修回日期: 2010-11-27
接受日期: 2010-12-01
在线出版日期: 2011-01-28
目的: 探讨十二指肠镜在诊治腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)术后胆漏中的应用.
方法: 对天津市南开医院2004-06/2010-01十二指肠镜诊治LC术后出现胆漏的32例患者处理方法及效果进行回顾性分析.
结果: 经十二指肠镜诊查, 32例胆漏患者中, 胆囊管残端胆漏20例, 胆总管漏7例, 肝总管漏3例, 迷走胆管漏2例, 其中28例经内镜鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)治愈, 4例行胆道内塑料支架植入术治愈, 32例患者均治愈出院, 总治愈率100%, 住院时间为1-6 wk, 平均住院时间18 d. 所有患者随访3-72 mo, 未见复发.
结论: 十二指肠镜是诊治LC术后胆漏患者的有效治疗方法, 对胆漏的诊断、治疗有很好的效果.
引文著录: 丁国乾, 秦鸣放, 王庆, 勾承月, 李宁. 十二指肠镜在诊治腹腔镜胆囊切除术后胆漏中的应用. 世界华人消化杂志 2011; 19(3): 305-308
Revised: November 27, 2010
Accepted: December 1, 2010
Published online: January 28, 2011
AIM: To investigate the value of duodenoscopy in the diagnosis and treatment of bile leakage after laparoscopic cholecystectomy (LC).
METHODS: The clinical data for 32 patients who had bile leakage after LC and were treated at Tianjin Nankai Hospital from June 2004 to January 2010 were retrospectively analyzed.
RESULTS: All 32 patients received endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), and the nature of bile leakage in all of them was elucidated. Of all patients, 20 had cystic duct stump leakage, 7 had common bile duct leakage, 3 had hepatic duct leakage, 2 had aberrant bile duct leakage; 28 were cured by endoscopic nasobiliary drainage (ENBD), and 4 by plastic biliary stent implantation.The overall cure rate was 100%. The length of hospitalization stay ranged from 1 to 6 wk, with an average length of 24 d. No recurrence occurred in all patients during 3 to 72 months of follow-up.
CONCLUSION: Duodenoscopy is a feasible and effective approach for the diagnosis and treatment of bile leakage after LC.
- Citation: Ding GQ, Qin MF, Wang Q, Gou CY, Li N. Duodenoscopic diagnosis and treatment of bile leakage after laparoscopic cholecystectomy. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2011; 19(3): 305-308
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v19/i3/305.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v19.i3.305
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)后胆漏是临床上常见的胆囊切除术后或医源性胆道损伤的并发症, 既往多以B超引导下腹腔穿刺引流或再次外科手术治疗为主要手段. 本文回顾分析2004-06/2010-01天津市南开医院应用十二指肠镜诊治LC术后胆漏患者32例, 现报道如下.
本组32例患者中, 男14例, 女18例, 年龄31-83(平均62)岁. 其中急性结石性胆囊炎患者16例, 慢性结石性胆囊炎患者11例, 胆囊息肉患者5例. 全部患者均行LC术, 手术方法包括经典的美式4孔法、改良的3孔法, 无中转开腹病例, 8例手术后于文氏孔放置腹引管. 出现症状的时间是术后2-7 d, 临床主要表现为腹痛13例、发热10例、皮肤巩膜黄染7例、局限或弥漫性腹膜炎2例.
观看手术录像资料, 初步了解术中情况. 除8例LC术后放置腹引管患者密切观察病情变化外, 其他患者发现后立即行十二指肠镜治疗. 先行内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)检查, 进一步明确诊断胆漏发生及胆道损伤的部位、性质及程度, 根据胆道情况行相应的内镜治疗, 造影示胆囊管残端胆漏20例, 胆总管漏7例, 肝总管漏3例, 迷走胆管漏2例. 本组无胆总管横断伤等重大并发症发生, 明确病因后行经内镜乳头括约肌切开术(endoscopic sphincteropapillotomy, EST)放置鼻胆管引流. 4例患者因胆总管漏较大(漏口为0.6-0.8 cm)行胆道内塑料支架植入术, 使支架越过漏口处, 经支架充分引流, 堵塞漏口, 引流胆汁, 以利于漏口的修复和愈合. 5例胆囊窝积液较多行经内镜鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)的同时行彩超或CT下穿刺引流术.
32例胆漏患者均十二指肠镜治疗一次成功, 28例患者行ENBD, 4例患者行胆道塑料支架植入术. 内镜后禁食24-48 h, 给予抗炎补液、保肝减黄、维持水、电、酸碱平衡等支持治疗, 使用生长激素等药物以促进漏口愈合. 定期复查肝功能等生化检查, 定期复查B超或经鼻胆管造影. 28例ENBD患者待经鼻胆管造影无明显渗漏, 腹痛黄疸症状基本消失后拔除鼻胆管. 4例胆道支架患者3 mo后复查胆管造影未见明显异常取出支架. 32例患者均治愈出院, 总治愈率100%, 住院时间为1-6 wk, 平均住院时间18 d. 所有患者随访3-72 mo, 未见复发, 生活质量良好.
LC术后胆漏并非罕见, 临床处理困难, 往往成为医疗纠纷的源头, 是临床医师无法回避的问题[1]. LC手术过程较快, 胆漏发生的时间较晚, 诊断上略有困难. 了解其发病特点及发病机制对诊断与治疗均有帮助, 在临床必须引起足够的重视.
胆漏发生的常见原因: (1)胆囊三角辨认不清, 盲目将胆囊管离断; (2)过度牵拉造成胆囊管残端漏, 术中未仔细探查发现[2]; (3)钛夹夹闭胆囊管不彻底、胆囊管残端钛夹脱落; (4)胆囊残端坏死致胆囊管残端漏[3]; (5)胆管变异[4,5], 主要有副肝管、迷走胆管和胆囊旁支胆管, 其汇入越接近胆囊管开口, 手术损伤的机会越多, 副肝管汇入胆囊壶腹或漏斗部, 术中损伤的可能性很大, 另外迷走胆管纤细, 多位于胆囊窝内, 行走方向无规律、剥离胆囊床时、难以分辨、极易损伤.
胆漏发生的预防: (1)预防的关键是对此要保持高度警惕[6], 解剖Calot三角时尽量少用电切和电凝, 禁止盲目抓持大量组织电凝和钳夹止血, 遇有Calot三角解剖不清时应及时中转开腹. 胆囊炎症较重切除胆囊难度较大或无把握时, 应行胆囊大部切除术或胆囊取石造口, 日后酌情再行胆囊切除[7]; (2)切断胆囊管之前一定要清晰确认三角的关系, 并避免胆管牵拉成角, 对胆道系统有明显变异者, 应考虑行逆行或顺逆结合胆囊切除, 肝门区直径>2 mm副肝管要妥善保护, 避免损伤; (3)胆囊颈部结石嵌顿, 影响胆囊三角显露时, 应先用穿刺针做胆囊减压, 或者取出嵌顿的结石, 然后再分离三角区; (4)保护完整的胆囊床, 术中不要破坏胆囊床肝脏表面的筋膜组织; 对胆囊床做全面的电凝处理, 避免迷走胆管漏, 切除胆囊后反复仔细检查胆囊床和胆囊三角区剖面有无胆汁溢出, 常规用清洁敷料填压肝门区及胆囊床3-5 min, 认真查看有无胆汁沾染, 如发现有胆汁漏应及时钛夹夹闭或缝合, 必要时于文氏孔(小网膜孔)处放置引流管, 以便观察病情; (5)术中分离胆囊床间隙尽应遵循"钝性分离"和"贴胆囊壁分离"原则, 发现不易分开的细小管状或条索状组织有可能是迷走胆管, 通常直径较细的迷走胆管电凝或电切一般可将其闭合, 较粗大者钛夹闭合; (6)胆囊管施夹必须完全、牢固、可靠, 遇胆囊管过粗时应改用大号钛夹, 或结扎法与钛夹法结合使用, 或采用阶梯施夹法夹闭[8]. 胆囊管应用剪刀锐性离断, 尽量无张力, 避免胆囊管与肝总管牵拉成角; (7)尽量使用可吸收生物夹, 因其不导电可有效地避免钛夹介导的电灼伤, 情况允许时尽可能使用小号钛夹, 因为在胆囊三角如此狭小的空间, 特别是胆囊颈部与胆管粘连严重时, 大号钛夹会占据很大空间, 影响操作并可以成为钛夹介导的电灼伤的巨大隐患; (8)对于胆囊三角和肝十二指肠韧带前后壁的出血, 建议使用无创钳钳夹止血或纱布压迫止血, 如确实需要电凝止血, 应使用弯血管钳钳夹出血部位并上提后电凝, 条件允许时提倡使用超声刀, 既能保证手术视野的清晰, 又可避免胆管的热灼伤.
处理LC术后胆漏, 应综合考虑, 根据情况相应处理, 特别是非主胆道损伤引起的术后胆漏, 内镜治疗发挥着越来越重要的作用[9], 可早期明确胆漏的原因和部位, 有助于治疗方案的选择, 也可作为判断胆漏愈合的依据, ERCP检查可明确胆管是部分损伤、阻塞还是完全损伤[10], 为选择治疗方案提供有力的证据, 减少患者的痛苦和经济负担, 加速胆管损伤的修复.
ENBD的效果最优, 不但可以充分引流胆汁为胆道减压, 而且可观察胆汁引流量及性状, 且可随时造影了解胆漏愈合情况, 同时具有支架作用, 无须再次通过内镜取出支架. 缺点是患者有不适感, 不能长期应用, 且胆汁丢失易引起电解质紊乱. 胆道内塑料支架植入术为胆道内引流, 胆总管损伤导致的胆漏可置人塑料于漏口处, 利用支架堵塞漏口引流胆汁[11], 可以充分降低胆囊管残端漏压力, 减少胆囊管残端漏压力, 减少胆囊管残端漏胆汁量, 缩短漏口闭合时间, 达到早期治愈的目的[12]. 缺点是不能动态观察胆汁引流量, 不能反复造影了解胆道情况, 且需行二次内镜治疗, 但因胆道内支架可放置较长时间, 持续扩张支撑胆管, 故常用于治疗胆管狭窄[13], 3 mo后取出胆管支架时, 应仔细检查胆总管有无损伤或狭窄, 必要时再重新放置塑料支架. 另外在使用内镜治疗胆漏的同时可配合B超或CT穿刺引流, 以减轻腹腔感染. 对腹膜炎有扩散趋势、鼻胆管引流不畅、黄疽进行性加重者, 仍应尽早开腹手术探查, 以免延误病情[14].
十二指肠镜诊治LC术后胆漏具有微创的特点, 患者痛苦小, 避免短期内再次手术的风险及并发症, 特别适用于危重和不能耐受手术患者,能较好地适用于LC后胆道并发症的诊断[15]. 术后胆漏主要有胆囊管残端漏、副肝管损伤漏、迷走胆管漏等, 根据术后胆汁漏出量和漏胆持续时间判断胆漏的来源准确性较差, 行十二指肠镜胆道造影可清晰显示整个胆道, 还可发现胆管内的造影剂经漏口溢入腹腔, 本组32例患者均经ERCP明确胆漏的原因, 2例ERCP胆管造影示肝外胆管完整, 无造影剂外溢, 推测为迷走胆管漏. 十二指肠镜治疗胆漏的原理是充分降低胆道和十二指肠间的压力梯度, 使胆汁尽可能多的进入十二指肠, 减轻腹腔污染, 达到漏口自愈的目的[16]. LC术后行十二指肠镜干预治疗的同时应充分重视腹腔引流的必要性. 对LC术中已放置膈下引流者应保持引流管通畅, 如未放置引流必要时行B超引导下穿刺置管引流. 十二指肠镜治疗胆漏的优越性还在于简单有效, 内镜治疗只需常规咽麻, 对生理干扰小, 术前准备时间短, 胆漏患者一般体质较虚弱, 特别适合于创伤小的微创治疗[17].
总之, 十二指肠镜是诊治LC术后胆漏患者的有效治疗方法[18], 其治疗手段应个体化、多元化综合应用, 以通畅引流为治疗的原则, 十二指肠镜治疗可明确胆漏部位、原因, 行十二指肠镜治疗可有效减少胆汁外溢, 避免再次手术. 对于LC术后胆漏,十二指肠镜治疗是一种微创、安全、有效的治疗手段, 值得临床推广应用, 但要严格掌握其适应证.
随着LC的广泛开展, 适应证逐渐放宽, 该项技术已经在许多区县医院得到普及, 但其并发症发生率仍较开腹手术为高且严重, 作为严重并发症之一的胆漏也呈增多的趋势.
智绪亭, 教授, 山东大学齐鲁医院普外科
胆漏是LC术后的常见并发症, 如何有效地诊断及治疗, 一直是困扰胆道外科医生的棘手问题.
据国外文献报道, 腹腔镜胆囊切除术后胆漏的发生率为1.7%, 国内已有学者对胆道术后胆漏患者辅以ENBD或ERBD, 这既可明确瘘口的位置和大小, 又可促进胆漏愈合, 具有诊断、治疗的双重效果.
本文科学性和创新性较好, 对读者有重要的启迪作用.
编辑:李薇 电编:何基才
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