瘤诊断中价值, 本研究分析了2008-01/2012-03我院16例行EP的十二指肠乳头部肿瘤患者的临床资料, 现报告如下.

1 材料和方法
1.1 材料

16例十二指肠乳头部肿瘤患者中, 男7例, 女9例, 平均年龄54.49(43-77)岁. 其中9例因上腹痛伴皮肤巩膜黄染入院, 7例因上腹部不适行胃镜检查时发现十二指肠乳头部肿瘤而入院. 所有患者EP术前查血癌胚抗原(carcino-embryonic antigen, CEA)、糖类抗原(carbohydrate antigen 19-9, CA19-9)、甲胎蛋白(alpha-fetal protein, AFP)等肿瘤标记物均正常.

1.2 方法

1.2.1 术前检查及准备: 16例患者入院后均行血常规、凝血全套、胸片、心电图、内镜下活检及超声内镜(endoscopic ultrasonography, EUS)等检查. EP术前禁食、水、备血并常规行碘过敏试验. 术前30 min予以丁溴东莨菪碱20 mg、地西泮10 mg和哌替啶50 mg肌肉注射. 内镜采用Olympus JF 240/260 V型电子十二指肠镜, 高频电发生器采用ERBE-ICC 200, 圈套器选用COOK公司一次性圈套器, 注射针选用Olympus 23G注射针.

1.2.2 EP术中操作: 循腔插入侧视镜至十二指肠降部后仔细观察病灶, 黏膜下注射1:10 000肾上腺素-美兰盐水至病灶完全抬举, 以圈套器将肿瘤根部连同十二指肠乳头圈套并收紧提起后经高频电凝切除病变组织, 回收标本送检行病理学检查.

1.2.3 术后处理: EP术后3 h及12 h行血淀粉酶及血常规检查, 动态监测患者血压、心率, 观察患者腹部症状及体征; 术后禁食水, 予以质子泵抑制剂、生长抑素及抗生素等治疗3 d, 出现并发症者则予以相应治疗.

统计学处理 计量资料采用mean±SD表示, 内镜活检法与EP法准确率之间差异采用Fisher精确概率法进行比较, P<0.05表示有显著性差异.

2 结果

EP术中操作过程如图1所示.

图1
图1 内镜下十二指肠乳头切除术. A: 内镜下十二指肠乳头部见一0.4 cm×0.8 cm息肉样病变, 活检为腺瘤; B: 超声内镜检查见乳头部黏膜层高回声病变, 考虑腺瘤; C: 经内镜行黏膜下注射后病变组织完全抬举; D: 内镜下以圈套器完整圈套病变组织; E: 经内镜完整切除病变组织后, 创面无活动性出血, 术后病理检查结果为腺瘤; F: EP术后分别置入胆管及胰管塑料支架.

16例患者中, 内镜活检诊断为腺瘤者12例, 慢性炎症改变者4例. EP将乳头部肿瘤组织切除后整体送检行病理学检查确诊为低分化腺癌者2例, 高分化腺癌1例, 腺瘤13例(其中腺瘤恶变者1例, 4例常规内镜活检诊断为慢性炎症改变者术后均确诊为腺瘤), EP术后准确率明显高于内镜活检法(P = 0.0012). EUS检查提示病变均起源于黏膜层, 未见黏膜下层连续性中断及胰胆管受累者, 合并胰胆管扩张者9例, 未见腹膜后淋巴结肿大者; 其中12例高回声病变者术后病理检查结果均为腺瘤, 1例高回声病变局部见低回声区者术后病理检查结果为腺瘤恶变, 另3例低回声病变者术后病理检查结果均为腺癌. EP术后2例低分化腺癌者、1例腺瘤恶变者及1例腺瘤者胆管开口处见病变残留, 提示胆管受累(图2), 但术前EUS检查均未提示胆管受累; 1例高分化腺癌及11例腺瘤者病灶均完整切除, 术后切缘阴性. EUS检查在评价病变累及的深度及范围方面准确率为75%. 内镜活检及EUS后均无消化道出血、穿孔等并发症发生; EP术后除2例出现黑便外, 无急性胰腺炎、穿孔及其他并发症发生, 无患者死亡. 2例黑便者, 急诊十二指肠镜检查创面均未见活动性出血, 予以质子泵抑制剂及止血治疗3 d后大便潜血转阴. 内镜活检及EP术后病理检查结果见表1.

表1 16例十二指肠乳头部肿瘤患者内镜活检及EP术后病理检查n(%).
取材方法腺瘤腺瘤恶变腺癌总体准确率
内镜活检法8/12(75)0/1(0)0/3(0)8/16(50)a
EP法12/12(100)1/1(100)3/3(100)16/16(100)
aP<0.05 vs EP法.
图2
图2 十二指肠乳头癌患者经内镜乳头切除术. A: 内镜下十二指肠乳头部见一2.0 cm×1.3 cm菜花样隆起性病变, 内镜下活检为腺瘤; B: 超声内镜检查乳头部见一1.6 cm×1.2cm低回声病变; C: 经内镜切除病变组织后, 胆管开口处可见病变组织残留, 创面无活动性出血, 病理检查结果为腺癌; D: 术后追加外科手术治疗, 病理检查结果为乳头部腺癌.
3 讨论

十二指肠乳头部肿瘤非常罕见[3], 尸检检出率约为0.04%-0.12%, 占消化系肿瘤的5%[4], 其临床表现包括反复发作的腹痛、进行性黄疸、腹泻、黑便等, 部分患者可合并急性胰腺炎. 因十二指肠乳头部肿瘤具有潜在恶变可能[5,6], 对于十二指肠乳头部肿瘤无论其性质如何均需切除, 其治疗方式取决于病变的性质. 目前十二指肠乳头部肿瘤常用的确诊方法为内镜下活检, 因内镜活检钳取的病变组织较小且表浅, 其阳性率较低, 难以准确评估病变的性质及病变浸润的范围、深度; 虽采用多部位深凿活检法可提高其阳性率, 但内镜活检总体阳性率为47%-95%[7-10]. 窄带成像技术结合放大内镜可清楚显示乳头部肿瘤组织腺管开口类型及表浅血管形态, 判断病变的良恶性[1,11,12], 但相关报道不多, 其临床价值有待于进一步明确. EP可将病变组织切除后整体送检行病理学检查, 不仅可明确病变的性质, 而且可准确评估病变的浸润范围及深度. 本研究中2例低分化腺癌、1例高分化腺癌及1例腺瘤恶变者均于EP术后确诊, 术前虽多次、多部位活检, 均误诊为腺瘤; 4例腺瘤者内镜下活检误诊为慢性炎症改变, 内镜下活检总体准确率为50%, EP术后病理检查准确率可明显提高(P<0.05).

EUS检查虽可显示十二指肠乳头部肿瘤的起源层次、病变累及深度, 以及胆管、胰管、胰腺及其周围组织结构[7], 但难以准确显示病变部及其周围组织结构全貌[13], 其准确率为63%[14-16]. 在行EP时, 若十二指肠乳头部肿瘤已侵及黏膜下层组织, 则病变组织易与黏膜下组织相粘连, 可导致黏膜下注射后粘连处病变抬举征阴性, 因而可协助判断病变浸润的深度. 本研究中4例EP术后胆管开口处见病变残留, 提示胆管受累, 但术前EUS检查均未提示, 其准确率为75%, 可见EUS检查在评价病变累及的深度及范围方面仍有一定的局限性. 为准确判断十二指肠乳头部肿瘤浸润深度及范围, 我们的经验是在EP前需常规行EUS检查, 反复变换操作手法以从不同切面扫描, 仔细分析不同层面的结构, 尽可能全面了解病变的范围.

在行黏膜下注射时, 需从乳头部肿瘤的肛侧开始注射足量的1:10 000肾上腺素-美兰盐水后, 再于病变的两侧注射, 最后于病变的口侧注射, 注射术中及术后仔细观察病变是否已完全抬举, 若局部抬举征阴性则应考虑病变已侵犯黏膜下层组织. EUS虽可从病变组织的回声来判断病变的性质, 但无法替代病理检查. EUS下腺瘤组织可表现为高回声或等回声病变, 腺癌一般表现为低回声改变. 本研究中3例低回声病变者术后病理检查均确诊为腺癌, 1例高回声病变局部见低回声区者术后病理检查确诊为腺瘤恶变, 因此在行EUS检查发现十二指肠乳头部低回声病变时应高度警惕乳头部腺癌可能.

EP术后常见并发症包括出血、穿孔、急性胰腺炎、胆管炎、乳头狭窄等[17-23], 其总体发生率约为23%(10%-58%), 死亡率约为0.4%(0%-7%)[24-28]. 本研究16例患者中术后出现黑便者2例, 急诊十二指肠镜检查创面可见血痂附着, 但均未见活动性出血, 予以药物治疗3 d后大便转黄, 潜血试验转阴; 术后无十二指肠穿孔、急性胰腺炎、胆管炎、乳头狭窄等并发症发生, 我们认为EP是相对安全的. 与内镜活检及EUS相比, EP术后并发症的总体发生率仍相对较高[29]. 因此, 我们建议仍将内镜活检作为诊断十二指肠乳头部肿瘤的首选方法, 对于多次内镜活检均为阴性者, 为明确诊断可行EP术将乳头部病变组织切除后整体送检行病理学检查[4,30].

十二指肠乳头部肿瘤的检出率逐年增加, 单凭常规内镜下活检无法准确评估病变性质而影响其治疗方案的抉择. EP术将乳头部肿瘤组织切除后整体送检行病理学检查, 可准确评价病变的性质以及病变范围、浸润的深度, 提高其诊断准确率, 为治疗方法的抉择提供科学依据.

评论
背景资料

临床上十二指肠乳头部肿瘤非常罕见, 内镜活检法为最常用的定性诊断方法, 但其漏诊率较高, 因此十二指肠乳头部肿瘤定性诊断仍相对困难.

同行评议者

宋振顺, 教授, 西京医院肝胆外科

研发前沿

内镜下十二指肠乳头切除术(EP)可用于多次内镜活检仍难于确诊乳头部肿瘤者, EP将病变组织切除后整体送检可明确诊断, 对于局限于乳头部的十二指肠乳头腺瘤可以起到根治的作用.

相关报道

Ogawa等报道十二指肠乳头癌可通过十二指肠乳头切除术将病变组织整体切除后行病理学检查以明确诊断.

应用要点

本文通过EP将乳头部肿瘤组织切除后整体送检行病理学检查, 可显著提高诊断准确率, 表明EP可用于多次内镜活检仍难于确诊的乳头部肿瘤患者.

同行评价

本文探讨了内镜下十二指肠乳头切除术在乳头部肿瘤诊断中的价值及其安全性, 对乳头部肿瘤的诊断具有一定的指导作用.

编辑:张姗姗 电编:闫晋利

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