修回日期: 2010-10-25
接受日期: 2010-11-02
在线出版日期: 2010-12-18
目的: 探讨应用胃镜在腹腔镜治疗上消化道疾病中的临床应用价值.
方法: 回顾性分析2006-03/2010-03天津市南开医院行胃镜辅助腹腔镜治疗上消化道良性疾病32例患者的临床资料, 对相关资料进行分析总结.
结果: 32例患者均在胃镜辅助下顺利找到病灶并成功施行相应术式, 无中转开腹, 无出血穿孔等并发症. 手术时间40-98(平均59) min, 出血约20-100 mL, 术后2-4 d恢复流质饮食, 平均住院时间5-7 d. 该组病例术后随访6-24 mo, 未有复发病例.
结论: 胃镜在腹腔镜治疗上消化道良性疾病中能够使病灶定位清楚、病灶切除彻底而提高了此类手术的成功率, 减少并发症, 保证手术安全性, 该方法值得推广应用.
引文著录: 赵作成, 秦鸣放. 胃镜在腹腔镜治疗上消化道良性疾病中的应用. 世界华人消化杂志 2010; 18(35): 3800-3803
Revised: October 25, 2010
Accepted: November 2, 2010
Published online: December 18, 2010
AIM: To evaluate the value of gastroscopy in laparoscopic treatment of benign diseases of the upper gastrointestinal tract.
METHODS: The clinical data for 32 patients who underwent combined gastroscopy and laparoscopy for treating benign diseases of the upper gastrointestinal tract at Nankai Hospital from March 2006 to March 2010 were analyzed retrospectively.
RESULTS: Lesions were accurately located and surgeries were successfully performed by combined gastroscopy and laparoscopy in all 32 patients. No conversion to laparotomy or severe complications, such as bleeding and perforation, occurred. The duration of surgery ranged from 40 to 98 min (average 59 min), intraoperative bleeding volume from approximately 20 to 100 mL, postoperative consumption of liquid diet from day 2 to 4, and average hospital stay from 5 to 7 d. No recurrence occurred during 6-24 mo.
CONCLUSION: Combined gastroscopy and laparoscopy allow to accurately locate lesions, improve surgical success rate, and reduce surgical complications in patients with benign diseases of the upper gastrointestinal tract.
- Citation: Zhao ZC, Qin MF. Application of gastroscopy in laparoscopic treatment of benign diseases of the upper gastrointestinal tract. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2010; 18(35): 3800-3803
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v18/i35/3800.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v18.i35.3800
上消化道良性疾病包括食管、胃、十二指肠的良性病变, 而其中以胃间质瘤, 贲门失弛缓症, 胃息肉等多见. 腹腔镜技术的发展为治疗该类疾病提供了微创方法. 胃镜与腹腔镜的联合应用使微创优势更加明显. 南开医院微创外科中心2006-03/2010-03胃镜辅助腹腔镜治疗上消化道良性疾病32例, 取得了良好效果. 现报道如下.
本组32例患者中男21例, 女11例, 年龄28-79(平均43.5)岁. 其中胃间质瘤19例(直径1.0-2.5 cm), 胃巨大息肉4例(直径≥2 cm广基, 基底宽≥2 cm), 贲门失迟缓症9例.
1.2.1 检查及诊断: 胃间质瘤、胃息肉: 术前行纤维胃镜、超声内镜、腹部CT以及术后病理等检查确诊. 贲门失迟缓症行上消化道造影、胃镜及食管测压检查明确诊断.
1.2.2 手术: 采用全身麻醉. 常规脐缘1 cm切口, 置入腹腔镜, 探查腹腔. 胃息肉: 胃镜找到息肉并观察到腹腔镜下操作钳将息肉顶起, 注射美兰或应用穿刺针穿透进行定位, 应用腹腔镜下电灼或缝合线进行标记. 于胃壁准确定位, 提起息肉处胃壁, 7号丝线8字贯穿缝合将息肉充分提起, 直线切割缝合器将提起的胃壁全层包括息肉完整切除, 切缘距息肉2 cm, 胃镜监视下息肉切除完整, 快速冰冻切片明确有无恶变. 胃间质瘤: 由胃镜观察定位后由抓钳抓住胃壁,位于胃体前壁者应用内镜切割吻合器(endoscopy-gastrointestinal incision anastomose, Endo-GIA)围绕肿瘤做胃楔形切除; 位于其他部位者, 先用超声刀或结扎速(ligasure)切断部分胃网膜或周围韧带充分显露病灶, 然后应用Endo-GIA行胃楔形切除. 胃楔形切除的切缘距离肿块应>2 cm, 以减少复发. 切除标本装入标本袋内取出. 冲洗腹腔, 标本送病理检查. 贲门失迟缓症Heller术: 腹腔镜操作器械置入后, 超声刀打开膈食管筋膜, 显露食管下段及贲门. 游离食管周围组织, 经口置入胃镜定位狭窄处, 腹腔镜下超声刀纵行切开食管贲门狭窄处前壁肌层, 可见食管黏膜膨出. 胃镜适当充气, 检查切开后黏膜的完整性以及切开长度是否足够. 关闭腹腔镜光源后, 观察膨出的黏膜层透光区, 确定无光线外泄, 进一步证实无黏膜破损. 然后行胃底折叠, 最后胃镜检查胃底折叠是否合适.
32例均在胃镜指示下顺利找到病灶并成功施行相应术式, 术中无出血和穿孔, 无中转开腹. 手术时间40-98(平均59) min, 出血约20-100 mL, 术后2-4 d恢复流质饮食下床活动, 平均住院时间5-7 d. 胃息肉, 胃间质瘤术后病理回报均为良性肿物, 术后随访6-24 mo未有复发病例及术后狭窄. 贲门失迟缓症病例症状明显改善, 随访6 mo, 术后可正常进食, 均无吞咽困难和反酸表现. 复查胃镜显示贲门部无狭窄.
上消化道良性疾病是常见病, 多发病. 腹腔镜技术的发展成熟为该类疾病提供了新的治疗方法. 腹腔镜手术充分体现了手术创伤小、术后痛苦少、恢复快的优势[1-3]. 据报道, 上消化道良性肿物<50 mm依然能够行腹腔镜切除术[4]. 更让人兴奋的是国外已有单孔腹腔镜行胃间质瘤切除的病例[5]. 然而, 腹腔镜在腔道外科疾病中面临以下困难: (1)定位不准确: 由于腹腔镜手术失去了手的触觉, 对于腔内相对较小肿物, 靠器械往往不能准确定位, 这是腹腔镜手术的难点之一. (2)腔外操作切开深度难把握: 如果盲目切开食管、胃壁, 可能造成穿孔, 大出血等严重并发症. 而术中胃镜的应用使困难迎刃而解.
术中胃镜的作用: (1)切除前定位: 术中应用胃镜在胃内找到病灶后, 利用胃镜的光源照射同时暂时关闭腹腔镜光源, 可对病灶进行定位[6]. 胃间质瘤是一种恶性潜能未定的肿瘤, 从良性到恶性是一种渐进过程. 影响间质瘤危险程度判定的因素很多, 目前肯定的指标为肿瘤大小、核分裂象计数和部位[7-10]. 因此, 早期发现体积较小的肿瘤, 准确定位, 彻底完整切除, 对预后有很大影响. 本组胃息肉、胃间质瘤病例均在胃镜指示下准确定位, 提高效率; (2)切除中监视: 本组胃体后壁及胃窦后壁间质瘤的7例, 术中切开肿瘤对应的胃前壁, 在胃镜配合下, 将后壁肿瘤从胃前壁切口提出后用吻合器切除. 由此可见, 对于胃后壁的间质瘤, 双镜联合更具优势[11]; (3)切除后检查: 保证效果, 减少并发症, 提高安全性. 上消化道良性疾病行腹腔镜手术最容易出现穿孔、术后狭窄. 在胃镜指示下能够掌握贲门括约肌切开的部位、深度和长度, 保证手术的效果[12]. 能够对胃壁的吻合严密性检查. 本组病例中, 对Endo-GIA后通过胃镜的腔内适量充气, 腔外注水观察气泡以检查吻合的严密程度. 腹腔镜下Heller肌肉切开术联合胃底折叠术是贲门是迟缓症手术治疗的首选, 具有疗效佳, 创伤小等优点[13]. 本组食管贲门失迟缓症病例均采用该术式. 术中均经胃镜检查, 不仅明确了腹腔镜Heller术肌切开是否完全, 而且可以观察食管、胃底黏膜是否在术中破损, 从而保证了手术的治疗效果, 提高了手术的安全性. 胃镜下折叠的胃底可以覆盖在膨出的食管黏膜上, 可降低术后食管瘘的发生率[14]; (4)完整、彻底的切除病灶, 最大限度保留正常组织. 能够减少术后腔道狭窄几率.
因此, 腹腔镜与术中胃镜结合定位才能尽快找到并切除或修补病灶. 并且, 通过胃镜消化道充气能够使病灶充分显露, 易于切除. 当患者同时患有腹腔内其他器官病变时, 采取腹腔镜胃镜联合手术, 可以在一次麻醉、一次手术中完成, 充分体现微创优势. 由于腹腔镜手术是在内镜直视下进行, 能够确保病变完整去除, 避免遗留病变[15]. 间质瘤质脆易碎, 而肿瘤的破碎很可能会引起肿瘤细胞在腹腔内种植性生长[16-18], 完整的外科切除能大大提高5年生存率[19]; 同时胃镜在腹腔镜直视下操作能够及时纠正手术欠缺, 避免术后并发症, 术中发现穿孔出血时, 可及时进行修补缝合. 另外还能观察创面止血是否彻底, 缝合是否严密, 通过胃镜注气检查有无狭窄、漏气, 可以检查及确认腹腔镜手术质量[20]. 我们总结腹腔镜与胃镜联合的原则是: 制定合理的方案来优化手术, 以最好的疗效、最小的创伤和最安全的手术方式, 使患者获得最大的利益.
术中胃镜应用时需注意, 在全麻下进镜方式、体位不同, 增加难度; 注气量要少, 在不影响观察的情况下, 尽可能少的向胃腔内注入空气, 降低胃壁张力, 操作轻柔, 切忌过度挤压肿瘤而致肿瘤破裂. 术后吸净气体.
然而, 由于本手术方式不能达到根治目的, 因此对于术前高度怀疑为恶性或术中冰冻切片提示恶性时, 则应放弃胃镜联合腹腔镜手术方式而改用腹腔镜恶性肿瘤根治术或开放的恶性肿瘤根治术, 不能盲目地追求微创效果. 由于该手术对临床医生手术操作技巧要求较高, 病灶的大小和位置不一, 操作难度不同, 如系膜缘的良性肿物暴露难度较大, 尤其在胃后壁、胃小弯侧和贲门的肿物更难于暴露, 对于间质瘤患者, 还要考虑恶性程度等因素. 因此医生术前应对患者病情进行充分评估.
总之, 选择合适的病例行胃镜联合腹腔镜上消化道疾病手术, 具有定位迅速, 手术彻底, 并发症少, 创伤小, 术后恢复快, 值得推荐. 熟练联合应用内镜、腹腔镜, 既继承传统外科手术原则, 又能不断创新[21]. 内镜、腹腔镜的灵活、熟练应用, 给我们带来更多的希望和憧憬.
腹腔镜技术在腹部肝胆胰脾肾实质脏器的应用日臻成熟. 但由于解剖结构的差异, 腹腔镜技术应用至空腔脏器却面临腔内如何定位及切开深度和范围的难题. 尤其在上消化道良性疾病手术中. 胃镜的术中应用, 可使问题迎刃而解.
徐大华, 副主任医师, 首都医科大学宣武医院普外科
由于腹腔镜手术失去了手的触觉, 对于腔内相对较小肿物, 靠器械往往不能准确定位, 这是腹腔镜手术的难点之一.
本文实用性较好, 具有一定的临床应用参考价值.
编辑:李薇 电编:何基才
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