修回日期: 2011-04-23
接受日期: 2011-05-05
在线出版日期: 2011-05-18
目的: 探讨炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)患者营养评估的合理方法.
方法: 选择微型营养评定法(MNA)联合营养状况主观综合评估(SGA)对IBD患者进行营养状态评估, 同时结合包括血红蛋白(Hb)、总淋巴细胞计数(TLC)、前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)以及血浆钠、钾和钙浓度等实验室指标进行相关性分析.
结果: Pearson相关分析显示, MNA值与Hb、ALB、和Na+有显著相关性(r = 0.281, P = 0.013; r = 0.413, P = 0.000; r = 0.309, P = 0.014). Kendall's tau-b相关方法分析证明MNA与SGA两种营养评估方法具有很好的相关性(r = 0.772, P = 0.000).
结论: MNA联合SGA对IBD患者进行营养状况评估科学、准确.
引文著录: 何文英, 朱芳丽, 李秀荣, 张晓岚. MNA联合SGA在炎症性肠病患者营养评价中的应用. 世界华人消化杂志 2011; 19(14): 1529-1533
Revised: April 23, 2011
Accepted: May 5, 2011
Published online: May 18, 2011
AIM: To explore the application of nutritional assessment in patients with inflammatory bowel disease (IBD).
METHODS: Mini nutritional assessment (MNA) and subjective global assessment (SGA) were used to assess nutritional status in IBD patients. Hemoglobin (Hb), total lymphocyte count (TLC), prealbumin (PA), serum albumin (ALB), Na+, K+ and Ca2+, were measured.
RESULTS: Pearson's correlation analysis showed that MNA score was positively correlated with Hb, ALB, and Na+ (r = 0.281, P = 0.013; r = 0.413, P = 0.000; r = 0.309, P = 0.014). Kendall's tau-b correlation analysis showed that MNA score was positively correlated with SGA score in assessing nutritional status in IBD patients (r = 0.772, P = 0.000).
CONCLUSION: Combined MNA and SGA are more accurate and might produce better results in assessing nutritional status in patients with IBD.
- Citation: He WY, Zhu FL, Li XR, Zhang XL. Evaluation of nutritional status in patients with inflammatory bowel disease using mini nutritional assessment and subjective global assessment. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2011; 19(14): 1529-1533
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v19/i14/1529.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v19.i14.1529
炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病, 包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)和克罗恩病(Crohn's disease, CD). 营养不良是IBD患者常见和突出的并发症, 严重影响其免疫功能、生活质量和长期存活率. 近20年来, 随着生活和工作环境的改变, IBD在我国的发病率呈逐年增高趋势, 近5年的患者数是20世纪90年代同期的8倍[1]. 目前国内关于IBD患者营养不良营养评价方法的研究较少. 微型营养评定法(mini nutritional assessment, MNA)是20世纪90年代由Guigoz等提出的营养评价方法, 该方法是一种简易、快捷的无创性营养评价方法, 适合护理工作人员操作[2,3]. Margareta和Vellas的研究均发现, MNA法可以很好地用来评估老年人营养[4,5]. John Hoffer提出的营养状况主观综合评估(subjective global assessment, SGA)体系是应用最早、最多的定性评估蛋白质-能量营养状况的方案, 具有可重复性[6,7]. 但是, MNA和SGA是否适合于IBD患者的营养状况评估尚不清楚. 本研究目的就是通过MNA和SGA结合实验室相关指标对IBD患者进行营养状态评估, 探讨MNA与SGA在IBD患者中的应用价值.
收集2008-09/2010-02在河北医科大学第二医院就诊的IBD患者, 入选病例均符合"对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见(2007年, 济南)"制订的诊断标准[8]. 符合纳入标准的共计85例, 其中男46例, 女39例. 年龄13-75(平均为42.51±14.65)岁. 病例入选标准: (1)有持续或反复发作的黏液脓血便, 可伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状, 可有关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现; (2)结肠镜检查可见病变多从直肠开始, 呈连续性、弥漫性分布, 且有以下之一: 黏膜血管纹理模糊、紊乱、充血、水肿、质脆、出血及脓性分泌物附着, 可见黏膜粗糙、细颗粒状; 病变明显处可见弥漫性多发性糜烂或溃疡; 慢性病变者结肠囊袋变浅或消失, 假息肉及桥型黏膜形成; (3)除外细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、肠结核及缺血性、放射性结肠炎; (4)意识清楚, 病情稳定, 具有语言交流能力, 并且愿意参加本研究. 剔除病例标准: 合并大肠肿瘤者; 合并全身其他部位肿瘤及恶性血液病者; 合并中枢神经系统疾病者, 如脑炎、脑瘤、脑实质或脑神经先天发育异常等; 妊娠期或哺乳期妇女; 合并心肌肥大者; 病理发现有结节病样肉芽肿者; 未定型结肠炎者; 病情危重无法耐受结肠镜检查者; 严重认知障碍、精神病和终末期患者.
1.2.1 MNA评价: 由经培训的专业人员采用统一的问卷进行评定. 内容有: (1)人体测量: 体质量指数(body mass index, BMI)、上臂围(AC)、上臂肌围(AMC)、小腿围和近3 mo体质量丢失情况等; (2)整体评定: 包括生活、心理、用药情况、医疗和疾病状况等; (3)膳食评估: 包括食欲、每天摄食量和摄食行为模式等; (4)主观评定: 对自身健康及营养状况的评价等. 上述各项评分相加得MNA总分. 判断标准为: MNA≥24, 提示营养状态良好; 17≤MNA<24, 提示存在发生营养不良的危险性; MNA<17, 提示营养不良[2,3].
1.2.2 SGA评价: SGA营养评估由医生了解患者消化道症状、饮食摄入不足持续时间、体重减轻程度、活动或功能状况等病史, 检查有无肌肉萎缩、脂肪丢失及水肿和腹水等体征. 分为: 营养良好(A级)、轻中度营养不良(B级)、重度营养不良(C级). 评定某一级别所含内容大于4项即可确定[6,7].
1.2.3 实验室相关指标测定: (1)血红蛋白与总淋巴细胞计数测定: 血红蛋白(hemoglobin, Hb)和总淋巴细胞计数(total lymphocyte count, TLC)采用全自动血常规监测仪测定. TLC>(2.5-3.0)×109/L者为营养正常, (1.8-1.5)×109/L者为轻度营养不良, (1.5-0.9)×109/L者为中度营养不良, <0.9×109/L者为重度营养不良. TLC虽不能及时、准确的反映营养状况的变化, 但他是评价免疫功能的简易方法; (2)白蛋白、前白蛋白、电解质的检测: 白蛋白(albumin, ALB)以及血浆钠、钾和钙浓度采用美国雅培公司Aeroset全自动生化分析仪检测; 前白蛋白(prealbumin, PA)采用双抗体夹心ELISA法测定.
统计学处理 计量资料数据均以mean±SD表示, 用SPSS13.0软件进行统计分析. 多组间均数差异性比较采用单因素方差分析(One-way ANOVA), 组间采用SNK法作两两比较. 营养指标的相关性采用Pearson相关与Kendall's tau-b相关分析. P<0.05具有统计学意义.
85例IBD患者中54例主要临床表现为黏液脓血便, 18例主要表现为便血, 7例仅表现为腹痛, 6例有发热表现. CD患者2例, UC患者83例. UC患者中慢性复发型35例、慢性持续型23例、暴发型6例和初发型19例. 根据"对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见(2007年, 济南)"制定的IBD诊断标准, 结肠镜检查可见中、重度患者黏膜充血水肿、有糜烂、溃疡形成, 多有脓性或脓血性黏液附着, 轻度患者黏膜高度充血水肿, 黏膜呈颗粒感, 质脆, 易出血. 男女IBD患者中年龄、MNA值、血清Hb、ALB、PA、Ca2+、K+和Na+没有统计学差异, 但是TLC在女性患者明显高于男性患者(2.48×109/L±1.98×109/L vs 1.66×109/L±0.78×109/L, P = 0.019, 表1).
| 项目 | 男(n = 46) | 女(n = 39) | 合计(n = 85) |
| MNA | 17.60±4.98 | 17.50±5.15 | 17.55±5.03 |
| 年龄(岁) | 43.23±14.39 | 41.55±15.19 | 42.51±14.65 |
| Hb(g/L) | 111.51±43.07 | 112.05±24.98 | 111.78±34.98 |
| ALB(g/L) | 37.85±8.76 | 39.30±8.10 | 38.56±8.42 |
| PA(mg/L) | 262.66±148.34 | 224.44±152.08 | 244.26±149.97 |
| TLC(109/L) | 1.66±0.78 | 2.48±1.98a | 2.07±1.55 |
| Ca2+(mmol/L) | 2.21±0.44 | 2.18±0.25 | 2.19±0.34 |
| K+(mmol /L) | 3.71±0.75 | 3.67±0.59 | 3.69±0.66 |
| Na+(mmol /L) | 138.13±4.91 | 138.73±4.88 | 138.45±4.87 |
在85例IBD患者中, A级占21.18%, B级占44.71%, C级占34.11%(表2).
| 营养状态 | n | 构成比(%) |
| 重度营养不良(C) | 29 | 34.11 |
| 轻中度营养不良(B) | 38 | 44.71 |
| 营养良好(A) | 18 | 21.18 |
根据MNA评价结果, 本研究中IBD患者营养不良率为43.53%, 潜在营养不良率亦为43.53%, 而营养正常率仅为12.94%(表3).
年龄、TLC、PA、K+和Ca2+浓度在营养不良组、潜在营养不良组及营养正常组间无明显差异. 在营养不良组, Hb水平明显低于潜在营养不良组, 具有统计学意义(98.94 g/L±40.11 g/L vs 124.00 g/L±22.68 g/L, P = 0.003); 而与营养正常组比较没有统计学意义. ALB水平, 营养不良组低于潜在营养不良组(34.75 g/L±7.69 g/L vs 41.43 g/L±8.05 g/L, P = 0.001)及营养正常组(34.75g/L±7.69 g/L vs 42.78 g/L±6.39 g/L, P = 0.003), 存在统计学差异. 在营养不良组Na+水平明显低于潜在营养不良组, 存在统计学差异(136.91 mmol/L±4.37 mmol/L vs 140.00 mmol/L±5.42 mmol/L, P = 0.018), 而与营养正常组之间无明显差别. Pearson相关分析显示, MNA值与Hb、ALB、和Na+有显著相关性(表4, 5).
| 项目 | 营养不良 | 潜在营养不良 | 营养正常 |
| 年龄(岁) | 40.97±15.82 | 42.97±14.15 | 47.14±12.10 |
| Hb(g/L) | 98.94±40.11c | 124.00±22.68 | 113.87±38.60 |
| ALB(g/L) | 34.75±7.69ac | 41.43±8.05 | 42.78±6.39 |
| PA(mg/L) | 336.49±163.98 | 214.57±141.13 | 248.66±149.71 |
| TLC(×109/L) | 1.77±1.02 | 2.27±1.74 | 2.40±2.23 |
| Ca2+(mmol/L) | 2.11±0.43 | 2.24±0.23 | 2.34±0.22 |
| K+(mmol /L) | 3.69±0.76 | 3.68±0.64 | 3.71±0.39 |
| Na+(mmol /L) | 136.91±4.37c | 140.00±5.42 | 139.01±3.07 |
| 年龄 | Hb | TLC | ALB | PA | Ca2+ | K+ | Na+ | |
| r值 | 0.152 | 0.281 | 0.121 | 0.413 | -0.049 | 0.270 | 0.018 | 0.309 |
| P值 | 0.215 | 0.013 | 0.291 | 0.000 | 0.726 | 0.024 | 0.086 | 0.014 |
采用Kendall's tau-b相关方法分析得出的结果显示, 在评估IBD患者营养状态时, MNA与SGA两种营养评估方法具有很好的相关性(r = 0.772, P = 0.000).
营养状况与IBD的发病率、发病机制以及治疗方法的选择密切相关. 由于饮食摄入减少、肠道丢失等原因, 营养不良是IBD的常见并发症之一. 保证足够的热量和蛋白质摄入可以控制炎症的发展、维持缓解、减少复发、并明显改善预后, 因此, 营养支持在IBD的发生和发展过程中均具有重要作用. 进行营养支持治疗前, 就IBD患者的营养状况做出及时、准确的评估, 对治疗方案的选择至关重要. 目前, 国内已经把MNA应用于恶性梗阻性黄疸、糖尿病、肠道肿瘤和慢性病住院老人的营养状况评估[9-12], 但该方法是否适用于IBD患者的营养状况评估国内尚无报道. 我们在总结吸收前面研究的基础上, 分别采用SGA和MNA方法评价IBD患者的营养状况, 以期验证MNA在IBD患者营养状态评估中的应用价值以及MNA与SGA指标的相关性.
根据SGA体系进行评估, 纳入研究的85例IBD患者中, A级占21.18%, B级占44.71%, C级占34.11%. 本研究应用MNA方法发现IBD患者中营养不良率为43.53%, 潜在营养不良患者同样为43.53%, 营养异常率高达87.06%. 由于该类患者营养不良及潜在营养不良率高, 因此在患者入院后应立即根据营养评价结果给予合理的营养支持, 以降低疾病活动度, 延缓手术, 并降低病死率. 本研究中营养不良、潜在营养不良及营养正常组的年龄、PA和TLC差异无统计学意义, 考虑其原因可能为患者之间疾病类型及病程长短相似, 肝脏功能没有受损, 蛋白合成能力比较一致; 另外TLC反映了IBD患者免疫功能相似. 我们的研究发现, 营养不良组Hb比潜在营养不良组明显下降; 而营养正常组与这两组比较在统计学上却没有差异, 这反映了潜在营养不良组患者Hb的合成相对于营养不良组可能存在更好的代偿机能, 并不除外潜在营养不良组患者腹泻程度较轻, 体液丢失后出现短暂的血液浓缩而导致Hb浓度假性增高. MNA评估发现营养不良患者与营养正常和潜在营养不良组比较ALB明显降低, 这是因为ALB是反映人机体蛋白质合成与代谢的一个很重要的分子, IBD患者往往病情反复, 病程比较长, 营养不良患者很容易出现低蛋白血症. 贫血在IBD患者中很常见, CD患者贫血常见的原因包括铁、叶酸和维生素B12缺乏; UC患者贫血常是单一铁的缺乏所引起, 肠溃疡和便血是铁丢失的主要原因. 对电解质的评估发现, 3组间K+和Ca2+没有统计学差异, 而Na+营养不良患者比潜在营养不良组明显降低, 这与营养不良患者长期腹泻有一定的关系, 潜在营养不良组的Na+浓度与正常组无统计学差异, 可能同样与体液丢失后出现短暂的血液浓缩有关.
目前, 对于营养状况的评价尚无金标准, 应用单一营养评价指标存在一定缺陷, 如人体测量指标仅能反映较长时间内营养状态变化; ALB半衰期长达20 d左右, 对营养状况和蛋白代谢在短期内变化不敏感; PA虽然在判断蛋白质急性改变方面较ALB更为敏感, 但与IBD患者病情没有相关性. MNA评价内容中已涵盖了人体测量指标如BMI、AMC、AC及体质量变化情况, 且本研究发现: 根据MNA结果分级的营养不良、潜在营养不良及营养正常3组患者中, MNA值与Hb、ALB、Ca2+和Na+有显著相关性. 由此表明MNA方法与人体测量指标及生化营养指标均相关, 可以用于IBD患者的营养状况评价.
MNA方法以量表形式进行检测, 评价内容包括人体测量、整体评定、膳食评定和主观评定, 更能综合反映机体的营养状况, 并依据得分多少对研究对象作出营养不良程度上的判别, 更有利于早期发现营养不良患者.
SGA方法作为定性评估蛋白质-能量营养状况方案, 为临床医生综合判断营养不良提供了一定依据. 相较于SGA方法, MNA因为有客观的量化指标, 所以在评估IBD患者的营养状况方面更客观、简单和准确, 并能及时发现潜在的营养不良风险. 因此, 我们认为联合应用MNA方法与SGA方法对IBD患者进行营养状况评估会更科学, 误差也会有所缩小, 可以更好地保证医生和护理人员对IBD患者病情判断的准确性.
总之, MNA适合于IBD患者的营养评价, 与SGA、Hb、ALB之间有良好相关性, 在IBD患者中应用MNA问卷进行营养状况评价有一定实用价值. 联合应用MNA与SGA对IBD患者进行营养状况评估会更科学, 误差也会有所缩小, 可以更好地保证医生和护理人员对IBD患者病情判断的准确性.
微型营养评定法(MNA)是20世纪90年代由Guigoz等提出的营养评价方法, 该方法是一种简易、快捷的无创性营养评价方法, 适合护理工作人员操作. Margareta和Vellas的研究均发现, MNA法可以很好地用来评估老年人营养.
万军, 主任医师, 中国人民解放军总医院南楼老年消化科
目前, 国内已经把MNA应用于恶性梗阻性黄疸、糖尿病、肠道肿瘤和慢性病住院老年人的营养状况评估, 但该方法是否适用于IBD患者的营养状况评估国内尚无报道.
MNA联合SGA对IBD患者进行营养状况评估科学、准确.
本文选题新颖, 具有一定的临床实用价值.
编辑:曹丽鸥 电编:何基才
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