肝癌根治术后肝内复发合并肝外转移积极手术治疗10例

摘要

目的: 探讨对严格选择的肝癌根治术后肝内复发并肝外转移患者采取积极外科治疗策略的临床价值.

方法: 回顾性分析10例肝癌根治术后肝内复发伴肝外孤立转移灶病例的外科治疗情况. 并与行保守治疗的肝癌根治术后肝内复发伴肝外转移的48例患者的生存情况进行比较.

结果: Kaplan-Meier生存分析显示积极外科治疗组复发后中位生存时间为45.0 mo±5.1 mo, 保守治疗组复发后中位生存时间仅为12.0 mo±2.1 mo. Log-rank检验对两组生存时间比较, 发现积极手术治疗组生存时间显著长于保守治疗组(P<0. 01)

结论: 对于严格选择的病例采取肝外孤立转移灶切除联合肝内复发灶切除或局部治疗的积极外科治疗策略能够显著提高患者生存时间.

关键词: 肝细胞癌; 复发; 手术治疗

Aggressive management of patients with extrahepatic and intrahepatic recurrences of hepatocellular carcinoma: an analysis of 10 cases

Huang Liu, Da-Feng Chen, Ran-Ran Li, Wen-You Chen, En-Ming Ke, Wen-Hua Zhang, Jing Liu

Huang Liu, Da-Feng Chen, Ran-Ran Li, Wen-You Chen, En-Ming Ke, Wen-Hua Zhang, Jing Liu, Department of General Surgery, the 175th Hospital of Chinese PLA (Southeast Hospital Affiliated to Xiamen University), Zhangzhou 363000, Fujian Province, China

Correspondence to: Jing Liu, Department of General Surgery, the 175th Hospital of Chinese PLA (Southeast Hospital Affiliated to Xiamen University), Zhangzhou 363000, Fujian Province, China. ljdoctor@hotmail. com

Received: August 2, 2011
Revised: August 30, 2011
Accepted: September 25, 2011
Published online: September 28, 2011

Abstract

AIM: To evaluate the value of combined resection and locoregional therapy in the management of selected patients with extrahepatic and intrahepatic recurrences of hepatocellular carcinoma.

METHODS: The clinical data for 10 patients with extrahepatic and intrahepatic recurrences of hepatocellular carcinoma who underwent resection of extrahepatic recurrence and re-resection or locoregional therapy for intrahepatic recurrence were analyzed retrospectively. The survival of these 10 patients was compared with other 48 patients whose extrahepatic and intrahepatic recurrences were treated by nonsurgical means.

RESULTS: The median survival after recurrences in 10 patients undergoing surgical treatment was significantly higher than that in the other 48 patients with extrahepatic and intrahepatic recurrences treated by nonsurgical means (45.0 mo ± 5.1 mo vs 12. 0 mo ± 2.1 mo, P < 0. 01).

CONCLUSION: Combined resection of isolated extrahepatic recurrence and re-resection or locoregional therapy for intrahepatic recurrences may offer long-term survival in patients who develop both intrahepatic and extrahepatic recurrences after hepatectomy for HCC.

Key Words: Hepatocellular carcinoma; Recurrence; Surgical therapy

0 引言

原发性肝癌(简称肝癌)主要指肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC), 是居我国第二位的肿瘤死亡原因. 肝切除术仍是目前HCC治疗中最实用、最有效的方法. 然而肝切除术后高复发及转移率是影响其疗效的主要因素[1,2]. 现已证明对于HCC根治术后肝内复发灶采取积极的治疗策略如: 再手术切除、经导管动脉内化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization , TACE)、经皮无水酒精瘤内注射术(percutaneous ethanol injection, PEI)、射频消(radiofrequency ablation RFA)等可有效延长患者生存时间[3-6]; 对肝外孤立转移灶切除亦对患者有益[7,8]. 但对于肝内复发伴肝外转移病例(同时或异时)常常被认为太晚期而多采取全身化疗联合或不联合局部治疗的策略, 是否采取积极手术治疗尚存一定争议[9]. 随着近年来影像学检查方法和外科观念、技术、围手术期处理的改进, 现多主张根据病变复发的部位、大小以及全身情况选择恰当的治疗方法, 可提高复发性肝癌的治疗效果, 决不能视为晚期而消极对待[10]. 我们选择性的对肝内复发伴肝外孤立转移的10例患者采取肝内复发灶切除或局部治疗联合肝外孤立转移灶切除的积极手术治疗策略, 并与同期行非手术方法治疗(肝内复发灶局部治疗联合全身化疗)的此类患者进行比较, 取得良好疗效, 报道如下.

1 材料和方法

1.1 材料

回顾性分析2000-01/2010-12厦门大学附属东南医院共收治的肝癌根治术后肝内复发伴肝外转移(同时或异时)患者58例, 男42例, 女16例, 年龄22-71岁. 合并肝硬化29例, HBsAg阳性39例. 首次术前肝功能均为ChildA级, 无黄疸. 经CT或核磁共振, E-CT, SPECT/CT等检查均未发现远处转移. 诊断按TNM分期为Ⅰ期12例, Ⅱ期46例. 于外院手术者18例, 我院手术者40例. 术后病理证实均为根治性切除, 切除范围为距肿瘤边缘≥2 cm, 断端及余肝无残癌存留, 病理诊断均为肝细胞肝癌.

1.2 方法

将58例患者根据全身状况及肝内复发和远处转移情况分为积极手术组和保守治疗组.

1.2.1 积极手术治疗组: 10例, 男9例, 女1例, 年龄27-65岁. 合并肝硬化3例, HBsAg阳性5例. 身体状况良好, 肝功能储备良好. 术前B超及CT或核磁共振检查示肿瘤大小直径为3-13 cm, 单个结节者6例, 2个结节者3例, 3个结节者1例, 均未发现门静脉及肝静脉主干被侵及; 肝外均为孤立转移灶, 包括肺转移4例、肾上腺转移2例、腹壁切口转移1例、隔膜转移2例、胆总管转移1例. 术前诊断按TNM分期均为Ⅳ期. 肝内复发同时肝外转移5例, 肝内复发后肝外转移3例, 肝外转移后肝内复发2例. 均行肝外孤立转移灶切除联合肝内复发灶切除或局部治疗的积极手术治疗策略(具体情况见表1). 所有10位患者无手术相关死亡, 术后均经保肝等治疗, 1例出现右侧中等量胸腔积液, 行胸腔穿刺后治愈, 无1例出现术后肝肾功能衰竭、腹腔内大出血及感染等严重并发症, 均以临床治愈或好转出院. 肝外癌灶术后病例证实均为HCC转移. 肝外转移灶切除术后辅助全身化疗5例, 其余5例未予辅助治疗. 肝内复发灶采用TACE6例, TACE＋PEI2例, 肝再切除术＋TACE2例, TACE平均5次(2-13次). 肝内复发灶联合肝外转移灶同时切除2例.

表1 积极手术治疗组10位患者临床资料.

患者序号	性别	年龄 (岁)	首次手术方式	无病生存时间(mo)	肝内复发/肝外转移顺序	肝外转移部位	肝外复发治疗方法	肝内复发治疗方法	复发后生存时间(mo)	结果
1	男	61	左半肝切除术	4. 0	同时	膈膜	转移灶切除术	TACE+PEI	18. 0	死亡
2	男	47	右半肝切除术	9. 0	肝外转移后肝内复发	左肾上腺	左肾上腺切除术	TACE	75. 0	死亡
3	男	43	左半肝切除术	1. 0	同时	肺脏	肺叶切除术	TACE	40. 0	死亡
4	男	57	肝Ⅴ段＋左外叶切除术	7. 0	肝内复发后肝外转移	肝总管	转移灶切除＋肝管空肠吻合术	TACE	45. 0	死亡
5	女	37	左三叶切除术	5. 0	肝内复发后肝外转移	腹壁	腹壁转移灶切除术	TACE+PEI	60. 0	死亡
6	男	65	右后叶肝切除	4. 0	肝内复发后肝外转移	左肾上腺	做肾上腺切除术	TACE+肝再切除术	50. 0	死亡
7	男	48	左三叶切除术	25. 0	肝内复发后肝外转移	隔膜	转移灶切除术	TACE	43. 0	死亡
8	男	45	左三叶切除术	3. 0	肝内复发后肝外转移	肺脏	肺叶切除术	TACE	90. 0	死亡
9	男	27	右半肝切除术	10. 0	肝外转移后肝内复发	肺脏	肺叶切除术	TACE	27. 0	死亡
10	男	40	肝部分切除术	18. 0	同时	肺脏	肺楔形切除术	TACE+肝再切除术	29. 0	存活

1.2.2 保守治疗组: 48例, 男33例, 女15例, 年龄22-71, 合并肝硬化26例, HBsAg阳性34例. 行为状态差或肝功能不良. 术前B超及CT或核磁共振检查示肿瘤大小直径为3-17 cm, 单个结节者27例, 2个结节者13例, 3个结节者或以上者8例, 其中15例同时伴有门静脉癌栓形成; 其中肺转移17例、腹部淋巴结转移12、骨转移7例、脑转移4例、腹腔种植转移4例、切口转移4例. TNM分期均为Ⅳ期. 肝内复发同时肝外转移28例, 肝内复发后肝外转移18例, 肝外转移后肝内复发2例. 根据病情采用保守治疗方法, 即: 肝内复发灶采取局部治疗(TACE或PEI)联合或不联合肝外多发转移灶全身化疗的方法. 局部治疗12例, 全身化疗16例, 局部治疗联合全身化疗20例. 出现发热、上腹不适、恶心等表现时经对症处理3-7天缓解, 转氨酶一过性升高多数1 wk后缓解. 2例全身化疗联合局部化疗患者由于出现严重的骨髓抑制死亡. 对两组患者的复发后生存时间进行比较.

统计学处理 采用SPSS16.0软件. Kaplan-Meier进行生存分析, log-rank检验进行组间比较. P<0.05为差异有统计学意义.

2 结果

两组患者均获随访. 积极手术治疗组10例, 患者1年内无死亡, 3年内3人因肿瘤再次复发死亡, 现生存1例, 生存时间为18.0-90.0 mo. 保守治疗组48例患者在1年内死亡28人, 3年内死亡46人(其中包括1年内死亡人数), 现仍生存者4例, 生存时间为1-45 mo. 行Kaplan-Meier生存分析显示积极手术治疗组复发后中位生存时间为45.0 mo±5.1 mo, 保守治疗组复发后中位生存时间为12.0 mo±2.1 mo, 采用Log-rank检验对两组生存时间进行比较, 发现积极手术治疗组的生存时间显著长于保守治疗组(P<0.01). 积极手术治疗组复发后生存率(1年100%, 3年79%, 5年34%)显著好于保守治疗组(1年52%, 3年5%, 5年0%)(图1).

图1 积极手术治疗组和保守治疗组复发后生存曲线(K-M法)

3 讨论

外科手术是治疗原发性肝癌首选方法, 但肝癌根治术后的高复发率阻碍了患者的长期生存. 目前, 尚无稳定有效的辅助治疗来预防HCC切除术后复发[11,12]. 所以, 就现阶段而言, HCC根治术后复发的积极治疗是延长患者复发后生存时间的一可行办法. 对于肝内局部复发灶, 肝癌再次手术切除被广泛认可. 有报道其5年生存率可达60%-70%[13], 局部治疗(TACE、PEI、RFA等)亦具有一定疗效, 其5年生存率可达为20%-30%[14-16]. 近年来许多研究已经证实, 对严格选择的患者采取切除孤立远处转移灶(肺、肾上腺、腹膜腔、腹壁)的积极的治疗方法可有效延长其生存时间[7]. 然而, 当面对肝内复发同时或异时伴有肝外转移的患者时, 目前临床上仍多采取TACE、全身化疗、细胞生物治疗等非手术方法, 甚至有部分作者认为肝内复发合并肝外转移是任何治疗的禁忌证. 随着近年来影像学检查方法以及外科观念、技术、围手术期处理的改进, 越来越多的学者认为对严格选择的患者采取肝外孤立转移灶切除联合肝内转移灶切除或局部治疗的积极治疗策略是一可行的方法.

本实验证实对于严格选择的病例采取积极手术治疗策略, 不管肝内肝外转移是同时还是异时, 都可延长患者生存时间. 所有10例患者无手术相关死亡, 术后除1例患者出现右侧中等量胸腔积液, 行胸腔穿刺后治愈, 未出现术后肝肾功能衰竭、腹腔内大出血及腹腔感染等严重并发症, 均以临床治愈或好转出院. 分析其原因可能与术前积极手术治疗组患者的严格选择有关, 该组10例患者术前全身情况良好, 均为ChildA级, 残肝内复发灶在3个以下者占9/10例, 前次手术均未发现门静脉癌栓, 且远隔脏器的转移复发灶均能一次性切除. 而采取非手术治疗方法的48例患者由于行为状态差或肝功能不良, 治疗的依从性欠佳, 中位生存时间仅12.0 mo±2.1 mo, 复发后3年生存率为5%, 5年生存率为0%.

虽然本实验显示采取积极手术治疗策略较保守治疗组能明显提高生存时间(复发后中位生存时间为45.0 mo±5.1 mo vs 12.0 mo±2.1 mo), 但非手术治疗组有着更广泛的肝外转移或更差的肝功能. 所以两组之间无直接可比性. 而且第一组好的结果毋庸置疑反映了在肿瘤载量与生物活性上的选择偏倚, 即那些肝外孤立转移灶的患者很可能肿瘤生物活性更趋于好的方面和有更好的预后. 但是保守治疗组普遍差的预后和严格选择患者积极治疗后长的生存时间仍然提示积极手术治疗策略的有效性. 本研究10位患者入院前原发肿瘤平均直径为10 cm, 肿瘤TNM分期均为晚期的(Ⅳ期). 积极治疗后的中位生存时间为45.0 mo±5.1 mo, 1、3、5年生存率分别为100%、79%、34%, 取得良好疗效. 但其结论尚需进一步的随机对照实验来证明. 为了能够对以上患者实施积极治疗, 肝癌根治术后规律随访早期发现肝癌转移至关重要, 当发现孤立转移灶后全面的影像学检查可以排除其他远处转移. 本课题的10例患者均通过CT来达到此目的. 近来有研究证明正电子发射断层扫描(PET)可以发现被CT遗漏的转移病灶. 综合以上分析, 我们认为对于严格选择的病例采取肝外孤立转移灶切除联合肝内复发灶切除或局部治疗的积极手术治疗策略能够达到延长患者生存时间的目的.

评论

背景资料

原发性肝癌(简称肝癌)主要指肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC), 是居我国第二位的肿瘤死亡原因. 肝切除术仍是目前HCC治疗中最实用、最有效的方法. 然而肝切除术后高复发及转移率是影响其疗效的主要因素.

同行评议者

荚卫东, 教授, 安徽省立医院肝胆外科

研发前沿

随着近年来影像学检查方法和外科观念、技术、围手术期处理的改进, 现多主张根据病变复发的部位、大小以及全身情况选择恰当的治疗方法, 可提高复发性肝癌的治疗效果.

相关报道

罗祥基等对11例肝内复发联合肝外转移患者行再切除术获得了满意效果, 中位生存时间在43 mo. 认为肝癌术后一经出现肝外转移, 不因放弃手术切除的机会, 及时切除单发的肝外转移灶, 甚至当复发性肝癌涉及邻近脏器如结肠、胃、膈肌等, 连同累及脏器做整块切除, 均有益于提高患者生存时间.

创新盘点

本文回顾性分析10例肝癌根治术后肝内复发伴肝外孤立转移灶病例的外科治疗情况. 并与行保守治疗的肝癌根治术后肝内复发伴肝外转移的48例患者的生存情况进行比较, 认为对严格选择的病例采取积极手术治疗策略能够达到延长患者生存时间的目的.

应用要点

本文从肝外转移的程度入手, 选择肝癌根治术后肝内复发同时或异时伴肝外孤立转移灶的患者, 采取肝内复发灶的切除或局部治疗联合肝外孤立灶的手术治疗, 取得良好的手术效果, 为肝癌根治术后肝内复发同时或异时伴肝外孤立转移灶的患者带来一种新的治疗理念.

同行评价

本研究设计尚合理, 研究方法新颖, 有一定的临床指导意义.

备注

编辑:曹丽鸥 电编:闫晋利

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