修回日期: 2010-11-08
接受日期: 2010-11-17
在线出版日期: 2010-12-08
目的: 探讨腹腔镜胃底折叠术后自称有复发烧心症状的患者24 h食管pH监测结果是否异常, 是否有特殊的症状和/或其他因素与pH监测异常结果相关.
方法: 在天津市南开医院接受治疗的胃底折叠术后有"复发烧心感"的患者为研究对象. 对入选患者进行胃镜, 食管动力学检查及24 h食管pH值监测并进行统计学分析. 术后定期随访. 对烧心症状、饮食吞咽困难症状等进行评分分析.
结果: 56例患者复查pH监测正常的患者中46例(82%)pH<4的时间为不到1%. 三项术后指标与24 h食管pH监测的结果有明显的联系, 分别为部分胃底折叠术(P = 0.039), 术后超过6 mo的再发症状时间(P<0.001), 抑酸药物效果明显(P = 0.015).
结论: 绝大多数腹腔镜胃底折叠术后出现复发烧心症状的患者并没有客观证据证明有胃食管酸反流复发.
引文著录: 蔡旺, 秦鸣放, 王庆, 勾承月, 李宁. 腹腔镜胃底折叠术后复发烧心症状与食管内酸反流的关系. 世界华人消化杂志 2010; 18(34): 3695-3698
Revised: November 8, 2010
Accepted: November 17, 2010
Published online: December 8, 2010
AIM: To determine whether patients complaining of recurrent heartburn after laparoscopic fundoplication have abnormal 24-h esophageal pH monitoring results and if there are any specific symptoms and/or factors could be linked to abnormal postoperative pH study results.
METHODS: Patients who complained of recurrent heartburn after laparoscopic fundoplication were enrolled to undergo endoscopy, manometry, and 24-h esophageal pH monitoring. Routine follow-ups were performed and symptoms were scored, recorded and statistically analyzed.
RESULTS: Approximately 82% of patients who had normal pH study results had acid exposure (pH < 4) in less than 1% of the total time. Postoperative pH study results were found be to be significantly associated with the following three factors: partial fundoplication (P = 0.039, P < 0.001, P = 0.015), onset of recurrent symptoms after surgery, and control effects of preoperative antacid therapy.
CONCLUSION: There is no objective evidence demonstrating the development of recurrent acid reflux in the majority of patients complaining of recurrent heartburn after laparoscopic fundoplication.
- Citation: Cai W, Qin MF, Wang Q, Gou CY, Li N. Correlation between recurrent heartburn after laparoscopic fundoplication and intra-esophageal acid reflux. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2010; 18(34): 3695-3698
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v18/i34/3695.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v18.i34.3695
腹腔镜胃底折叠术已经越来越成为手术治疗胃食管反流性疾病的首选方法. 术后5年临床随访结果报道显示86%-96%患者对手术效果表示满意[1]. 有研究结果发现23%-39%术后再次出现烧心症状的患者在24 h食管pH监测检查时确认有异常的胃酸反流[2]. 因此那些术后服用抑酸药物的患者中可能有相当一部分患者并没有胃食管反流情况. 本研究旨在确定: (1)腹腔镜胃底折叠术后自称有复发烧心症状的患者进行24 h食管pH监测的结果是否异常; (2)是否有特殊的症状和/或其他因素能够被确定与术后24 h食管pH监测异常结果相关.
所有在天津市南开医院接受腹腔镜胃底折叠术后自述有"复发烧心感"的患者为本研究的研究对象. 入选的患者根据术后24 h食管pH监测结果被分为2组: 正常pH组(pH<4的时间≤总时间的4%)和异常pH组(pH<4的时间>总时间的4%). 所有患者的术后随访结果均完整记录. 用于比较的两组患者的临床数据包括: 年龄、性别、体质量指数(BMI≥或<30)、术前pH监测结果、胃底折叠的类型(部分或完全), 术后烧心症状评分、食管测压检查、胃底折叠术后症状出现时间(≥6 mo或<6 mo)、术后服用抑酸药物效果. 烧心症状使用0到10分的评分表格进行评分, 0分为无烧心症状, 10分为严重烧心症状. 另外在随访时还详细记录患者是否存在: 通过嗳气缓解腹胀、正常嗳气功能、吞咽困难症状、是否服用抑酸药物(类型、剂量、服用频率). 服用抑酸药物后的症状改善的程度效果也被记录, 如: 烧心症状没有改善、烧心症状轻度改善、烧心症状明显消失.
1.2.1 食管测压检查: 食管测压检查使用8通道食管探头(Dentsleeve Pty Ltd, Adelaide, Australia). 数据通过8通道数据记录仪(Model 7D, Grass Instrument Co., Quincy, MA, USA)进行记录. 通过10次吞咽(每次5 mL, 间隔30 s)测量及记录食管的收缩性以及食管下端括约肌静息压力. 在每次吞咽之间的休息期记录患者的基础呼气末食管下端括约肌压力.
1.2.2 24 h食管pH监测检查: 检查前2 d停用抑酸药物(H2阻滞剂等), 前5 d停用质子泵抑制剂药物. 检查时将pH传感器放在胃食管连接处近端5 cm左右并进行24 h记录pH数据. 便携式记录仪为pH Digitrapper Mk III(Medtronic Functional Diagnostics, Denmark). 记录的数据被导入计算机使用EsopHogram ver 2.01软件进行分析(Polygram for Windows ver 2.04, Synectics Medical 1996). 如果食管pH<4.0并持续超过5 s则判断为反流现象. 在本研究中, 所有的患者都曾经接受胃底折叠术治疗, >4%的检验时间为"异常反流"的检验结果.
1.2.3 消化内镜检查: 60例患者(78.95%)术前行上消化道内镜检查. 食管炎的程度按照Savary-Miller分类级别进行确定: 0级: 黏膜没有溃疡;Ⅰ级: 远端食管黏膜有单一线型溃疡; Ⅱ级: 多发的非环绕溃疡; Ⅲ级: 环绕型溃疡; Ⅳ级: 慢性病变(较深的溃疡、狭窄、Barrett's食管). 如果患者有柱状上皮黏膜组织改变的话则被确认为有Barrett's食管.
统计学处理 使用SPSS视窗11.0版(SPSS Inc., Chicago, IL)进行统计分析. 本研究数据均为mean±SD. 使用Pearson's chi-square tests对2联表的统计学显著性进行检验. 使用Mann-Whitney U test检验两组症状评分的显著性差异. 使用逐步逻辑回归分析来确认异常酸反流的预示因素. P<0.05被认为统计学显著性差异.
76例患者符合本研究的入选标准. 这两组患者的临床数据在表1中列出. 24例(42.86%)术前BMI>30. 36例(64.29%)术前24 h食管pH测压检查结果异常. 55例(65%)术前经内镜检查确认为食管炎(大于Savary-Miller Ⅰ级). 24例(31.58%)接受部分胃底折叠术, 另外52例患者(68.42%)接受完全胃底折叠术. 从最初胃底折叠手术到术后进行24 h食管pH检查的时间间隔为2 mo-13(平均3.7)年. 烧心感76例(100.00%)、吞咽困难52例(68.42%)最为常见. 其他的症状包括咳嗽44例(57.89%)、胸或腹部疼痛38例(50.00%)和咽喉酸痛症状2例(2.63%).
| 正常pH组 | 异常pH组 | P值 | |
| 年龄(岁) | 57.0±12.1 | 57.0±13.9 | 0.77 |
| 性别(男/女) | 21/35 | 12/8 | 0.08 |
| BMI≥30n(%) | 24(42.86) | 3(15.00) | 0.03 |
| 术前pH阳性n(%) | 36(64.29) | 14(70.00) | 0.72 |
56例(74%)患者的术后24 h食管pH监测结果正常, 另外20例(26%)的pH监测结果为异常. 依此将所有患者分为2组. 两组患者的年龄、性别、术前24 h食管pH监测结果基本相同. BMI>30的患者术后自觉反流症状行24 h pH监测的结果正常的可能性很高(P= 0.03). 56例复查pH监测正常的46例患者中(82%)pH<4的时间占总时间<1%, 7例(13%)pH<4的时间占总时间的1.1%-2.0%, 另外3例pH<4的时间占总时间的2.1%-3%. 复查24 h食管pH监测结果异常的患者的症状与检查结果有较强的关联性(P<0.0001). pH结果正常的患者对应性也较强(P<0.0001, 表2). 56例术后24 h监测结果正常的患者中的35例(63%)以及20例术后pH监测结果异常中的17例(85%)在常规服用抑酸药物(表3). 与24 h食管pH监测结果没有关联性的一些术后指标见表4. 两组患者之间的术后烧心症状评分、异常食管运动以及缓解腹胀的能力没有区别. 有3项术后指标与术后24 h食管pH监测的异常结果有明显的联系(表5).
| 正常pH组 | 异常pH组 | P值 | |
| SI≥50% | 4(7.14) | 9(45.00) | 0.0001 |
| SSI≥10% | 10(17.86) | 13(65.00) | 0.0001 |
| 抑酸药物 | 正常pH组 | 异常pH组 |
| H2阻滞剂类 | 6(17.14) | 3(17.65) |
| 质子泵抑制剂类 | 29(82.86) | 14(82.35) |
| 正常pH组 | 异常pH组 | P值 | |
| 烧心感症状评分(分) | 5.5±3.5 | 6.3±3.9 | 0.29 |
| 食管运动功能 n(%) | |||
| 正常 | 44(79) | 16(80) | 0.46 |
| 增加 | 2(4) | 0(0) | 0.46 |
| 减低 | 6(11) | 4(20) | 0.46 |
| 上腹胀气症状 | 29(52) | 8(40) | 0.81 |
| 正常pH组 | 异常pH组 | P值 | |
| 部分胃底折叠术 | 14(25.00) | 10(50.00) | 0.039 |
| 术后6 mo以上复发症状 | 23(41.07) | 17(85.00) | 0.001 |
| 良好抑酸药物效果 | 15(26.79) | 12(60.00) | 0.015 |
56例术后24 h食管pH监测结果正常的患者中的18例同时进行了消化内镜检查. 其中4例与术前的内镜检查结果相比食管炎表现基本相同或有所改善. 另外14例既没有食管炎的表现也没有胃底折叠松开或疝的表现.
在76例入选本研究的胃底折叠术后有复发"烧心"症状的患者中, 只有20例的术后24 h食管pH监测检查结果为阳性. 其余的56例患者均没有异常胃酸反流进入食管的客观证据. 在这后一组患者中, 95%的患者食管胃酸(pH<4)暴露时间<2%. 这显示出这些阴性的24 h食管pH监测结果十分准确.
目前已发表的研究数据显示23%-39%的术后有复发反流症状的患者复查24 h食管pH监测结果异常[3]. 有很多患者行胃底折叠术后并没有进行客观的检查, 即再次开始服用抑酸药物. 在我们的研究中, 63%的患者有"反流"症状但pH监测结果阴性的患者在服用抑酸药物. 这种口服药物治疗显然是不合理和无必要的.
那么有没有可能找到一些影响因素能够提示患者的反流症状确实是由复发反流造成的呢? 一些研究的结果显示术后烧心感、吞咽困难和胸痛等症状都可能在没有异常的食管酸反流情况下出现[4]. 有研究组发现胃液反流症状是病理性胃食管反流的可靠指标[5,6]. 但从我们的经验来看, 大约不到60%的患者在术后会有偶发的胃液反流. 而且这种症状和24 h食管pH监测阳性结果并没有明显联系. 我们还对一些与反流症状不相关的临床指标进行研究, 试图发现是否有特殊指标可以帮助临床医生更准确地判断患者的反流症状. 结果显示24 h食管pH监测的结果与年龄、性别、食管运动等均没有联系. 肥胖症与术后24 h正常pH监测结果相关, 而与阳性检查结果无关. 一些其他研究的结果也证实了肥胖症与病理性反流并无必然联系.
有3项指标与术后病理性胃食管反流有明显相关性, 包括: 部分胃底折叠术、术后6 mo以后出现复发症状、抑酸药物效果明显. 20例术后有反流症状且pH监测为阳性的患者中有9例最初接受的是前部分胃底折叠术. 本研究中的患者大多数从胃底折叠术到复发反流症状并进行24 h食管pH监测检查的时间间隔都较长(平均3.7年). 因此我们能够把术后早期即有反流症状的患者与术后时间较长后才出现反流症状的患者分开研究. 从我们的临床经验来看, 有复发烧心症状且食管酸反流正常的患者倾向于在术后早期即出现这些症状. 我们的研究结果也证实了这一临床经验. 另外, pH检查正常但有症状的患者往往服用抑酸药物也不能明显改善症状. 相反, 那些抑酸药物能够明显改善症状的患者可能确实存在胃食管酸反流, 而且这一症状更可能通过24 h食管pH检查所确认.
如何治疗这些pH正常的患者是一个复杂的问题. 目前只有很少的研究涉及此问题; 有些建议, 如果胃酸反流及其他病理因素能够排除的话, 那么可能是由于食管的功能性因素引起的相应症状[7,8]. 将来通过积极研究, 有可能找到是否有其他的因素引起相应的症状, 如: 胆道疾病、消化性溃疡、胃炎、肠道易激综合征和功能性消化不良等. 很多pH检查正常的患者的症状是由于食管本身引起的. 这就提示是否有可能存在一种类似"肠道易激综合征"的功能性的"食管易激综合征". 换句话说, 这一小部分患者的症状可能是由于食管过度敏感造成的[9,10]. 而这种过度敏感可能是由于食管黏膜上感觉受体的改变或神经递质处理过程的异常引起的[11]. 这一问题需要进一步的研究才能确定. 另外, 由于这些患者并没有明显的吞咽困难症状, 因此复发反流症状不太可能是由于胃底折叠术后食管梗阻引起的间断食管扩张或痉挛引起的[12-14].
绝大多数腹腔镜胃底折叠术后出现复发烧心症状的患者并没有客观证据证明他们有胃食管酸反流复发. 虽然研究结果显示约有一些患者手术后仍服用抑酸药物治疗, 但是很有可能其中的很多患者并没有胃酸反流.
腹腔镜抗反流手术后一小部分患者再次出现烧心反酸症状需要口服药物治疗, 但是这部分患者中大部分患者可能并没有发生食管内酸反流.
沈柏用, 副教授, 上海交通大学医学院附属瑞金医院肝胆胰外科中心
本文对腹腔镜抗反流术后患者复发症状的原因作出研究和分析.
在临床工作中, 对于抗反流术后的患者出现反酸烧心症状需要进一步通过客观检查进行确认, 寻找这些症状的病因, 避免盲目使用抑酸药物.
本文选题较好, 具有较好的临床实用价值.
编辑:李军亮 电编:李薇
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