修回日期: 2011-04-20
接受日期: 2011-04-26
在线出版日期: 2011-05-08
目的: 探讨补托法治疗肝源性胃溃疡愈合质量的临床疗效及安全性.
方法: 采用随机对照的方法, 将中医辨证属于气虚血瘀证的肝源性胃溃疡患者随机分成治疗组和对照组, 治疗组72例患者给予补托法代表方"托里透脓汤"+奥美拉唑+心得安治疗; 对照组71例患者给予奥美拉唑+心得安治疗, 疗程均为4 wk. 观察两组肝源性胃溃疡患者的临床有效率, S2期获得率和近期、远期复发率.
结果: 在"标准疗程"结束后, 治疗组和对照组临床总有效率分别为95.83%(69/72)、80.28%(57/71), 差异显著(q = 4.260, P<0.05); S2获得率分别为82.69%(43/52)、30.95%(13/42), 差异显著(χ2 = 25.826, P<0.01); 疗程结束6 mo后, 两组溃疡复发率分别为26.92%(14/52)、47.62%(20/42), 差异显著(χ2 = 4.310, P<0.05). 治疗组治疗前后, 血、尿、大便常规、肝、肾功及心电图等检查, 均未见明显不良反应.
结论: 补托法可显著提高肝源性胃溃疡的愈合质量、改善近期疗效、降低溃疡的复发, 安全有效.
引文著录: 扈晓宇, 张扬, 白松林, 胡彰勇, 钟森, 范昕建. 补托法对肝源性胃溃疡愈合质量的影响. 世界华人消化杂志 2011; 19(13): 1398-1402
Revised: April 20, 2011
Accepted: April 26, 2011
Published online: May 8, 2011
AIM: To evaluate the efficacy and safety of BuTuo method in improving the quality of ulcer healing in patients with hepatogenic gastric ulcer.
METHODS: This was a randomized controlled study. One hundred and forty-three patients with hepatogenic gastric ulcer who had blood stasis due to Qi deficiency were randomly divided into two groups: experimental group and control group. The experimental group (n = 72) was given TuoLiTouNong Decoction, omeprazole and propranolol, while the control group (n = 71) was treated with omeprazole and propranolol. The treatment lasted for 4 wk. The response rate, S2-stage shift rate, and short- and long-term recurrence rates were compared between the two groups.
RESULTS: After treatment, the total response rate achieved in the experimental group was significantly higher than that in the control group (95.83% vs 80.28%, Q = 4.260, P < 0.05). The S2-stage shift rate was also significantly higher in the experimental group than in the control group (82.69% vs 30.95%, χ2 = 25.826, P < 0.01). In addition, long-term (6-mo) recurrence rate was significantly lower in the experimental group than in the control group (26.92% vs 47.62%, χ2 = 4.310, P < 0.05). No adverse effects were observed during the entire treatment course.
CONCLUSION: BuTuo method can significantly improve the quality of ulcer healing and reduce ulcer recurrence in patients with hepatogenic gastric ulcer.
- Citation: Hu XY, Zhang Y, Bai SL, Hu ZY, Zhong S, Fan XJ. BuTuo method improves the quality of ulcer healing in patients with hepatogenic gastric ulcer. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2011; 19(13): 1398-1402
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v19/i13/1398.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v19.i13.1398
肝硬化合并消化性溃疡被称为肝源性溃疡(hepatogenic ulcer, HU), 是肝硬化门脉高压患者发生消化道出血的三大原因之一, 仅次于食管胃底静脉曲张破裂和胃黏膜病变出血, 其发病率占肝硬化患者的18.6%-49.2%, 大约是正常人群的2-3倍[1,2]. 近年来的研究表明, 消化性溃疡愈合质量的好坏与溃疡复发密切相关, 改善溃疡愈合质量可减少溃疡复发[3-5]. 肝源性胃溃疡是消化性溃疡的一种特殊类型, 发生率高, 发病机制不明, 采用"标准疗法"后溃疡愈合质量差, 容易复发, 这一诊疗难题长期无法解决. 2006-05/2009-10, 我们应用中医补托法联合奥美拉唑、心得安治疗肝源性胃溃疡, 以观察补托法对提高肝源性胃溃疡的愈合质量、并减少其复发的临床疗效及安全性, 现将内容报道如下.
患者均经临床确诊为慢性乙型肝炎肝硬化, 同时符合肝硬化气虚血瘀证的中医证候诊断标准[6]: 疲倦乏力、食欲不振、肝区不适、或胀或痛、面色晦暗、舌质暗红、舌下静脉曲张、脉细涩等; 内镜下均见活动性胃溃疡, 且溃疡直径≥0.5 cm符合入选标准的患者, 全部病例均为成都中医药大学附属医院住院患者, 均在24-72 h内胃镜确诊溃疡在A1期; 患者签署临床试验知情同意书. 病例排除标准: (1)既往有胃溃疡病史; (2)TBIL>54 μmol/L, 诊断为慢性乙型肝炎重型或有重型肝炎倾向者; (3)合并严重的心血管、肾、内分泌、血液系统、神经系统疾病及精神病患者; (4)酒精性、药物性、感染性、遗传性、免疫性、其他病毒性肝脏疾病; (5)妊娠、哺乳期妇女; (6)肝功能按Child-Push分级为C级的患者; (7)近1 mo内服用抗生素、非甾体抗炎药, 2 wk内服用抑酸药及胃黏膜保护剂者. 病例剔除标准: 未按规定用药和观察, 或因非药物因素而中断治疗, 无法判断疗效, 或因资料不全, 影响疗效和安全性判断者.
1.2.1 分组: 采用随机、平行对照方法进行试验, 按患者就诊的先后顺序进行编号, 使用DPS统计软件的完全随机分组功能, 指定样本数为180, 随机分为试验组、对照组.
1.2.2 给药方法及疗程: 奥美拉唑20 mg, 每日1次; 心得安10 mg, 每日3次, 并适当调整心得安剂量至心率下降约25%, 但最低心率不低于60次/min; 托里透脓汤(见《医宗金鉴》卷六十三): 人参5 g, 白术15 g, 穿山甲(炒, 研, 分吞)1.5 g, 白芷15 g, 升麻3 g, 生甘草10 g, 当归6 g, 生黄芪30 g, 皂角刺10 g, 青皮15 g(炒). 用法: 用水600 mL, 煎至300 mL, 100 mL/次, 3次/d, 口服. 治疗组: 补托法(托里透脓汤)+奥美拉唑+心得安(补托法+西药标准治疗); 对照组: 奥美拉唑+心得安(西药标准治疗). 所有H.pylori阳性患者均给予丽珠胃三联(铋剂0.22 g+替硝唑0.5 g+克拉霉素0.25 g, 2次/d)治疗1 wk. 以上药物治疗4 wk为1个"标准疗程".
1.2.3 疗效判定: 肝源性胃溃疡近期疗效评定: 参照《中药新药临床研究指导原则》中《中药新药治疗消化性溃疡的临床研究指导原则》疗效标准拟订[7]. 愈合: 溃疡灶愈合进入瘢痕期, 疼痛消失; 有效: 溃疡灶缩小1/2以上, 苔膜变薄, 疼痛明显减轻; 无效: 溃疡灶缩小<1/2或无变化, 疼痛无改善. 肝源性胃溃疡愈合质量的评价: 判断标准采用日本内镜判断溃疡的分期标准进行评估[8]. S1期: 原溃疡底部苔膜消失, 完全被红色上皮覆盖. 再生上皮红色, 呈向心性放射状排列. S2期: 再生上皮红色消失, 与周围黏膜颜色接近, 遗留白色瘢痕. 分别于疗程结束时、疗程结束后3、6 mo进行胃镜的复查及随访.
1.2.4 安全性评价: 观察服药后受试者新出现的症状和体征(如皮疹、发热、腹泻、恶心、食欲不振等). 血、尿、大便常规、肝、肾功及心电图检查均于治疗前后各检查1次.
统计学处理 采用SPSS14.0进行分析, 计量资料用mean±SD表示, 用正态性检验、方差齐性检验、独立t检验, P<0.05, 差异有统计学意义; 计数资料用χ2检验、Ridit分析, P<0.05, 差异有统计学意义.
2.1.1 病例入组选择、删失及试验完成情况: 所有入组病例均符合入组条件审核, 无剔除病例. 按照试验方案, 入组病例158例, 删失15例, 其中治疗组7例, 对照组8例, 实际完成病例数143例, 删失率为9.5%. 11例删失的病例均系疗程完成后拒绝胃镜复查或随访者, 无法统计疗效, 故作为删失病例.
2.1.2 治疗前两组病例的比较: 在进入疗效统计的143例病例中, 治疗组(A组)72例, 其中男53例, 女19例. 年龄35-65(平均41.37±8.31)岁; 肝功能按Child-Push分级: A级40例, B级32例. H.pylori感染27例. 对照组(B组)71例, 其中男55例, 女16例. 年龄32-67(平均42.07±7.45)岁, 肝功能Child-Push分级: A级42例, B级29例. H.pylori感染25例. 两组年龄用正态性检验、方差齐性检验、独立t检验, 性别、病情程度、H.pylori感染情况等用χ2检验, 两组资料差异均无统计学意义(P>0.05), 表明两组资料具有可比性.
2.2.1 两组近期疗效比较: 治疗组总有效率为95.83%(69/72), 明显高于对照组的80.28%(57/71), 经Ridit法比较, 两者差异有统计学意义(q = 4.297, P<0.05, 表1).
| 分组 | n | 愈合 | 有效 | 无效 | 总有效 |
| 治疗组 | 72 | 52(72.22) | 17(23.61) | 3(4.17) | 69(95.83)a |
| 对照组 | 71 | 42(59.15) | 15(21.13) | 14(9.72) | 57(80.28) |
| 合计 | 143 | 94(65.73) | 32(22.38) | 17(11.89) | 126(88.11) |
2.2.2 溃疡愈合及S2获得情况: 疗程结束后复查胃镜, 肝源性胃溃疡愈合率: 治疗组、对照组S2期获得率分别为82.69%(43/52)、30.95%(13/42), 经χ2检验比较, 两者差异有显著性意义(χ2 = 25.826, P<0.01). 治疗组、对照组愈合率分别为72.22%(52/72)、59.14%(42/71), 经χ2检验比较, 两者差异无统计学意义(χ2 = 2.710, P>0.05, 表2).
2.2.3 溃疡复发情况: 疗程结束3 mo后复查胃镜, 肝源性胃溃疡复发率: 治疗组、对照组分别为21.15%(11/52)、21.43%(9/42), 经χ2检验比较, 两者差异无统计学意义(χ2 = 0.540, P>0.05); 疗程结束6 mo后复查胃镜, 肝源性胃溃疡复发率: 治疗组、对照组分别为26.92%(14/52)、47.62%(20/42), 经χ2检验比较, 两者差异有统计学意义(χ2 = 4.310, P<0.05, 表3).
| 分组 | n | 3 mo | 6 mo |
| 治疗组 | 52 | 11(21.15) | 14(26.92)a |
| 对照组 | 42 | 9(21.43) | 20(47.62) |
| 合计 | 94 | 20(21.28) | 34(37.78) |
2.2.4 安全性及不良反应观察: 治疗组治疗后有恶心5例, 腹胀3例; 对照组治疗后有恶心4例, 腹胀5例, 此外, 试验过程中未发现其他与试验药物有关的不良反应症状, 均未停药自行缓解. 治疗组治疗前后, 进行了血、尿、大便常规、肝、肾功及心电图检查, 未见明显不良反应.
本研究结果表明, 采用补托法+奥美拉唑+心得安与奥美拉唑+心得安治疗肝源性胃溃疡4wk, 临床总有效率分别为95.83%(69/72)、80.28%(57/71); 肝源性胃溃疡S2获得率分别为为82.69%(43/52)、30.95%(13/42); 治疗6 mo后肝源性胃溃疡复发率分别为26.92%(14/52)、47.62%(20/42), 提示: 采用补托法+奥美拉唑+心得安治疗肝源性胃溃疡, S2获得率、临床总有效率、治疗6mo后肝源性胃溃疡复发率均优于对照组, 差异有统计学意义.
肝源性胃溃疡是临床肝硬化上消化道出血的常见原因, 其形成机制复杂, 除与公认的胃酸、胃蛋白酶、胆汁、H.pylori等有关外, 还与门静脉高压致门脉淤血、肝硬化致动-静脉短路、肝硬化时的内毒素血症有关等有关[9]. 肝硬化门脉高压时胃壁毛细血管血流增加78%-100%, 黏膜下胃动、静脉短路使组织充血水肿, 但黏膜层血流减少; 削弱了黏膜防御因子的作用, 增加了对攻击因子的敏感性[10]. 肝功能减弱促胃液分泌物(胃泌素、组织胺、5-HT等)灭活减少, 使胃酸分泌亢进, 增加了胃、十二指肠酸负荷; 肝硬化时肠源性内毒素血症可增加内皮素-1的分泌, 进一步加重门静脉高压和循环高动力状态, 加剧门静脉淤血形成的恶性循环使黏膜糜烂形成溃疡等, 所以用治疗消化性溃疡的方法处理HU愈合率低、复发率高[11,12]. 从Tamawski等首次提出溃疡愈合质量的概念以来, 人们逐渐发现溃疡愈合质量是以溃疡复发有极大的相关性. 为了提高HU的溃疡愈合质量, 可以在进行H.pylori根除治疗[13]、使用质子泵抑制剂、降门脉高压治疗的同时, 可通过改善胃黏膜局部血液循环及增强胃黏膜屏障作用来促进溃疡愈合. 正常的胃黏膜血流是保持黏膜完整的重要因素, 胃黏膜血流灌注不足可以直接导致胃黏膜的损伤, 最终导致溃疡的发生及复发, 溃疡周围黏膜的血流灌注的增加, 可以使细胞的氧供增加进而加速黏膜修复和提高溃疡愈合质量[14]; 胃黏液具有保护胃黏膜的功能, 黏液-碳酸氢盐屏障是胃黏膜的第一道"防线". 有研究证明, 益气健脾法可通过提高消化性溃疡患者的细胞和体液免疫功能, 减少H+的回渗而加强溃疡的修复和防止复发; 活血化瘀法能明显改善溃疡局部的微循环, 增加局部血流量及氧供, 从而加速溃疡愈合、提高溃疡愈合质量[15].
肝源性胃溃疡的发病机制主要与肝硬化门静脉高压引起的胃黏膜屏障功能减弱有关, 另外还与肝功能不全、内毒素血症、免疫调节失衡等有关. 现阶段治疗HU须遵循3个基本原则[1]: (1)抑酸治疗; (2)降门静脉高压治疗; (3)抗H.pylori治疗. 本研究采用质子泵抑制剂奥美拉唑抑制胃酸, 以减轻胃-十二指肠的酸负荷; 以普萘洛尔降门静脉高压治疗, 阻滞心脏β受体, 减慢心率, 降低心排血量及内脏血量, 继而降低门静脉压力, 阻滞血管壁的β2受体及使α受体的兴奋性增高, 使内脏循环阻力增高, 内脏循环阻力增高使胃肠血流量减少, 门静脉压力下降, 改善门静脉高压患者胃黏膜的淤血状态; 丽珠胃三联抗H.pylori治疗, 以排除H.pylori对肝源性胃溃疡溃疡愈合质量的影响. 托里透脓汤出自《医宗金鉴》由人参、白术、炮山甲、白芷、升麻、甘草、当归、生黄芪、皂角刺、青皮组成, 具有益气健脾, 托里透邪、化瘀排脓的功效. 本方原为中医"外痈"正虚邪实而设, 本研究将其引入内科使用, 意在针对肝源性胃溃疡正虚邪实、血瘀肉腐之中医病机, 意在扶正解毒并施, 一则益气健脾以增强胃黏膜屏障作用, 二则活血化瘀改善溃疡局部的微循环, 正如古典文献所谓"托里则气壮而脾胃盛, 使脓秽自排, 毒气自解, 新肉自生, 饮食自进, 疮口自敛"(《外科正宗》). 方中炮山甲咸而微寒, 归肝、胃经, 有祛瘀散结, 消肿透脓的功效, 可使痈肿未成者消肿, 已成脓者速溃, 为治疗内痈、外痈的要药, 虽然《本草经疏》谓本品"痈疽已溃者不宜服", 《现代中药大辞典》亦认为"气血不足、痈疽已溃者慎服. "但从历代临床应用来看, 不论疮痈溃与未溃, 正气虚与未虚均可通过配伍而应用, 并无禁忌[13]. 同时, 炮山甲功效具有双重性, 能通能塞, 能散能收. 既能破血, 又有收敛、止血、堵漏、补益的功效, 有报道其内服可以治疗溃疡性结肠炎所致下消化道出血, 消毒外用将其均匀撒在出血部位(包括小动脉出血)可治疗手术后(胃次全切、截肢等)出血. 收敛寓于行散, 走窜中见补塞, 相反相成, 止血而不留瘀, 软坚而能止血[16]. 皂角刺的功效和主治: 其功能消肿散结、拔毒透脓, 用于疮疡初期和脓熟不渍. 如《本草汇言》曰: "皂角刺, 拔毒祛风, 凡痈疽未成者, 能引之以消散; 将破者, 能引之以出头", 说明其功为消散和透脓. 此外, 从皂角刺木质部分中提取的黄颜木素有较好的抗肝纤维化作用[17]. 两者相须为用, 共奏消肿散结和托毒透脓之功, 与其他补托生肌的中药联用治疗肝源性胃溃疡, 既符合肝硬化正虚血瘀的全身病机特点[18], 又符合A1期HU气虚邪实不能托毒外出的局部情况[19]. (1)"补托法+西药标准治疗"与"西药标准治疗"都是治疗肝源性胃溃疡的有效方法, 在"标准疗程"结束后加用补托法的中西医结合治疗组对肝源性胃溃疡的总体疗效优于单纯的"西药标准治疗组", 两者差异有统计学意义(P<0.05); (2)在"西药标准治疗"的基础上加用补托法可显著提高肝源性胃溃疡的愈合质量、有助于减少肝源性胃溃疡的复发; 加用补托法与否并不影响"标准疗程"结束时肝源性胃溃疡的愈合率及"标准疗程"结束后3 mo溃疡的复发率, 但可明显降低"标准疗程"结束后6 mo溃疡的复发率, 两者差异有统计学意义(P<0.05); (3)补托法治疗肝源性胃溃疡安全性良好: "标准疗程"到"标准疗程"结束后6 mo, 均未发现明显的不良反应.
近年来发现, 肝源性溃疡发病率可达20%-30%, 因其存在门静脉高压等病理基础, 故标准的抗酸治疗后有效率仅63.64%, 治愈后3 mo内肝源性胃溃疡复发率可达76.09%(35/46), 与普通溃疡有明显差别.
唐文富, 副教授, 四川大学华西医院中西医结合科
补托法肇始于中医外科, 是中医外科消、托、补三大"外病内治"特色疗法范畴, 近年来其运用逐渐拓展到内科领域, 是补托法临床应用的创新、突破.
大量的临床资料证明中药可提高消化性溃疡愈合质量, 汤立东等以痈论治肝源性溃疡, 将120例肝源性溃疡患者按来诊顺序随机分为两组. 治疗组60例口服自拟中药消痈溃得康、奥美拉唑、心得安, 对照组60例予奥美拉唑、心得安口服. 两组均以4 wk为1个疗程, 共观察1个疗程. 结果:治疗组总有效率为96.7%, 明显优于对照组的83.3%(P<0.05).
补托法可显著提高肝源性胃溃疡的愈合质量、改善近期疗效、降低溃疡的复发, 安全有效.
本文选题较好, 具有一定的临床实用性和潜在的临床推广应用价值.
编辑: 曹丽鸥 电编:何基才
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