文献综述 Open Access
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世界华人消化杂志. 2011-04-08; 19(10): 1063-1066
在线出版日期: 2011-04-08. doi: 10.11569/wcjd.v19.i10.1063
幽门螺杆菌与消化性溃疡并出血的研究现状
周虹, 吕农华
周虹, 吕农华, 南昌大学第一附属医院消化内科 江西省南昌市 330006
基金项目: "十一五"国家科技支撑计划基金资助项目, No. 2008 BAI68B00.
作者贡献分布: 本文由周虹综述; 吕农华审校.
通讯作者: 吕农华, 教授, 主任医师, 330006, 江西省南昌市, 南昌大学第一附属医院消化内科. lunonghua@163.com
收稿日期: 2010-12-30
修回日期: 2011-03-02
接受日期: 2011-03-08
在线出版日期: 2011-04-08

幽门螺杆菌是消化性溃疡的确定性致病因素, 其在溃疡并出血的作用尚不十分明确. 目前, 幽门螺杆菌在消化性溃疡并出血的感染率受检测方法、药物等影响不尽相同. 幽门螺杆菌感染在一定程度上增加了消化性溃疡并出血的危险性, 从长远上根除幽门螺杆菌可以降低溃疡出血风险, 促进溃疡愈合.

关键词: 幽门螺杆菌; 消化性溃疡; 消化性溃疡并出血
引文著录: 周虹, 吕农华. 幽门螺杆菌与消化性溃疡并出血的研究现状. 世界华人消化杂志 2011; 19(10): 1063-1066
Advances in understanding relationship between Helicobacter pylori infection and peptic ulcer bleeding
Hong Zhou, Nong-Hua Lv
Hong Zhou, Nong-Hua Lv, Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang 330006, Jiangxi Province, China
Supported by: the National Key Technology R&D Program during the 11th Five-Year Plan Period, No. 2008BAI68B00.
Correspondence to: Professor Nong-Hua Lv, Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang 330006, Jiangxi Province, China. lunonghua@163.com
Received: December 30, 2010
Revised: March 2, 2011
Accepted: March 8, 2011
Published online: April 8, 2011

Helicobacter pylori (H.pylori) is a definite causative factor for peptic ulcer; however, its role in peptic ulcer bleeding is not very clear. Detection of H.pylori infection in patients with peptic ulcer bleeding is often affected by methods and drugs used. H.pylori infection increases, to some extent, the risk of peptic ulcer bleeding. Eradication of H.pylori may reduce the risk of peptic ulcer bleeding and promote ulcer healing.

Key Words: Helicobacter pylori; Peptic ulcer; Peptic ulcer bleeding
0 引言

消化性溃疡(peptic ulcer, PU)是常见病和多发病, 呈世界性分布, 约有10%的人患过此病. 出血是PU最常见的并发症, 也是上消化道大出血的常见原因, 约占所有病因的50%[1], 其死亡率高达10%[2]. 自1983年Marshall等从人胃黏膜组织中培养出了幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, H.pylori)后, 各国学者纷纷进行研究, 一致认为H.pylori是PU的确定性致病因素. 然而目前关于H.pylori感染与PU并出血(peptic ulcer bleeding, PUB)的关系却不十分明确, 本文旨在对H.pylori感染及其根除后对PUB的影响作一综述.

1 H.pylori导致PUB的机制

目前认为, H.pylori引起PU的发病机制主要有两种学说: 一是Goodwin的"漏屋顶假说(hypothesis of leaking roof)": 这是目前较为经典的学说, 即在胃和十二指肠黏膜受损的情况下, H.pylori感染导致H+反弥散, 进一步导致黏膜损伤造成溃疡. 这一假说强调了H.pylori感染导致防御因素的减弱, H.pylori主要通过释放脂多糖、尿素酶和空泡细胞毒素损害黏膜屏障及其防御机制[3]; 另一种是Levi的胃泌素联系学说: H.pylori定植过程中尿素酶分解尿素产生氨, 导致胃窦部的pH值升高, 反馈性地促进胃泌素释放, 使循环中的胃泌素水平升高, 引起高胃酸, 从而导致胃黏膜损害[4]. 溃疡并发出血多由于溃疡基底或其周围血管破裂所致. 因此, 认为H.pylori感染在PUB患者中起着重要的病原学作用.

2 H.pylori在PUB中的感染率

在PUB患者中, H.pylori感染率仍存在争议. Chen等[5]研究发现H.pylori的感染率高达90.5%, 而其他文献报道H.pylori的感染率则没有那么高, 处于20%-70%[6], 除地区因素外, 主要是由于判断感染的标准和检测方法的不同造成感染率的差异. 若以快速尿素酶试验(rapid urease test, RUT)或尿素呼气试验(urea breath test, UBT)任何一项阳性, 即判定其为H.pylori感染, 则感染率明显增高[5], 反之两者均阳性才判定为H.pylori感染, 其阳性率则有所下降. 目前, 大部分研究采用了RUT检测H.pylori的感染, 其阳性率为20%-60%[6], 组织学检测H.pylori的阳性率为61%-89%, 高于RUT[7]. 绝大部分研究[8,9]认为H.pylori在PUB患者的感染率明显低于未出血患者.

值得注意的是, 近期应用抗生素、质子泵抑制剂(proton pump inhibitors, PPIs)、铋剂等药物, 因有引起胃内酸碱度的改变和暂时抑制H.pylori的作用, 会使H.pylori检查(除外血清学检查)呈假阴性, 其假阴性率可达13%[8]. 另外, 在溃疡出血和未出血患者不同的检测方法其敏感性不同, 血液的存在也可能影响胃的H.pylori检测. 关于引起PU患者在出血状态下H.pylori检测的敏感性减低的原因目前尚无统一的解释. Houghton等[10]认为是人类血浆中含有某种能直接杀死H.pylori的因子, Leung等[11]认为血清白蛋白对H.pylori指示剂的缓冲作用所致, 而Archimandritis等[12]、Tang等[13]则认为胃内血液的存在不会影响检测结果, Lee等[14]和Parry等[15]也认为胃黏膜标本暴露在血液中不能解释为什么出血患者RUT敏感性降低. 其原因尚待进一步研究, 推测与H.pylori菌量减少或尿素酶活性降低有关.

目前, 尚不清楚短期常规剂量或高剂量的奥美拉唑是否对H.pylori在溃疡出血患者胃内的定植有影响. Udd等[16]研究了不同剂量奥美拉唑的治疗效果, 发现奥美拉唑治疗3 d后H.pylori的检测转阴是剂量依赖性的. 研究发现[17], 大多数H.pylori阳性的溃疡出血患者, 除部分行高剂量PPIs治疗外, 其H.pylori检测结果亦阳性. 因此, 可以认为, H.pylori感染的诊断依赖于活检的时机, 并且与PPIs治疗开始的时间有关, 为避免由于PPIs治疗造成的假阴性结果, 应尽早行UBT检测. 但UBT受诸如药物、上消化道出血、胃内其他产生尿素酶细菌等因素影响, 可能出现假阴性或假阳性, 尤其在有胃部分切除手术史的患者中准确性有限. 若第1次检测阴性, 需在出血停止后4-8 wk或行H.pylori根除治疗后再次行H.pylori检测以排除H.pylori感染[18].

3 H.pylori感染对PUB的影响

H.pylori感染是PUB的一个重要因素[19]. 目前大部分研究认为H.pylori感染增加了PU患者出血的危险性. Kuyvenhoven等[20]的研究显示: H.pylori感染导致PUB的相对危险度增加了1.5倍, 并且H.pylori感染可能在一定程度上加剧了非甾体类抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)使用患者溃疡出血的风险, 但其影响作用似乎比较轻微. Huang等[21]的荟萃分析显示H.pylori感染使PUB的风险增加了1.79倍. 在一定程度上, H.pylori的再感染可能是溃疡再出血的原因之一[22]. Arkkila等[23]的研究发现H.pylori阴性的PUB患者, 溃疡愈合率为95%, 而H.pylori阳性患者其溃疡愈合率为8%, 远远低于H.pylori阴性患者; 而H.pylori阴性的PUB患者溃疡恶化率为2%, H.pylori阳性患者其溃疡恶化率为38%. 因此可以认为H.pylori感染降低溃疡愈合率, 易导致溃疡恶变.

其次, H.pylori感染对PUB的影响与H.pylori的基因型相关. 细胞毒素相关基因A(cytotoxin associated gene product A, CagA)阳性的H.pylori感染患者, 溃疡并出血的风险增加[24], 其风险是NSAIDs使用患者的3倍[25]. Perng等[26]对168例患者进行前瞻性研究, 通过DNA提取和聚合酶链反应检测CagA, 并对vacA和iceA进行分型, 发现PUB患者vacA s1a和m1T明显少于未出血组, 认为H.pylori vacA s1a和m1T的存在在一定程度上可以预防或减少溃疡出血.

也有资料显示, H.pylori可能不是溃疡并出血的独立因素. Sotoudehmanesh等[27]的Logistic回归分析显示, 在总体感染率较低的情况下, 考虑溃疡部位的影响时, 胃溃疡并出血H.pylori感染率较十二指肠溃疡并出血高, 提示H.pylori感染可能不是PUB的独立因素; 而不考虑溃疡部位, H.pylori感染在控制PUB的混杂因素中是个保护性因素. 另有研究[28]发现, 在十二指肠溃疡出血患者, 与H.pylori阳性相比, H.pylori阴性患者症状更加严重, 其再出血率、手术率和死亡率都较高, 甚至可以认为H.pylori感染是保护性因素, 这可能与H.pylori阴性患者症状不明显, 往往以上消化道出血为首发症状来就诊. 总体上, 我们可以认为H.pylori感染是PUB患者的一个主要致病因素, 其存在增加了PU患者出血的可能.

4 对H.pylori阳性的PUB患者是否需要行H.pylori根除治疗

尽管H.pylori在PUB患者的感染率较低, 绝大多数的研究[29,30]表明, 从长远角度讲, 根除H.pylori可以显著降低溃疡患者再出血的风险, 促进溃疡愈合. 一项荟萃分析[22]显示: 成功根除H.pylori后, 溃疡患者的再出血率可以降低到1%. 根除H.pylori在统计学上有显著意义, 除能减少溃疡复发外, 还能防止溃疡进一步恶化、出血[31]. 而目前关于H.pylori对出血急性期的溃疡患者短期再出血率的影响的资料较少见. Schilling等的研究发现, 一旦内镜止血成功后, H.pylori感染的存在并不影响PUB患者的短期(<21 d)再出血率[32,33].

目前, 对于有长期应用NSAIDs的溃疡出血患者, 是否有根除H.pylori的必要存在一定的争论. 目前普遍认为H.pylori感染和NSAIDs, 不仅是PUB的独立的危险因素, 而且有协同作用[34], 因此倾向于行H.pylori根除治疗, 认为根除H.pylori可减少PUB的危险, 在一定程度上可以预防溃疡及再出血的发生[35,36]. 但Aabakken等[37]认为NSAIDs相关性溃疡出血的患者不需要根除H.pylori.

大量资料[38-41]表明, 所有的溃疡出血患者, 都必须行H.pylori检测, 一旦检测结果为阳性, 不论是否使用NSAIDs, 都必须给予H.pylori根除治疗. 如果H.pylori根除成功, 不需要长期抑酸维持治疗[42].

5 结论

PUB患者中H.pylori感染率受众多因素影响, 缺少一个统一的诊断标准, 因此尽快明确出血状态下H.pylori检测的敏感性降低的机制, 找到有效而准确的检测方法已成为目前研究的重点. 目前治疗H.pylori感染采用抗生素加PPIs或秘剂的联合疗法, 其疗效约为90%. 但随着耐药菌株的迅速增加, 各种药物联合方案的根除率逐渐降低, 如何高效、经济地根除H.pylori成为研究的热点. 随着疫苗研究的发展, 在不远的将来, 疫苗接种可能成为预防H.pylori感染、降低H.pylori相关性疾病发病率的最佳选择.

评论
背景资料

消化性溃疡(PU)并出血是上消化道出血的最常见病因, 约占所有病因的50%, 约有80%的溃疡病出血可自行停止, 但其病情发展迅速, 病死率高. H.pylori是PU的确定性致病因素, 也是PUB的危险因素.

同行评议者

何松, 教授, 重庆医科大学附属第二医院消化内科

研发前沿

PUB患者中H.pylori感染率受众多因素影响, 缺少一个统一的诊断标准, 因此尽快明确出血状态下H.pylori检测的敏感性降低的机制, 找到有效而准确的检测方法已成为目前研究的重点. 但随着耐药菌株的迅速增加, 各种药物联合方案的根除率逐渐降低, 如何高效、经济地根除H.pylori成为研究的热点.

应用要点

本文系统地阐明H.pylori感染及其根除后对PUB的影响, 虽存在一定争议, 但能推动临床领域对其进一步的研究; 在一定程度上能提高临床对于H.pylori的PUB的认识, 有利于对溃疡并出血的防治.

同行评价

本文具有一定的临床参考价值, 但创新性一般.

编辑: 曹丽鸥 电编:何基才

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