危重症患者胃食管反流相关问题的研究进展

摘要

危重症患者由于存在气管插管/机械通气、鼻饲/肠内营养等诊疗操作加之存在程度不等的意识障碍, 长期卧床, 腹内压升高等高危因素, 使胃食管反流十分常见, 其危害性不但引起胃食管反流病, 更重要的引起吸入性肺炎、急性肺损伤、源性呼吸窘迫等呼吸系危象, 还可导致非心源性胸痛, 新生儿猝死. 其诸多不良反应并同原发病一起影响患者预后, 提高对胃食管反流病的诊断水平, 并采取相应的防治措施十分必要.

关键词: 危重症患者; 胃食管反流; 后果; 机制; 诊断

Gastroesophageal reflux and reflux-related complications in critically ill patients

Min-Jie Zhang, Wei-Shun Chen

Min-Jie Zhang, Wei-Shun Chen, Zhuzhou Clinical College of Xiangya School of Medicine, Central South University; Department of Gastroenterology, the First Hospital of Zhuzhou, Zhuzhou 412000, Hunan Province, China

Correspondence to: Professor Wei-Shun Chen, Zhuzhou Clinical College of Xiangya School of Medicine, Central South University; Department of Gastroenterology, the First Hospital of Zhuzhou, Zhuzhou 412000, Hunan Province, China. chen8242123@sina.com

Received: December 23, 2010
Revised: February 28, 2011
Accepted: March 8, 2011
Published online: April 8, 2011

Abstract

There are numerous risk factors for gastroesophageal reflux (GER) in critically ill patients, such as tracheal intubation/mechanical ventilation, tube feeding, decreased level of consciousness, sustained supine position, and high intra-abdominal pressure. Therefore, GER is very common in critically ill patients. Patients who suffered from GER are liable not only to gastroesophageal reflux disease (GERD) but also to other severe complications such as aspiration pneumonia, acute lung injury, GERD-derived respiratory distress, noncardiac chest pain (NCCP), and sudden infant death (SID). As GER and its complications can greatly affect patients' prognosis, improving the diagnosis of GER and taking precaution measures are of great importance to critically ill patients.

Key Words: Critically ill patients; Gastroesophageal reflux; Adverse consequences; Mechanism; Diagnosis

0 引言

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是临床常见病, 近年来发病率有增高趋势[1], 除常见烧心、反酸、胸骨后疼痛等胃及食管症状外, GERD食管外表现有时也非常突出[2], 包括肺系症状与疾病: 哮喘、气管支气管炎、吸入性肺炎. 耳鼻咽喉症状: 喘鸣性喉痉挛、喉部痰液过多等. 口腔症状, 睡眠呼吸暂停综合征等. GERD相关其他症状: 在GERD患者中消化道溃疡、肠易激综合征(腹痛、腹泻、便秘)、中风等疾病的发病率高于无GERD人群. 危重症患者由于气管插管/机械通气, 鼻饲/肠内营养等操作的实施加之存在程度不等的意识障碍, 长期卧床, 腹内压升高等致使胃食管反流(gastroesophageal reflux, GER)现象发生率居高不下, 并同原发病一起对患者病情及预后造成巨大影响, 这已逐渐得到众多临床工作者的重视, 本文就GER对危重症患者的影响、反流的诱发因素、反流的临床诊断、内外科治疗等方面简述如下.

1 危重症患者GER发生率

危重症患者GER发生率目前尚未见详细的文献统计, 但在不同病理状态下的反流率已有较多文献报道, Abdel-Gawad等[3]在研究中指出, 使用机械通气的患者发生GER的比例高达91.6%. Metheny等[4]在实验中获得的数据表明, 320例进行机械通气及鼻饲的患者发生GER的占88.9%.

2 GER对危重症患者的影响

2.1 吸入性肺炎

吸入性肺炎是由来自鼻咽部分泌物、酸性胃内容物反流、误吸所致的肺炎,危重症患者发生率为10%-43%. GER物不但引起化学性炎症, 其所含细菌吸入肺部则引起肺部的感染, 其中GER与呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)的发病密切相关. VAP是指患者接受机械通气48 h后所并发的肺实质感染, 是机械通气患者严重的并发症. 加拿大危重症学会最近制定的VAP最新指南[5]指出: 在ICU危重患者中VAP感染率达40%-60%, 呼吸道感染占30%-60%, 在ICU的滞留时间平均延长4.3 d, 死亡绝对危险增加5.8%. 经研究部分VAP患者肺内致病菌为G^-菌[6,7], 与患者胃内定植菌具有同源性, 提示胃内细菌通过反流与误吸造成肺部感染, 是VAP的重要感染途径之一. 目前认为胃-肺感染途径包括4个必需的步骤: 胃内细菌定植、胃内容物的反流、反流基础上肺的吸入, 以及机体防御功能降低. 可见预防GER对防止吸入性肺炎, 减少VAP的发生有十分重要的意义.

2.2 急性肺损伤

GERD的反流液包括胃液和十二指肠液, 前者主要成分是胃酸和胃蛋白酶, 为酸性攻击因子; 后者主要成分是胆汁和胰液, 为碱性攻击因子. 胃酸和胆汁酸为双重攻击因子对呼吸道和呼吸膜有直接损伤作用, 其所诱导产生的炎性细胞浸润, 肿瘤坏死因子和白介素-8等炎症介质的产生有间接损伤作用[8]. 反流液可引起支气管黏膜充血水肿、渗出, 支气管痉挛. 反流液也可使肺微血管痉挛, 引起肺内血液分流, 形成死腔样通气, 通气血流比例失调, 进而导致急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征和呼吸衰竭等[9].

2.3 GERD源性呼吸窘迫

Debley等[10]在对126例哮喘患者的研究发现, 其中有94例(74.6%)诊断为GERD, 且GERD的反流症状的严重程度与哮喘的严重程度及其控制药物的使用量呈正相关. 汪忠镐等[11]诊治的许多患者曾处于危重状态, 包括2人已经历过呼吸停止、瞳孔散大而被通知"死亡"的过程; 4人曾行1-2次气管切开术; 1人气管切开持续插管长达9 mo余, 经正确诊断及抗反流治疗后, 气道插管得以去除, 故提出GERD源性呼吸窘迫不是哮喘, 而常是GER中的一种继发性病变. 其发病机制在于反流引起的喉气管激惹、痉挛以至窒息. 提出与GERD有关的呼吸窘迫是严重威胁生命的疾病之一.

2.4 GER与胸痛

非心源性胸痛(noncardiac chest pain, NCCP)是指排除心脏因素所引起的复发性胸骨后疼痛或不适, 目前国内外研究普遍认为NCCP最常见的病因是食管病变[12], 其中尤以GERD最多见占60%.

2.5 新生儿猝死

新生儿尤其是早产儿由于生理解剖的特殊性, GER发生率高, 轻度反流发病率可达80%-85%. 可刺激喉部化学感受器引起呼吸暂停和心动过缓, 并可诱发喉痉挛形成上气道阻塞加重缺氧, 或因反流量大误吸而窒息致死[13]. 陈政[14]所在的新生儿科收治的新生儿因GER致猝死的6例患者, 经复苏抢救治疗, 2例经抢救0.5-1 h无效死亡, 4例恢复了呼吸、心跳, 但终因呼吸暂停时间太长, 缺氧严重, 出现各种严重并发症, 而于复苏后5 h内死亡.

3 造成反流及误吸的危险因素

3.1 气管插管/机械通气

GER在机械通气患者中非常常见, 在拔管的48 h内仍然存在误吸的风险. Abdel-Gawad等[3]在研究中指出使用机械通气的患者发生GER的比例高达91.6%. 且VAP患者均存在GER, 未患VAP的患者中也有75%存在GER. 患有VAP的患者平均总反流时间(50 min)显著长于未患有VAP的患者(30 min). 总反流时间可比较准确地预测VAP的发生. 还有研究报道, 进行机械通气的危重症患者发生酸反流的高达80%, 发生胆汁反流(十二指肠胃反流)的占60%[15,16]. 气管插管/机械通气引起GER的机制尚不很清楚, 可能由下述机制导致: 机械通气导致食管下括约肌压力降低明显或消失[15]及腹内压升高, 胃内压力高出食管腔内压力[17]. 气管插管致使无效咳嗽, 咽喉的敏感性下降, 咽喉肌废用性萎缩, 气囊压迫食管从而导致上气道防御能力的减弱.

目前主张采取以下措施减少反流及降低VAP的风险[18]: (1)严格无菌操作; (2)积极口腔护理; (3)声门下分泌物引流(SSD); (4)使用热湿交换器 (HME); (5)缩短机械通气时间; (6)胃动力药物的应用; (7)减少强力镇静剂和肌松剂的应用; (8)预防性抗生素, 包括选择性消化道和口腔去污染; (9)增强免疫力.

3.2 鼻胃管的使用/肠内营养

留置鼻胃管是危重症患者重要的诊疗项目之一, 其具有胃肠减压、鼻饲营养、观察引流液了解病情等多项作用, 但对GER的影响不容忽视, 一项对102 842例居住在护理机构人群的大样本回顾性研究发现, 鼻胃管是可预测反流与误吸的18个危险因素中预测强度第3的危险因素[19]. 在一个对540例ICU住院患者进行的有关吸入性肺炎危险因素的前瞻性队列研究中, 发现鼻饲的相对危险度为1.11[20]. Douzinas等[21]的研究中表明, GER的发生率与留置鼻胃管明显相关(r = 0.56, P<0.01). 鼻胃管引起吸入的可能机制包括[22]: (1)食管括约肌完整性缺失; (2)下食管括约肌的松弛频率增加; (3)咽颌内收反射敏感性下降; (4)胃内残余量造成胃内压升高; (5)呕吐.

为防范反流可采取的措施: 在鼻饲前应检查胃内残余物, 在鼻饲时和鼻饲后30 min嘱患者保持坐位, 每次鼻饲量应<300 mL, 30 min内灌入量不能超过250 mL[23], 对于反流严重者, 需插空肠管行肠内营养更佳. Heyland等[24]研究显示, 胃管前端位置的不同可使GER有显著的差异, 胃管前端置入幽门以下的小肠时发生GER较少, 且发生肺吸入的情况也有减少趋势, 认为小肠内营养可减少GER的发生.

3.3 意识水平

不容否认意识障碍与反流和误吸之间有密切的关联, 并是其重要的危险因素, Carrilho等[20]进行的有关吸入性肺炎危险因素的前瞻性队列研究中意识障碍的相对危险度为2.67. Metheny等[4]的研究显示, 低格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale, GCS)的危重症患者更易发生GER. 意识障碍造成反流及误吸的机制是多方面的: 意识障碍常导致胃肠功能低下, 食管下括约肌松弛使食管体部收缩能力下降, 胃排空延迟. 且意识障碍患者的胃贲门处于半开放状态, 胃内容物易反流. 呼吸中枢处于抑制状态, 支气管敏感部位的神经反应性及敏感性降低, 咳嗽反射及咽反射减弱, 不能有效排除过多的分泌物而流入肺内造成肺部感染.

3.4 腹内压

当腹内压(intra-abdominal pressure, IAP)≥12 mmHg时称之为腹内高压. Vidal等[17]的研究发现, 入住ICU>24 h并实施经膀胱腹内压测定的94例患者中, 83例(89%)获得了测量结果. 若以IAPmax≥12 mmHg为诊断标准, 有53例(64%)发生腹内高压, 该研究还发现有部分患者是在ICU住院的过程中逐渐发展为腹内高压, 导致腹内压升高的危险因素包括机械通气、急性呼吸窘迫综合征、液体复苏、胃轻瘫/肠梗阻、酸中毒、低血压、低体温、腹部手术、腹腔感染、肺炎、败血症等. 腹内压升高是引起GER的重要发病因素, 腹内压增高可引起食管下端括约肌压相对降低而导致GER.

3.5 体位

危重患者往往存在胃肠功能障碍, 尤其是胃张力和蠕动功能低下, 在采取仰卧位时, 胃底部经常有胃液潴留. 患者睡眠或咳嗽时(包括吸痰引起的剧烈咳嗽), 胃内容物反流入口腔, 误吸入肺. 有证据表明, 持续的平卧位可增加GER以及误吸的风险[4]. 目前有关预防吸入性肺炎的临床指南建议患者背部与床面最少成30度夹角[25]. 但Torres等[26]的研究(以15例插了鼻胃管并实施了机械通气的危重患者为对象)发现, GER的发生与体位并无明显关系. Ibáñez等[27]的研究也表明, 在50例插胃管的患者中不管患者采取的是平卧位还是半卧位GER的发生率没有明显统计学差异[平卧81%(21/26) vs 半卧67%(16/24); P = 0.26]. 由此可推测对患者所实施的侵入性操作是造成患者GER的主要原因, 而体位因素则退居其次.

4 适合危重症患者GER的诊断技术

尚无适合危重症患者的特殊GER诊断技术, 一般认为诊断GER的常规方法[28]同样适应于危重症患者.

4.1 食管pH监测

24 h食管pH监测通过记录食管内的pH值变化, 证实反流是否存在. 由于他具有可重复性、较高的敏感性和特异性, 可用来评价症状与反流的相关性, 已广泛应用于临床并成为诊断GER的金标准. 本课题组[29]曾给30例危重症患者进行24 h胃内pH及胆汁反流监测, 插管顺利, 效果满意. Abdel-Gawad等[3]同样运用24 h动态胃内pH和胆汁反流监测进行实验数据的收集.

4.2 食管胆汁反流测定

部分GERD患者有非酸性反流物质因素的参与, 特别是与胆汁反流相关. Bilitec 2000胆汁反流监测仪通过检测胆红素来反映胆汁反流存在与否及其程度. 其缺点是固体食物颗粒易堵塞探头小孔影响检查结果, 患者在监测过程中需避免进食与胆汁吸收光谱相似的食物, 且多数十二指肠内容物的反流与胃内容物的反流同时存在, 并在抑酸后症状有所缓解. 该检查往往和24 h食管pH监测一起判断患者反流情况[3,29].

4.3 食管多通道腔内阻抗监测联合pH监测

食管多腔道阻抗(multichannel intraluminal impedance, MII)检测是用食管内的探针检测食团通过紧密排列电极之间的阻抗变化. 空气导电性低, 测得的阻抗值高, 而吞咽或反流物导电性高, 测得的阻抗值低. 食管内阻抗值变化可以区分判断食团前进(如吞咽)或后退(如反流), 反流物为液体或气体. 24 h食管pH监测不能识别pH>4的反流以及气体反流．由于无法评估食管内液体或食团的运动方向, 若有酸性物质摄入, 可能造成假阳性的结果. 目前多腔道阻抗导管带有pH监测通道. 食管多通道腔内阻抗联合pH监测可以检测大多数的反流事件, 并能区分酸性、弱酸性、弱碱性反流, 还能判断反流的程度和范围[30]. 在最近的研究中, Corvaglia等[31]用该方法对新生儿重症监护病房的早产儿进行GER情况的检测. 尚未见文献报道该方法用于普通重症监护病房的危重症患者. 但该方法在GERD的诊断中备受推崇.

4.4 唾液中胃蛋白酶检测

唾液中胃蛋白酶浓度检测: 患者深咳吐出咽后部唾液, 不少0.5 mL. 用酶联免疫方法检测唾液中胃蛋白酶浓度. 根据24 h食管pH检查, pH<4为存在GER, 但胃蛋白酶在pH>6才失活, 在pH为4-6, 24 h食管pH诊断为阴性事件但实际有胃内容物的反流, 国外有文献比较胃蛋白酶与24 h食管pH检测对于诊断咽喉反流的价值, 结果唾液中胃蛋白酶监测的灵敏度和特异度分别是100%和89%[32]. 李湘平等[33]的研究提示, 应用唾液中胃蛋白酶检测的诊断灵敏度为93.8%, 特异度为46.2%. 唾液中胃蛋白酶质量浓度的检测可作为一项灵敏度高、无创、快速的客观的诊断方法应用于咽喉反流的筛查. Metheny等[4]对360例危重患者进行该检测, 从获得的支气管分泌物阳性标本计算出平均每个患者每3 d发生1.6次反流. 存在吸入性肺炎的患者阳性率为48%.

4.5 消化内镜检查

上消化道内镜检查对于确定有无食管炎症及其严重程度、有无Barrett's食管等具有重要价值. 我国《胃食管反流共识意见》[34]提出将该检查作为GERD的常规首选检查.

由于危重症患者恐不能耐受普通胃镜, 食管胶囊内镜(esophageal capsule endoscopy, ECE)是一种新的无创内镜监测技术, 有研究显示, 该检测技术对食管炎和内镜下可疑的食管组织学变化敏感度为60%-79%, 特异度为94%-100%, 阳性预测值为83%-100%, 阴性预测值为92%-95%, 对于诊断食管炎和食管组织学变化有良好的特异性和阴性预测值, 但是对于诊断食管组织学变化的敏感性并不理想[35]. 目前该检查多用来诊断GER主要为反流性食管炎, Barrett's食管, 门脉高压食管静脉曲张, 尚未有文献报道用于对危重症患者GER情况的诊断.

5 GERD的内外科及内镜治疗

GERD的治疗原则是缓解症状, 预防和治疗重要并发症及预防GERD复发.

5.1 内科治疗

包括改变生活方式和药物治疗: (1)抑制胃酸分泌; (2)促动力药物治疗[36]. 但对于危重患者抑酸药物需谨慎应用. Vakil[37]认为酸抑制药物可以改变胃内菌群. 流行病学研究结果显示, 此类药物的使用和肺炎发生相关.

5.2 外科治疗

曾经在临床应用过的抗反流手术方法不下数十种. 其中不少术式或因设计欠合理, 或因临床上使用不多而逐渐被废弃. 最后剩下360度Nissen胃底折叠术、Belsey Mark Ⅳ手术(240度胃底折叠术)、Hill手术(经腹胃后固定术)、Guarner手术(贲门后胃底固定术)、Dor手术(贲门前胃底固定术)等数种术式仍被采用[38]. 曹占国等[39]对腹腔镜下前180度折叠术与360度Nissen胃底折叠术的两年临床效果及术后并发症发生率进行了比较, 结果显示两种折叠术式对改善大多数GERD患者生活质量, 控制反流的效果相当, 但前180度折叠较Nissen折叠对胃肠功能影响更小.

5.3 内镜治疗

内镜抗反流治疗技术是近几年问世的新方法包括内镜下缝合治疗、射频治疗、内镜下注射和(或)植入治疗等. 内镜缝合术和射频能量传递术是惟一经美国FDA批准用于治疗GERD的内镜治疗术, 这两种内镜治疗术在短期试验中取得了令人兴奋的结果, 但还需与药物治疗和腹腔镜胃底折叠术进行大规模、随机、双盲试验来评价这两种内镜治疗术治疗GERD的效果[40].

6 结论

众多研究表明, 危重症患者GER发生率高, 其危害性不但引起GERD, 更重要的引起吸入性肺炎、急性肺损伤、GERD源性呼吸窘迫、非心源性胸痛、新生儿猝死等情况加重患者病情, 增加患者死亡风险, 延长患者住院时间. 因此, 临床应充分重视危重症患者GER, 一方面在临床操作中尽可能避免GER的发生; 另一方面应采取有效措施治疗GER, 减少GER所导致的各种并发症发生.

评论

背景资料

GERD是临床常见病. 危重症患者由于各种临床操作的实施加之存在程度不等的意识障碍, 长期卧床, 腹内压升高等致使GER现象发生率居高不下, 并同原发病一起对患者病情及预后造成巨大影响.

同行评议者

施诚仁, 教授, 上海交通大学医学院附属新华医院小儿外科

研发前沿

吸入性肺炎、急性肺损伤、GERD源性呼吸窘迫等GER相关并发症已越来越受到临床重视, 但其发生机制、影响因素、临床诊断及防治措施尚有诸多问题未得到解决, 有待深入研究.

相关报道

Gawad等运用24 h动态胃内pH和胆汁反流监测进行实验数据的收集, 研究得出使用机械通气的危重症患者发生GER的比例高达91.6%.

创新盘点

本文从危重症患者角度总结了近年来文献关于GER的相关并发症及发生的危险因素, 并对其各种诊断及治疗方法进行了比较, 对临床有借鉴作用.

应用要点

本文对危重患者GER情况进行了多方面的叙述, 期盼引起临床工作者的高度重视, 以提高危重患者GER的诊断及防治水平.

同行评价

本文可读性较好, 能使读者全面地了解重症患者胃食管反流方面的相关知识, 为提高临床医生对其的诊断率和治疗效果奠定理论基础.

备注

编辑:李薇 电编:李薇

参考文献

1.	Wong BC, Kinoshita Y. Systematic review on epidemiology of gastroesophageal reflux disease in Asia. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:398-407.  [PubMed]  [DOI]

2.	赵 莉, 魏 子白, 吴 云林. 胃食管反流病的食管外表现. 国际消化病杂志. 2009;29:14-16.  [PubMed]  [DOI]

3.	Abdel-Gawad TA, El-Hodhod MA, Ibrahim HM, Michael YW. Gastroesophageal reflux in mechanically ventilated pediatric patients and its relation to ventilator-associated pneumonia. Crit Care. 2009;13:R164.  [PubMed]  [DOI]

4.	Metheny NA, Clouse RE, Chang YH, Stewart BJ, Oliver DA, Kollef MH. Tracheobronchial aspiration of gastric contents in critically ill tube-fed patients: frequency, outcomes, and risk factors. Crit Care Med. 2006;34:1007-1015.  [PubMed]  [DOI]

5.	Dodek P, Keenan S, Cook D, Heyland D, Jacka M, Hand L, Muscedere J, Foster D, Mehta N, Hall R. Evidence-based clinical practice guideline for the prevention of ventilator-associated pneumonia. Ann Intern Med. 2004;141:305-313.  [PubMed]  [DOI]

6.	张 聚静, 阎 锡新, 杨 秀芬, 王 海宾, 吴 雅莉. 胃腔定植菌迁移与呼吸机相关肺炎相关性研究. 临床荟萃. 2005;20:1156-1158.  [PubMed]  [DOI]

7.	代 芊, 周 涌, 宁 涛, 李 剑峰, 李 冰, 黄 汉朝. 院内肺炎逆行感染途径的Southern印迹杂交分析. 中华医院感染学杂志. 2003;13:301-304.  [PubMed]  [DOI]

8.	曲 成业. 吸入性肺炎急性期病理生理与治疗进展. 国外医学麻醉学与复苏分册. 2000;21:87-89.  [PubMed]  [DOI]

9.	卫 丽, 汪 琪. 十二指肠胃食管反流液对气管微循环的影响. 中国微循环. 2002;6:205-207.  [PubMed]  [DOI]

10.	Debley JS, Carter ER, Redding GJ. Prevalence and impact of gastroesophageal reflux in adolescents with asthma: a population-based study. Pediatr Pulmonol. 2006;41:475-481.  [PubMed]  [DOI]

11.	汪 忠镐, 吴 继敏, 刘 建军, 王 利营, 来 运刚, 季 峰, 田 书瑞. 胃食管反流导致的呼吸窘迫的原因. 医学研究杂. 2008;37:1-3.  [PubMed]  [DOI]

12.	Battaglia E, Bassotti G, Buonafede G, Serra AM, Dughera L, Orzan F, Casoni R, Chistolini F, Morelli A, Emanuelli G. Noncardiac chest pain of esophageal origin in patients with and without coronary artery disease. Hepatogastroenterology. 2005;52:792-795.  [PubMed]  [DOI]

13.	金 汉珍, 黄 德珉, 官 希吉. 实用新生儿学. 第3版. 北京: 人民卫生出版社 2003; 493, 992.  [PubMed]  [DOI]

14.	陈 政. 新生儿胃食管反流致猝死6例临床分析. 疑难病杂志. 2008;7:620.  [PubMed]  [DOI]

15.	Nind G, Chen WH, Protheroe R, Iwakiri K, Fraser R, Young R, Chapman M, Nguyen N, Sifrim D, Rigda R. Mechanisms of gastroesophageal reflux in critically ill mechanically ventilated patients. Gastroenterology. 2005;128:600-606.  [PubMed]  [DOI]

16.	Xin Y, Dai N, Zhao L, Wang JG, Si JM. The effect of famotidine on gastroesophageal and duodeno-gastro-esophageal refluxes in critically ill patients. World J Gastroenterol. 2003;9:356-358.  [PubMed]  [DOI]

17.	Vidal MG, Ruiz Weisser J, Gonzalez F, Toro MA, Loudet C, Balasini C, Canales H, Reina R, Estenssoro E. Incidence and clinical effects of intra-abdominal hypertension in critically ill patients. Crit Care Med. 2008;36:1823-1831.  [PubMed]  [DOI]

18.	佘 巍巍. 重症监护室呼吸机相关肺炎预防研究进展. 中国呼吸与危重监护杂志. 2010;9:101-103.  [PubMed]  [DOI]

19.	Langmore SE, Skarupski KA, Park PS, Fries BE. Predictors of aspiration pneumonia in nursing home residents. Dysphagia. 2002;17:298-307.  [PubMed]  [DOI]

20.	Carrilho CM, Grion CM, Bonametti AM, Medeiros EA, Matsuo T. Multivariate analysis of the factors associated with the risk of pneumonia in intensive care units. Braz J Infect Dis. 2007;11:339-344.  [PubMed]  [DOI]

21.	Douzinas EE, Tsapalos A, Dimitrakopoulos A, Diamanti-Kandarakis E, Rapidis AD, Roussos C. Effect of percutaneous endoscopic gastrostomy on gastro-esophageal reflux in mechanically-ventilated patients. World J Gastroenterol. 2006;12:114-118.  [PubMed]  [DOI]

22.	Gomes GF, Pisani JC, Macedo ED, Campos AC. The nasogastric feeding tube as a risk factor for aspiration and aspiration pneumonia. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2003;6:327-333.  [PubMed]  [DOI]

23.	Marik PE, Kaplan D. Aspiration pneumonia and dysphagia in the elderly. Chest. 2003;124:328-336.  [PubMed]  [DOI]

24.	Heyland DK, Drover JW, Dhaliwal R, Greenwood J. Optimizing the benefits and minimizing the risks of enteral nutrition in the critically ill: role of small bowel feeding. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002;26:S51-S55; discussion S56-S57.  [PubMed]  [DOI]

25.	Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, Bridges C, Hajjeh R. Guidelines for preventing health-care--associated pneumonia, 2003: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Recomm Rep. 2004;53:1-36.  [PubMed]  [DOI]

26.	Torres A, Serra-Batlles J, Ros E, Piera C, Puig de la Bellacasa J, Cobos A, Lomeña F, Rodríguez-Roisin R. Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation: the effect of body position. Ann Intern Med. 1992;116:540-543.  [PubMed]  [DOI]

27.	Ibáñez J, Peñafiel A, Raurich JM, Marse P, Jordá R, Mata F. Gastroesophageal reflux in intubated patients receiving enteral nutrition: effect of supine and semirecumbent positions. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1992;16:419-422.  [PubMed]  [DOI]

28.	曾 艳凌, 林 志辉. 胃食管反流诊断技术进展. 医学综述. 2009;15:1836-1839.  [PubMed]  [DOI]

29.	朱 宜人, 陈 维顺, 李 舜午, 罗 虹雨, 钟 燎原, 周 红兵, 张 选均. 危重病人24 h动态胃内pH和胆汁反流监测的研究. 中国医学工程. 2006;14:487-488.  [PubMed]  [DOI]

30.	Sifrim D, Castell D, Dent J, Kahrilas PJ. Gastro-oesophageal reflux monitoring: review and consensus report on detection and definitions of acid, non-acid, and gas reflux. Gut. 2004;53:1024-1031.  [PubMed]  [DOI]

31.	Corvaglia L, Mariani E, Aceti A, Capretti MG, Ancora G, Faldella G. Combined oesophageal impedance-pH monitoring in preterm newborn: comparison of two options for layout analysis. Neurogastroenterol Motil. 2009;21:1027-e1081.  [PubMed]  [DOI]

32.	Knight J, Lively MO, Johnston N, Dettmar PW, Koufman JA. Sensitive pepsin immunoassay for detection of laryngopharyngeal reflux. Laryngoscope. 2005;115:1473-1478.  [PubMed]  [DOI]

33.	李 湘平, 陈 顺金, 王 路, 刘 雄, 刘 友利, 曾 芳芳. 唾液中胃蛋白酶检测对咽喉反流的诊断价值. 中华耳鼻喉头颈外科杂志. 2009;44:99-104.  [PubMed]  [DOI]

34.	中国胃食管反流病共识意见专家组. 中国胃食管反流病共识意见2006年10月三亚. 胃肠病学. 2007;12:233-239.  [PubMed]  [DOI]

35.

Galmiche JP, Sacher-Huvelin S, Coron E, Cholet F, Soussan EB, Sébille V, Filoche B, d'Abrigeon G, Antonietti M, Robaszkiewicz M. Screening for esophagitis and Barrett's esophagus with wireless esophageal capsule endoscopy: a multicenter prospective trial in patients with reflux symptoms. Am J Gastroenterol. 2008;103:538-545.  [PubMed]  [DOI]

36.	林 三仁. 中国胃食管反流病共识意见指南解读. 中华医学信息导报. 2007;22:13-14.  [PubMed]  [DOI]

37.	Vakil N. Acid inhibition and infections outside the gastrointestinal tract. Am J Gastroenterol. 2009;104 Suppl 2:S17-S20.  [PubMed]  [DOI]

38.	张 逊. 胃食管反流病外科治疗的进展. 中华医学杂志. 2005;85:1582-1584.  [PubMed]  [DOI]

39.	曹 占国, 秦 鸣放, 王 庆, 赵 宏志. Nissen胃底折叠术与前180度胃底折叠术的疗效比较. 世界华人消化杂志. 2010;18:2594-2598.  [PubMed]  [DOI]

40.	李 兆申, 陈 志荣. 胃食管反流病内镜治疗进展. 临床荟萃. 2003;18:1166-1167.  [PubMed]  [DOI]