文献综述 Open Access
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世界华人消化杂志. 2010-12-08; 18(34): 3662-3666
在线出版日期: 2010-12-08. doi: 10.11569/wcjd.v18.i34.3662
胶囊内镜全小肠检查的研究进展
袁晋华, 辛磊, 廖专, 李兆申
袁晋华, 湖北省宜昌市中心人民医院 三峡大学第一临床医学院消化内科 湖北省宜昌市 443000
辛磊, 廖专, 李兆申, 中国人民解放军第二军医大学附属长海医院消化内科 上海市 200433
作者贡献分布: 袁晋华与辛磊完成论文的选题、文献检索及论文撰写; 廖专与李兆申负责论文的审核及修改.
通讯作者: 李兆申, 教授, 200433, 上海市, 中国人民解放军第二军医大学附属长海医院消化内科. zhaoshenli@hotmail.com
收稿日期: 2010-08-19
修回日期: 2010-09-24
接受日期: 2010-10-14
在线出版日期: 2010-12-08

胶囊内镜的电池工作时间一般为8 h左右, 大部分胶囊内镜在工作时间内能够完成全小肠检查, 但还有10%-30%胶囊内镜在这一时间由于机械性梗阻以外的因素而无法到达回盲瓣. 小肠检查不完全导致远端小肠病变漏诊的风险. 目前研究表明, 糖尿病可导致胃轻瘫、增加胃通过时间, 有腹部手术史的患者肠道通过时间延长, 二者均降低完成率. 使用泻药进行肠道准备可提高胶囊内镜的诊断率和小肠成像质量, 但对胃肠道通过时间和完成率并无差异. 尝试用于提高完成率的研究包括促动力药、实时干预调频、右侧卧位、咀嚼口香糖等. 今后的研究应在提高完成率的同时着眼于提高诊断率, 并明确高危人群的最佳干预组合方式.

关键词: 完成全小肠检查; 胶囊内镜; 胃运行时间; 小肠运行时间
引文著录: 袁晋华, 辛磊, 廖专, 李兆申. 胶囊内镜全小肠检查的研究进展. 世界华人消化杂志 2010; 18(34): 3662-3666
Advances in complete small-bowel examination by capsule endoscopy
Jin-Hua Yuan, Lei Xin, Zhuan Liao, Zhao-Shen Li
Jin-Hua Yuan, Department of Gastroenterology, Yichang Central People's Hospital, Yichang 443000, Hubei Province, China
Lei Xin, Zhuan Liao, Zhao-Shen Li, Department of Gastroenterology, Changhai Hospital, the Second Military Medical University of Chinese PLA, Shanghai 200433, China
Correspondence to: Professor Zhao-Shen Li, Department of Gastroenterology, Changhai Hospital, the Second Military Medical University of Chinese PLA, Shanghai 200433, China. zhaoshenli@hotmail.com
Received: August 19, 2010
Revised: September 24, 2010
Accepted: October 14, 2010
Published online: December 8, 2010

Capsule endoscopy (CE) has a battery life of 8 h, during which time complete small-bowel examination can be achieved in most cases. However, in 10-30% of cases, the capsule cannot reach the ileocecal valve before the end of the life of the capsule's battery due to factors other than mechanical bowel obstruction. Incomplete examination of the entire small bowel leaves room for missing lesions. Some studies have shown that diabetes mellitus can lead to gastroparesis and increase gastric transit time (GTT), while history of abdominal surgery can increase small bowel transit time (SBTT). Therefore, these two factors can decrease the rate of complete small-bowel examination by CE. Purgative bowel cleansing can improve the detectability and image quality of CE, but has no significant impact on GTT, SBTT and CR. Prokinetic drugs, real-time CE, right lateral position, and chewing-gum are all under research for increasing CR. In future studies, emphasis should be placed in improving the diagnostic ability of CR and ensuring optimal intervention for patients with high risk factors for incomplete small-bowel examination.

Key Words: Complete small-bowel examination; Capsule endoscopy; Gastric transit time; Small bowel transit time
0 引言

胶囊内镜检查是近年来发展迅速的一项技术, 常用于检查小肠病变. 胶囊内镜可直接观察全小肠黏膜, 敏感性高, 对小肠病变的诊断能力优于各种传统技术[1]. 胶囊内镜的电池工作时间一般为8 h左右, 大部分胶囊内镜在工作时间内能够拍摄到回盲瓣或者结肠, 即完成全小肠检查(complete small-bowel examination, CSE), 但还有10%-30%[2-4]胶囊内镜在这一时间由于机械性梗阻以外的因素内无法到达回盲瓣, 不能对全小肠进行拍摄. 小肠检查不完全导致远端小肠病变漏诊的风险, 是困扰临床医生的一大难题, 如何提高胶囊内镜的全小肠检查完成率(complete rate, CR)成为该领域的研究热点.

1 小肠检查不完全的危险因素

胶囊内镜被动通过胃肠道, 其运行时间主要取决于胃肠道的运动能力. 胃排空过慢和/或小肠运动过慢是导致小肠检查不完全的主要因素. 胃运行时间(gastric transit time, GTT)和小肠运行时间(small bowel transit time, SBTT)可通过胶囊内镜软件直接得到, 常用做评价胃肠道运动能力的主要参数. Selby[5]的一项前瞻性研究表明, 小肠检查不完全患者的GTT和SBTT都明显长于CSE的患者(GTT: 114.9 min±32.6 min vs 26.6 min±2.9 min, P = 0.007; SBTT: 295.2 min±31.9 min vs 234.8 min±8.7 min; P = 0.003). Westerhof等[6]的研究中所有患者在胶囊内镜检查前接受泻药和促动力药等肠道准备, 结果也表明小肠检查不完全的患者其GTT显著长于CSE者(45 min vs 21 min, P = 0.005), 研究认为GTT>45 min是小肠检查不完全的独立危险因素. 目前研究认为糖尿病、住院、腹部手术史、肠道清洁度不理想等影响胃肠道运动能力, 是小肠检查不完全的高危因素.

1.1 住院

住院期间进行胶囊内镜检查是较早确定的小肠检查不完全的危险因素[7]. Ben-Soussan等[7]的这项研究纳入190例患者, 长期住院患者GTT显著高于检查当日住院和门诊检查两组患者(68.0 min vs 48.21 min, 33.34 min), CR也显著低于两者(65.5% vs 86%, 100%), 而SBTT则无显著差异(233.3 min vs 221.5 min, 212.3 min). 之后的两项研究也支持这一结论[8,9]. 有研究者认为这归因于住院患者运动受限, 胃肠动力较差[10].

1.2 糖尿病

糖尿病患者常发生胃排空延迟、甚至出现胃轻瘫, 后者常发生于病程>10年的患者, 一般同时伴有视网膜病变、神经病变和肾脏损伤[11]. 对糖尿病胃轻瘫的发病机制尚无明确结论, 一般认为与迷走神经病变、Cajal细胞病变和高血糖有关[12]. Triantafyllou等[13]纳入29例2型糖尿病患者和58例对照组患者, 门诊进行胶囊内镜检查, 结果表明糖尿病患者的GTT显著长于非糖尿病患者(87 min vs 24 min, P<0.001), 而CR则显著低于非糖尿病患者(69% vs 89.6%, P = 0.02). 能够CSE的16例糖尿病患者, 其SBTT显著低于对照组(261.2±55.5 min vs 302.0±62.7 min, P = 0.032). 进一步分析表明, 糖尿病患者的CR与GTT显著相关 , 随着GTT增加, CR降低. 但糖尿病病程长短与CR并无显著关联. 虽然Westerhof等[6]最近的研究显示糖尿病患者与非糖尿病患者的GTT与CR没有显著差异, 但是由于该研究纳入的患者在检查前服用促动力药, 且并未区分住院与否, 因此其临床意义有待进一步确定.

1.3 腹部手术史

接受腹部手术的患者由于腹膜粘连等原因, 常在术后较长时间内表现出胃肠道动力不足, 甚至发生肠梗阻[14]. 动物实验也证明, 腹部手术可以降低胃肠道运动能力[15,16]. Endo等[17]的研究纳入26例有腹部手术史的患者和52例对照患者. 两组的GTT无显著差异, 而腹部手术组SBTT高于对照组(338.3 min±119.2 min vs 266.4 min±110.8 min, P = 0.010), CR低于对照组(50.0% vs 80.8%, P = 0.005). Westerhof等[6]通过多变量回归分析表明既往小肠手术史是小肠检查不完全的重要危险因素(OR = 5.64).

1.4 肠道清洁度与肠道准备

胶囊内镜上市之初, 生产厂商推荐的检查前肠道准备仅需空腹12 h. 但研究表明, 肠内液体透明度是影响胶囊内镜诊断能力的危险因素[18], 因此泻药或祛泡剂常用于胶囊内镜检查前以提高肠道清洁度. 此外, 肠道清洁度不理想是小肠检查不完全的独立危险因素(OR = 3.85)[6], 理论上可通过肠道准备提高CR. 但有研究者认为, 肠道准备可延迟胃肠道转运时间[19], 后者是不能CSE的危险因素, 因此推测肠道准备不利于CSE. 但多项研究并未证实肠道准备对胃肠道转运时间的延迟影响[20-22]. 最近一项包括12项研究的荟萃分析表明, 与只进行清流质饮食相比, 使用泻药进行肠道准备可提高胶囊内镜的诊断率和小肠成像质量, 但对GTT、SBTT和小肠检查CR并无差异[23]. 而Dai等[24]的研究则显示, 使用4 L聚乙二醇进行肠道准备可显著提高CR. 值得注意的是, 目前尚无方法计算小肠检查不完全患者的SBTT. 上述研究的SBTT多是由总检查时间减去GTT[17], 或者只对CSE患者的SBTT进行分析[13], 或者没有说明对未CSE患者的SBTT计算方法[7,20-22], 因此这些研究可能低估了SBTT与小肠检查不完全的关系. 因为对未完成小肠检查的患者而言, 其真实SBTT可能更长.

2 提高CR的措施

胶囊内镜检查价格较高、费时较长, 小肠检查不完全存在远端小肠病变漏诊的风险, 因此应对高危患者采取干预措施, 提高CR.

2.1 促动力药

促动力药常用于治疗功能性消化不良、胃食管反流病等疾病, 也是治疗糖尿病胃轻瘫的常用药. 对糖尿病患者的研究发现, 促动力药可显著降低GTT[25]. 理论上, 促动力药增强胃肠道动力, 加快胶囊通过胃肠道, 可以提高CR. 但近几年来的相关研究并未达成一致. 这些研究大多病例数少, 用药方案差异大, 最重要的是没有涉及促动力药对小肠检查不完全高危患者的效果(表1). 此外, 还有观点认为胶囊过快通过小肠, 可增加遗漏病灶的风险[10]. 由于缺乏足够证据支持, 各指南都没有明确推荐促动力药物作为胶囊内镜常规肠道准备方式[34-36].

表1 促动力药物对胶囊内镜小肠完全检查率作用的研究.
作者研究类型n肠道准备方式主要结论
Selby[5]前瞻性83/6710 mg甲氧氯普胺甲氧氯普胺可缩短胃转运时间, 提高小肠完全检查率
Leung等[26]回顾性14/24检查前1 h 250 mg红霉素红霉素缩短胃转运时间, 但对小肠转运时间没有影响
Caddy等[27]前瞻性23/22检查前1 h 250 mg红霉素红霉素对胃、小肠转运时间和小肠完全检查率没有影响
Niv等[28]回顾性50/50检查前1 h 200 mg红霉素红霉素对胃、小肠转运时间没有显著影响
Fireman等[29]回顾性40/26/293 L PEG或90 mL NaP/检查前1 h 200 mg红霉素红霉素一定程度上可缩短胃转运时间, 但不利于小肠成像
Almeida等[30]前瞻性48/47检查前15 min 10 mg甲氧氯普胺甲氧氯普胺对胃肠道转运时间、小肠完全检查率以及胶囊内镜诊断率没有显著影响
Hooks等[31]前瞻性20/20检查前安慰剂/检查前30 min 24 μg Lubiprostone鲁比前列素显著增加胃转运时间, 对小肠转运时间、小肠完全检查率无显著影响
Wei等[32]前瞻性30/30检查前1 h 10 mg莫沙必利莫沙比利显著减少胃转运时间、增加总胃肠道转运时间, 对胶囊内镜诊断率无影响
Postgate等[33]前瞻性38/37/37空腹12 h+西甲硅油/空腹12 h+西甲硅油+10 mg甲氧氯普胺/空腹12 h+西甲硅油+ 10 mg甲氧氯普胺+镁盐+番泻叶各组在胃肠道运转时间、全小肠检查完成率、图像质量、诊断率均无显著差异
2.2 实时干预

第1代胶囊内镜需在检查结束后下载图像数据进行判读, 临床医生不能在胶囊工作期间进行有效干预. 而Given和Olympus推出的新一代胶囊内镜可实时监测胶囊通过胃的情况, 金山的OMOM胶囊内镜更是可以进行实时调整拍照频率. 因此, 胶囊内镜已进入"实施干预"时代. Lai等[37]报道使用实时监测胶囊内镜(EndoCapsule, Olympus)的初步经验. 患者接受1 L PEG肠道准备1 h后咽下胶囊, 每15 min检查1次图像, 如在30 min内没有到达小肠, 再次口服1 L PEG; 30 min后仍未进入小肠, 口服250 mg红霉素. 与对照组相比, 实时监测联合PEG和/或促动力药可显著降低GTT(100 min vs 59 min, P = 0.02), 提高CR(94.4% vs 70.4%, P = 0.048), 但研究者没有报道该方法对诊断率的影响. Ogata等[38]的研究也支持使用这一方法对胃排空异常患者实施干预.

胶囊内镜以2帧/s的速度工作, 电池平均寿命为8 h左右, 而OMOM胶囊内镜可通过降低拍摄频率节省电力、延长工作时间, 从而提高CR. Liao等[39]的随机对照研究中, 50例患者被随机分为实时调频组和对照组. 前者的起始拍摄频率设为每秒0.5帧, 每15 min监视1次, 胶囊通过幽门后更改为2帧/s; 对照组的拍摄频率始终设置为2帧/s. 结果表明, 实时调频组的胶囊工作时间显著延长(650 min±145 min vs 439 min±69 min, P<0.001), CR显著提高(100% vs 72%, P = 0.014), 而GTT和诊断率则无显著差异. 但根据Buscaglia等[40]的报道, 在CSE的患者中, SBTT>6 h可显著增加诊断率. Liao等[39]的研究中, 实时调频组的平均SBTT为378 min, 因此, 可进一步进行大规模临床试验确定实时调频与诊断率的关系.

2.3 体位

根据经验, 胶囊内镜检查中采取右侧卧位(right lateral position, RLP), 也即幽门下垂的位置, 胶囊较易通过幽门, 通过胃的时间较短. Liao等[41]的研究将受检患者随机分为RLP组(n = 30)和对照组(n = 30), 经实时监测, RLP组患者一直保持RLP直到胶囊通过幽门, 然后患者站立. 对照组患者则一直保持直立位. 结果发现, RLP组GTT明显缩短(32 min vs 58 min), SBTT明显延长(372 min vs 292 min). 但两组间诊断率无显著性差异. Aparicio等[42]的研究也针对RLP对胶囊内镜检查的影响, 其试验组要求患者采取RLP 30 min后站立, 而对照组在咽下胶囊后即离开医院. 其结果显示, RLP对GTT、SBTT、CR并无显著影响. 但是, 该研究的试验组患者采取RLP 30 min后即可直立, 没有明确证据证明胶囊已经进入小肠, 而且其对照组处理过于简单, 没有要求患者在对照时间内保持直立姿势, 影响其说服力[43].

2.4 咀嚼口香糖

Apostolopoulos等[44]的研究显示, 试验组在吞咽下胶囊内镜后咀嚼口香糖组(每2 h内咀嚼约30 min), 其GTT与SBTT较对照组显著降低, CR虽也高于对照组, 但无显著差异. 研究者推测咀嚼口香糖可以通过虚拟进食刺激胃肠道头相反应, 增强胃肠道动力.

3 结论

目前对胶囊内镜CSE的研究进展较快, 确定了糖尿病、腹部手术史等小肠检查不完全的危险因素, 并提出一系列提高CR的措施. 但值得注意的是, 对CR研究的最终目的是提高小肠病变诊断率, 诊断率还受成像质量等多方面因素影响, 片面采取措施提高CR可能并不提高诊断率. 今后的研究应在提高CR的同时着眼于提高诊断率, 并明确高危人群的最佳干预组合方式.

评论
背景资料

胶囊内镜检查是近年来发展迅速的一项技术, 常用于检查小肠病变. 胶囊内镜可直接观察全小肠黏膜, 敏感性高, 对小肠病变的诊断能力优于各种传统技术.

同行评议者

周国雄, 主任医师, 南通大学附属医院消化内科

研发前沿

小肠检查不完全导致远端小肠病变漏诊的风险, 是困扰临床医生的一大难题, 如何提高胶囊内镜的全小肠检查完成率成为该领域的研究热点.

相关报道

Selby的一项前瞻性研究表明, 小肠检查不完全患者的GTT和SBTT都明显长于完成全小肠检查的患者(GTT: 114.9 min±32.6 min vs 26.6 min±2.9 min, P = 0.007; SBTT: 295.2 min±31.9 min vs 234.8 min±8.7 min; P = 0.003).

同行评价

本文内容丰富, 对临床提高胶囊内镜的全小肠检查水平有较好的应用价值.

编辑:李军亮 电编:何基才

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