修回日期: 2009-12-14
接受日期: 2009-12-21
在线出版日期: 2010-02-18
本院收治原发性肝血色病1例, 表现为慢性病程, 自幼皮肤黏膜黄染, 家族中有7人出现类似症状. 近期合并急性胆源性胰腺炎, 出现腹痛和黄疸加重而就诊. 铁代谢及影像学等检查均提示肝血色素病.
引文著录: 孙晓敏, 任大宾, 徐萍, 杨小娟, 赖跃兴, 何桂钧, 万红宇. 原发性肝血色病并急性胆源性胰腺炎1例. 世界华人消化杂志 2010; 18(5): 521-523
Revised: December 14, 2009
Accepted: December 21, 2009
Published online: February 18, 2010
A 53-year-old male patient with a history of chronic jaundice presented due to abdominal pain and aggravated jaundice. Seven members of his family had the same history of chronic jaundice. Iron metabolism testing and imaging examinations revealed that he had primary haemochromatosis with acute biliary pancreatitis.
- Citation: Sun XM, Ren DB, Xu P, Yang XJ, Lai YX, He GJ, Wan HY. Primary haemochromatosis with acute biliary pancreatitis: a report of one case. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2010; 18(5): 521-523
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v18/i5/521.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v18.i5.521
血色病(hemochromatosis, HC)是北欧白人中最常见的遗传性疾病, 其人群中的发病率可达0.5%[1]. 在中国非常罕见, 中国自1957年发现血色病以来, 到现在只确诊20多例. 血色病通常分原发性血色病和继发性血色病两类. 原发性血色病, 又称遗传性血色病, 是一种常染色体隐性遗传病, 男性多见. 继发性血色病主要由于严重的慢性贫血(重型β海洋性贫血和再生障碍性贫血)长期大量输血(一般在输血100次以上)以后, 造成体内铁贮积过多所致, 也有少数病例因多年摄入大量药物性铁或饮食中的铁后发生.
男, 53岁, 汉族, 因反复上腹痛伴皮肤黏膜黄染6 mo, 再发并加重2 d于2009-08-26拟诊"黄疸待查(阻塞性黄疸); 胆囊炎"入院. 患者否认"肝炎"病史, 否认外伤输血史. 自幼发现皮肤黄、眼黄、尿黄, 因无明显不适, 未诊治. 2009-02开始反复出现上腹痛, 同时皮肤黏膜黄染明显加重. 入院体检: 体温(T): 37.2 ℃, 血压(BP): 110/70 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa), 脉搏(P): 84次/分, 呼吸(R): 18次/分. 消瘦, 神志恍惚, 精神萎靡, 皮肤黏膜重度黄染, 呈暗黄绿色; 未见色素沉着、皮疹、出血点; 未见肝掌和蜘蛛痣. 颈下、腋下、腹股沟未触及肿大淋巴结. 心肺未见异常. 腹平软, 中上腹压痛, Murphy征(±), 无反跳痛. 肝肋下1 cm, 质软, 无触痛; 脾肋下2 cm, 质中, 无触痛. 腹部移动性浊音阴性. 双下肢无水肿. 入院后检查, 血象: 白细胞11.6×109/L, 中性0.89, 淋巴0.07, 单核0.04, Hb 121.0 g/L, 血小板231×109/L. 尿常规: 尿葡萄糖(-), 尿酮体(+), 尿胆原(+++), 胆红素(+++). 大便常规和隐血均为阴性. 肝功能: 总蛋白63 g/L, 白蛋白44 g/L, 谷丙转氨酶56 IU/L, 谷草转氨酶88 IU/L, 总胆红素(T-BiL)957.3 μmol/L, 直接胆红素(D-BiL)560.0 µmol/L, 碱性磷酸酶189 IU/L, 谷氨酰转肽酶617 IU/L, 总胆汁酸264 μmol/L. PT、APTT正常. 尿素氮、肌酐正常. 血淀粉酶527 U/L. 血糖5.0 mmol/L, 糖化血红蛋白4.30%. AFP、CEA、CA-125、CA-724均正常, CA199 159.2 U/L, 轻度升高. 乙型肝炎五项: 抗-HBs阳性, 余均阴性; 甲、丙、丁、戊型肝炎病毒标志物均阴性. 自身免疫肝病全套: 抗ENA抗体、抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(SMA)、抗肝肾微粒体抗体、抗肝溶质抗原Ⅰ型抗体、抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体、抗线粒体抗体、抗ds-DNA、抗ss-DNA均阴性. 血清铁71.0 µmol/L↑↑↑, 铁蛋白7 160 µg/L↑↑↑, 转铁饱和度97.26%↑↑↑, 转铁蛋白受体3.90 mg/L↑↑; 总铁结合力73 µmol/L, 未饱和铁结合力2.0 µmol/L↓↓↓, 转铁蛋白1.37 g/L↓. Cooms test(-); Ham test(-). 血清铜 18.6 µmol/L, 铜蓝蛋白56.6 mg/dL. 骨穿未见异常, 未见K-F环. 上腹部B超、CT示: 双肾错构瘤可能性大, 右侧为著, 肝脏、肾脏小囊肿, 脾脏大, 胆囊炎、胆囊结石. 上腹部MRI-MRCP 检查所见肝脏形态及轮廓正常, 横轴位T1W1示肝实质信号较低, 信号欠均匀, 呈"黑肝征"; 中肝叶可见一小圆形T1W1相对高信号、T2W1极高信号影, 边缘光滑. 门脉显示正常. 胆囊扩大, 壁增厚. MRCP示肝内外胆管无扩张, 肝总管细小, 胆管内未见明显异常信号. 脾脏增大, 信号减低, 脾后部见一小圆形T2W1较高信号影. 胰腺形态正常, 轮廓饱满, 未见占位性病变. 右肾见一外突的块状T1W1高低杂乱信号、T2W1稍高信号影, 大小约4.5 cm×5.2 cm. 诊断: 右肾占位, 建议增强CT排除肾癌; 肝脾血色素病; 中肝叶及脾脏囊肿或血管瘤可能; 胆囊炎. 增强CT示双肾错构瘤可能性大, 右侧为著; 肝肾小囊肿; 脾大; 胆囊炎、胆囊结石. 诊断为: (1)肝脾血色素病(先天性); (2)急性胆源性胰腺炎; (3)胆囊炎, 胆囊结石; (4)双肾错构瘤; (5)肝肾小囊肿. 入院后给予禁食, 抑酸抑酶(洛赛克、善得定), 控制感染(左氧氟沙星、替硝唑), 保肝降黄(多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽和思美泰、熊去氧胆酸)及营养支持治疗, 病情渐好转, 皮肤巩膜黄染明显减轻, T-BiL降至151.3 µmol/L, 要求出院.
血色病遗传基因(hemochromatosis gene, HFE gene)位于6号染色体的短臂, 编码由343个氨基酸残基组成的HFE蛋白, HFE蛋白主要分布于人体胃肠道上皮细胞, 在十二指肠隐窝细胞中分布最多, 通过与转铁蛋白受体(transferrin receptor, TfR)结合形成复合物抑制细胞对含铁转运蛋白摄取. HFE基因缺陷导致HFE蛋白异常, 从而影响其与TfR结合, 进而对铁吸收的反馈抑制作用消失, 引起肠道铁的过度吸收[2]. 本文病例属遗传性血色病, 具有明显家族性, 家族中有7人出现皮肤黄染史, 建议患者家族中其他人员到医院进一步诊治, 家人认为无不适, 是先天黄染, 拒绝就诊. 该患者本次因急性胆源性胰腺炎、胆石症, 出现腹痛, 诱发黄疸加重而就诊.
血色病基本发病机制为铁质长期过度沉积于肝脏、心脏、胰腺及其他实质组织和器官, 并对这些组织器官的结构和功能造成损害的疾病状态. HC起病隐匿, 进展缓慢, 男:女>10:1, 发病年龄多在40-50岁. 当体内铁储积量达25-50 g时才出现临床症状. 典型表现为多器官损害, 包括皮肤色素沉着、肝脾肿大、肝硬化、糖尿病、心脏病变(心律失常、心脏扩大、心力衰竭)、关节病变和性功能减退等. 实验室检查可发现血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度明显增高. CT和磁共振能间接证实血色病. 肝穿为诊断的金标准, 在国外逐渐被基因检测所取代.
本例患者没有肝穿也未行基因检测(患者拒绝)而诊断先天性血色病, 依据如下[3,4]: (1)自幼有皮肤黏膜黄染史; (2)具有明显家族性; (3)血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度明显增高; (4)影像学示: 肝脾血色素病[5]; (5)排除重症肝炎、病毒性肝炎、自身免疫性肝病、肝癌、肝内外梗阻占位性病变以及溶血性黄疸和肝豆状核变性; (6)无贫血、输血史及长期药物服用史和特殊含铁食物饮用史.
该例患者在诊断上未走很多弯路, 主要得益于仔细详细的询问病史和及时有效的相关检查, 如明确的家族史以及血清铁代谢明显异常和MRI相对特异性影像学表现等. 仍需继续动员患者及其家人做血色病的进一步诊治, 力求早发现、早诊断、早治疗.
血色病(HC)是北欧白人中最常见的遗传性疾病, 其人群中的发病率可达0.5%. 遗传基因位于6号染色体的短臂, 编码由343个氨基酸残基组成的HFE蛋白, HFE蛋白通过与转铁蛋白受体(TfR)结合形成复合物抑制细胞对含铁转运蛋白摄取. HFE基因缺陷导致HFE蛋白异常, 从而影响其与TfR结合, 进而对铁吸收的反馈抑制作用消失, 引起肠道铁的过度吸收, 该病在我国非常罕见.
崔云甫, 教授, 哈尔滨医科大学第二附属医院普外一科.
本文临床资料丰富、指标正确、诊断依据较充分、治疗合理、讨论详尽, 有较好的参考价值.
编辑:李军亮 电编:吴鹏朕
| 1. | Adams P, Brissot P, Powell LW. EASL International Consensus Conference on Haemochromatosis. J Hepatol. 2000;33:485-504. [PubMed] [DOI] |
| 2. | Acton RT, Barton JC, Snively BM, McLaren CE, Adams PC, Harris EL, Speechley MR, McLaren GD, Dawkins FW, Leiendecker-Foster C. Geographic and racial/ethnic differences in HFE mutation frequencies in the Hemochromatosis and Iron Overload Screening (HEIRS) Study. Ethn Dis. 2006;16:815-821. [PubMed] |
| 3. | Tavill AS. Diagnosis and management of hemochromatosis. Hepatology. 2001;33:1321-1328. [PubMed] [DOI] |
| 4. | Qaseem A, Aronson M, Fitterman N, Snow V, Weiss KB, Owens DK. Screening for hereditary hemochromatosis: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2005;143:517-521. [PubMed] [DOI] |