无X线监视内镜下置入幽门支架治疗胃出口恶性梗阻36例

摘要

目的: 评价无X线监视内镜下置入幽门支架治疗胃出口恶性梗阻的操作技术、临床疗效及并发症.

方法: 对2007-01/2009-12接受无X线监视内镜下幽门支架置入治疗的36例胃出口恶性梗阻患者的临床资料进行回顾性分析.

结果: 36例患者共置入39枚支架, 其中3例患者为双支架. 7例患者因病变狭窄程度高, 先行内镜下球囊扩张, 再行支架置入. 支架置入成功率100%. 患者术后1 wk及4 wk的GOOSS评分高于术前, 且差异具有统计学意义(P = 0.000). 患者GOOSS评分高于术前时间平均为101.3(7-380) d. 患者平均生存期123.3(10-380) d. 2例患者发生术后支架移位(20 d及65 d). 2例患者术后因肿瘤向支架内浸润生长, 致GOOSS评分降低. 1例患者术后7 d发生急性胆管炎. 无出血、穿孔病例.

结论: 无X线监视内镜下置入幽门支架治疗胃出口恶性梗阻是一种简单可行、安全有效的方法.

关键词: 胃出口梗阻; 内镜; 支架

Treatment of malignant gastric outlet obstruction by endoscopically implanting pyloric stents without fluoroscopic guidance: an analysis of 36 cases

Qi Wu, Shi-Jie Li, Chang-Qi Cao, Ji-Chang Zhang

Qi Wu, Shi-Jie Li, Chang-Qi Cao, Ji-Chang Zhang, Endoscopy Center, Key Laboratory of Carcinogenesis and Translational Research (Ministry of Education), Peking University School of Oncology, Beijing Cancer Hospital & Institute, Beijing 100142, China

Correspondence to: Professor Ji-Chang Zhang, Endoscopy Center, Key Laboratory of Carcinogenesis and Translational Research (Ministry of Education), Peking University School of Oncology, Beijing Cancer Hospital & Institute, 52 Fucheng Road, Haidian District, Beijing 100142, China. drzhangjichang@sina.com

Received: December 19, 2010
Revised: January 18, 2011
Accepted: February 26, 2011
Published online: March 8, 2011

Abstract

AIM: To evaluate the feasibility, efficacy, and complications of endoscopic placement of pyloric stents without fluoroscopic guidance in patients with malignant gastric outlet obstruction.

METHODS: The clinical data for 36 patients with malignant gastric outlet obstruction who underwent endoscopic placement of pyloric stents between January 2007 and December 2009 were analyzed retrospectively.

RESULTS: Thirty-six patients received a total of 39 stents, one stent each in 33 patients and two stents each in three patients. In seven patients with high-grade stenosis, endoscopic balloon dilatation was performed before stent insertion. Successful stent implantation was achieved in all patients. The gastric outlet obstruction score system (GOOSS) score was significantly increased within 1 and 4 weeks after stent placement (P = 0.000). The mean duration was increased 101.3 days (7-380 days). The mean survival time was 123.3 days (10-380 days). Device-related adverse events included stent migration (n = 2, day 20 and day 65), stent occlusion caused by tumor infiltration (n = 2), and acute cholangitis (n = 1, day 7). No hemorrhage or perforation occurred.

CONCLUSION: Endoscopic implantation of pyloric stents without fluoroscopic guidance is a simple, safe and effective method for malignant gastric outlet obstruction.

Key Words: Gastric outlet obstruction; Endoscopy; Stent

0 引言

胃出口梗阻(gastric outlet obstruction, GOO)是胃、十二指肠及胰腺恶性肿瘤晚期常见并发症[1], 在进展期胃、十二指肠及胰腺恶性肿瘤患者中, 其发生率可达20%[2]. GOO引起的恶心、呕吐、腹胀及不能进食, 使晚期患者出现脱水、营养不良, 严重影响生活质量[3]. 目前在失去手术机会或不愿接受手术治疗的患者中, 金属内支架置入已成为重要的姑息治疗方法[4]. 我们自2007年以来, 采用无X线监视内镜下置入幽门支架治疗胃出口恶性梗阻患者36例, 疗效满意, 现报道如下.

1 材料和方法

1.1 材料

选取2007-01/2009-12北京大学临床肿瘤学院内镜中心连续的36例因恶性GOO接受支架置入治疗病例, 男29例, 女7例. 年龄33-85(平均64.6)岁. 其中胃窦癌23例、十二指肠癌4例、胃空肠吻合口复发3例、胰腺癌浸润十二指肠3例(包括1例先于介入科行经经皮肝穿胆引流术置入胆总管支架患者)、非霍奇金淋巴瘤压迫十二指肠1例、胰尾癌术后复发压迫十二指肠1例、食管癌术后复发并幽门梗阻1例. 术前患者均存在不同程度的呕吐、腹胀、进食困难. 所有患者均失去手术机会或拒绝手术治疗. 术前胃镜检查及上消化系泛影葡胺造影证实存在GOO. 患者进食困难程度按照胃出口梗阻记分系统(gastric outlet obstruction scoring system, GOOSS)评分[5]: 0分, 无法进食; 1分, 可进流质饮食; 2分, 可进半流质饮食或少渣饮食; 3分, 无进食困难. 本组患者术前GOOSS评分: 0分12例, 1分18例, 2分6例, 3分0例. Olympus-200、Olympus-240型内镜主机, GIF-200型及GIF-XQ240型电子胃镜(日本Olympus公司), 扩张球囊(德国ENDO-FLEX公司), 黄斑马导丝(Jagwire, 0.035/250, 美国Boston公司), 镍钛记忆合金无覆膜支架(18 mm×80 mm、18 mm×100 mm, 韩国TAEWOONG MEDICAL; MTN-C-20/100-L, 南京微创)及相应推送器.

1.2 方法

1.2.1 手术: 术前仔细阅读患者上消化系造影片, 并了解患者血常规及凝血功能情况. 按照常规胃镜检查进行术前准备, 患者取左侧卧位进镜, 先对食管、近端胃进行常规检查. 胃镜于胃窦、幽门管或十二指肠可见病变致管腔狭窄, 内镜通过狭窄段进入十二指肠远端, 若管腔狭窄严重阻碍内镜通过, 可先行球囊扩张治疗. 记录狭窄长度及病变近端距门齿距离. 经内镜活检孔送入超滑斑马导丝, 导丝通过狭窄段并尽可能置入十二指肠远端(距狭窄远端应>20 cm), 固定导丝位置后退镜. 根据狭窄程度及长度, 选择适当型号支架. 将推送器沿导丝插入, 预计到达狭窄近端时由助手再次进镜, 在内镜直视下将推送器远端置于狭窄远端2 cm左右时释放支架, 释放过程中注意调整推进器位置保持支架上口位于狭窄段近端2 cm以上, 支架膨胀后适当调整位置直至满意, 局部喷洒37 ℃温盐水令支架充分膨胀, 退镜并撤出导丝.

1.2.2 术后处理: 术中无活动性渗血的患者当日即可少量进流质饮食, 其余患者可在术后48-72 h试行进流质饮食或半流质饮食, 但应忌食冷、黏稠、过硬或含纤维素较多的食物. 术后72 h复查X线平片以了解支架位置及膨胀情况. 术后1、4 wk门诊复查并进行GOOSS评分, 随后门诊或电话随访患者症状、并发症及生存情况.

统计学处理 SPSS15.0统计学软件(SPSS Inc., Chicago, IL, USA), P<0.05认为具有统计学意义. 采用配对样本t检验分析比较支架置入前后GOOSS评分.

2 结果

2.1 支架置入情况

36例患者共置入支架39枚, 其中3例患者为双支架. 39枚支架包括100 mm长支架31枚(其中MTN系列8枚), 80 mm长支架8枚. 病变狭窄长度2-8(平均3.7) cm, 其中7例患者因病变狭窄程度高, 先行内镜下球囊扩张, 再行支架置入. 本组中34例患者支架一次置入成功(包括3例双支架患者), 2例患者需术中调整位置. 平均操作时间14.1(8-22) min. 支架置入成功率100%(图1). 术后72 h X线平片检查提示所有支架位置良好、膨胀成功.

图1 幽门支架治疗胃窦癌引起的GOO. A: 胃窦癌; B: 推进器进入狭窄段; C: 释放幽门支架; D: 支架膨胀后.

2.2 随访情况

截至2010-06, 本组患者死亡29例(80.6%), 其中24例患者死于肿瘤进展, 3例患者死于伴随慢性疾病引起的呼吸循环功能衰竭, 1例患者死于急性胆管炎合并肺部感染(术后10 d), 1例患者死于因支架再次梗阻后行外科手术的术后并发症(术后45 d). 患者平均生存时间123.3(10-380) d.

2.3 支架疗效

所有患者均于术后当日至术后72 h内恢复流质或半流质饮食. 术后1 wk GOOSS评分(n = 36): 0分0例, 1分2例, 2分24例, 3分10例, 患者GOOSS评分高于术前, 且差异具有统计学意义(t = 16.550, P = 0.000); 术后4 wk GOOSS评分(n = 35): 0分2例, 1分5例, 2分19例, 3分9例, 患者GOOSS评分高于术前, 且差异具有统计学意义(t = 10.173, P = 0.000). 术后4及12 wk, 分别有88.6%(31/35)及81.3%(13/16)的患者其GOOSS评分高于术前. 41.7%(15/36)的患者至随访结束或患者死亡时GOOSS评分仍高于术前, 患者GOOSS评分高于术前时间平均为101.3(7-380) d.

2.4 支架置入并发症

本组患者中无出血、穿孔病例. 6例(17.1%)患者术后诉腹部不适, 其中1例患者腹痛较为剧烈, 排除胃肠道穿孔后予止痛治疗1 d后症状缓解, 其余患者腹部不适感均在术后1 wk内自行缓解. 2例(5.7%)患者发生支架移位, 其中1例为非霍奇金淋巴瘤压迫十二指肠球部, 患者术后接受化疗3周期后(65 d)常规复查发现支架移位, 因患者取出支架后未出现梗阻症状故未再行支架置入; 另1例患者为胃窦癌术后胃空肠吻合口复发, 术后20 d因支架移位行再次支架置入(特型大口径支架), 随访未再发生支架移位. 1例患者于术后2 wk发生支架食物嵌顿(香蕉), 胃镜下冲洗并用活检钳取出阻塞物恢复管腔通畅. 1例十二指肠降部癌患者于术后7 d发生急性胆管炎, 术后10 d合并肺部感染死亡. 在21例(58.3%)术后GOOSS评分再次降低的患者中, 仅有6例接受胃镜检查, 其中1例为支架移位(如上述), 3例患者支架未见明显异常, 另2例为肿瘤向支架腔内生长致管腔狭窄, 其中1例患者同意再次行支架置入.

3 讨论

GOO包括远端胃、十二指肠及近端空肠梗阻, 所引起的恶心、呕吐、腹胀、水电解质紊乱、营养不良严重影响患者的生活质量, 并缩短患者的预期寿命[3]. 传统的治疗方法采取胃空肠吻合术解除梗阻, 但不适用于全身状况差、不能耐受或不愿接受手术的患者[6]. 自1992年Topazian等[7]首先报道采用金属支架治疗GOO并获得成功以来, 自膨式金属支架置入已成为恶性GOO重要的非手术姑息治疗手段[4].

本研究中, GOO病例以胃窦癌为主(63.9%, 23/36), 胰腺相关疾病仅占11.1%(4/36), 而国外恶性GOO最常见的病因是进展期胰腺癌侵犯或压迫十二指肠[4], 国内相关文献报道病例也以胃癌为主[8-10]. GOO病因构成比例的不同考虑与我国胃癌发病率高于国外, 且早期胃癌所占比例偏低有关.

通过置入支架治疗GOO的关键在于导丝能够顺利通过狭窄段、选择合适型号的支架以及支架释放时的定位. 目前多采用内镜和X线透视相结合的方法[9,10], 即在X线监视下将导丝置于狭窄段远端, 在X线和胃镜联合观察下释放支架. 这一操作需要配备专门的胃肠造影设备, 且在操作过程中患者和术者均接受X线照射, 同样费用随之升高, 故在临床应用中受到一定的限制. 对于内镜如何通过狭窄部位, Bethge等[11]、Feretis等[12]及张旭东等[13]曾建议采用小儿内镜或超细内镜, 但由于这两种内镜均需要单独购置, 且其活检孔道直径小, 往往限制扩张等操作, 故无法在临床中广泛使用. 在支架的释放过程中, 通过内镜直视, 可以随时调整支架位置, 并及时处理出血、支架移位等情况. 本组36例GOO患者, 有29例患者内镜可直接通过狭窄段, 另外7例狭窄严重的患者经球囊扩张后内镜亦可到达狭窄远端十二指肠. 本组所有病例支架释放过程中均未联合X线透视, 支架置入成功率100%. 故对于内镜可直接通过或经扩张后内镜可通过狭窄段的病例, 可以采用无X线监视内镜下置入支架. 但对于经扩张后仍无法通过的梗阻或伴有消化系瘘的患者, 建议结合X线进行操作.

作为反映GOO程度的GOOSS评分, 是由Adler及Baron[5]在2002年提出并广泛应用. 欧洲一项囊括62名患者的多中心回顾性研究[14]显示, 在56例可评估的患者中, 术后1 wk GOOSS评分中0分、1分、2分及3分比例分别为0%、12.5%、30.4%及57.1%. 在Maetani等[15]的一项前瞻性研究中, 36例恶性GOO患者行支架置入治疗后有34例(94.4%)患者其GOOSS评分升高. Piesman等[1]的研究显示, 75%的患者术后1 wk其GOOSS评分升高≥1, 至术后4 wk约有80%的患者其GOOSS评分达到2或3, 45%的患者至随访结束时其GOOSS评分较术前升高≥1. 我们的结果与之相似, 患者术后1、4 wk GOOSS评分较术前升高, 且差异具有统计学意义(P = 0.000), 其中位GOOSS评分均为2分, 41.7%(15/36)的患者至随访结束或死亡时GOOSS评分仍高于术前. 虽然GOOSS评分受患者全身状况、消化功能、饮食习惯、后续放化疗及疗效等诸多影响, 无法全面反映支架的长期效果, 但GOOSS评分能够在短期内量化支架置入的疗效, 可为临床进一步治疗提供指导.

上腹不适及疼痛的发生率各文献报道不一(2%-80%)[1,8,10,16], 多为支架扩张过程中造成的牵拉痛, 对疼痛较为剧烈的患者在除外消化道穿孔后可给予止痛治疗. 本组中上腹不适及疼痛的发生率与之类似, 为16.7%(6/36). 通常情况下, 支架移位的发生率为0-18%[10,17]. 本组中2例患者(5.6%)发生术后支架移位, 其中1例患者为淋巴瘤化疗后梗阻减轻导致移位, 故对于置入支架后拟进行进一步放化疗的患者, 应定期了解支架位置, 以免支架向远端肠管移位导致梗阻发生. 支架再狭窄的原因包括支架膨胀不良、食物嵌顿、肿瘤侵犯阻塞及炎性肉芽组织增生阻塞, 一般认为采用覆膜支架可能会减少肿瘤及肉芽组织填充造成的阻塞, 但发生支架移位的可能性将增大, 对于再狭窄的患者可多次置入支架或行扩张治疗[18]. 在本组接受胃镜检查的GOOSS评分再次下降患者中, 2例患者为肿瘤阻塞支架, 1例患者为支架移位, 1例为食物嵌顿, 其中2例患者接受再次支架置入, 随访效果良好. 穿孔和出血均为少见并发症, 操作过程中注意避免球囊过度扩张, 保持导丝正确的位置有助于减少穿孔及出血的发生. 本组中无穿孔及出血病例.

本组1例十二指肠降部癌患者, 术后7 d发生急性胆管炎, 术后10 d合并肺部感染死亡, 不除外与支架向远端移位或支架刺激周围组织导致水肿, 进而压迫十二指肠乳头有关, 但由于患者病情危重, 未能进行相关检查证实. 故对于此类术前无胆道梗阻表现的患者是否有必要常规同期进行胆道支架置入有待于进一步探索. 对于同时出现胃肠道和胆道梗阻的病例, 过去认为应先置入胆道支架, 再置入肠道支架, 否则肠道支架一旦置入, 内镜下处理胆道狭窄将十分困难[19]. 而Moon等[20]基于8例胆道及十二指肠双重狭窄患者的研究指出, 经十二指肠支架网眼置入胆道支架在技术上是可行的.

总之, 无X线监视胃镜下置入幽门支架治疗胃出口恶性梗阻技术成熟, 操作简单, 并发症少. 能够迅速缓解梗阻症状, 提高患者生活质量, 为患者接受进一步的治疗提供了可能.

志谢

感谢张军、周宗慧、徐肇丽、吴洋及李赞在本研究进行过程中所给予的帮助.

评论

背景资料

胃出口梗阻(GOO)是胃、十二指肠及胰腺恶性肿瘤晚期常见并发症, 在进展期胃、十二指肠及胰腺恶性肿瘤患者中, 其发生率可达20%. GOO引起的恶心、呕吐、腹胀及不能进食, 使晚期患者出现脱水、营养不良, 严重影响生活质量.

同行评议者

刘改芳, 主任医师, 河北医科大学第三医院消化内科

相关报道

Piesman等的研究显示, 75%的患者术后1 wk其GOOSS评分升高≥1, 至术后4 wk约有80%的患者其GOOSS评分达到2或3, 45%的患者至随访结束时其GOOSS评分较术前升高≥1.

应用要点

无X线监视内镜下置入幽门支架治疗胃出口恶性梗阻是一种简单可行、安全有效的方法.

同行评价

本文内容全面, 具有一定的临床价值.

备注

编辑:李薇 电编:何基才

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