影像学检查在胃肠道间质瘤诊治中的应用价值及其进展

摘要

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors, GISTs)是起源于消化道黏膜下层的间叶源性肿瘤, 易向腔外生长. 电子计算机X射线断层扫描技术(computed tomography, CT)和磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)能准确判断GISTs的来源及与邻近器官的关系. 易与腺癌、淋巴瘤、异位胰腺、囊肿及脂肪瘤相区别, 但在影像学上却不能与其他间叶源性肿瘤相鉴别. 其恶性生物学征象表现为肝转移、胃肠道壁浸润、体积大、不规则的表面、边界欠光整、不均匀强化和腹膜腔内播散, 这些术前CT或MRI均可清楚显示. CT、MRI与正电子发射型计算机断层显像(positron emission computed tomography, PET)已成为格列卫靶向生物学治疗的疗效评估手段, 其预测标准还需不断完善.

关键词: 胃肠道间质瘤; 影像学特征; 恶性征象; 鉴别诊断; 格列卫疗效评估; 进展

Application value of imaging methods and their progress in the diagnosis and treatment of gastrointestinal stromal tumors

Yi Fang, Jun-Gong Zhao, Ying-Sheng Cheng

Yi Fang, Jun-Gong Zhao, Department of Radiology, Shanghai Sixth People's Hospital; Institute of Medical Imaging, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200233, China

Ying-Sheng Cheng, Medical Imaging Center, Shanghai Tenth People's Hospital, Tongji University, Shanghai 200072, China

Correspondence to: Associate Professor Jun-Gong Zhao, Department of Radiology, Shanghai Sixth People's Hospital, Institute of Medical Imaging, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200233, China. zhaojungong@yahoo.com.cn

Received: August 19, 2010
Revised: September 21, 2010
Accepted: September 27, 2010
Published online: November 28, 2010

Abstract

Gastrointestinal stromal tumors (GISTs) are a kind of mesenchymal tumors that originate from the submucosal layer of the gastrointestinal tract and show an exophytic growth pattern. CT and MRI are useful adjuncts in determining the site of origin of large GISTs and in assessing involvement of adjacent organs. GISTs can be easily differentiated from adenocarcinomas, lymphomas, ectopic pancreas, cystic lesions and lypomas. However, current imaging techniques are practically unable to distinguish GISTs from other mesenchymal tumors. Signs of malignant behavior of GISTs, which can be clearly presented on pre-operative CT or MRI, include liver metastasis, GI wall infiltration, large volume, irregular surface, ill-defined margins, inhomogeneous enhancement and peritoneal spread. CT, MRI and positron emission computed tomography (PET-CT) have been effective methods in assessment of response to Gleevec treatment of GISTs, however, the standard is ought to be improved.

Key Words: Gastrointestinal stromal tumor; Imaging feature; Prediction of malignancy; Differential diagnosis; Assessment of response to Gleevec; Progress

0 引言

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors, GISTs)是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤, 与典型平滑肌和神经源性肿瘤不同, 可能起源于幼稚间充质细胞向卡哈尔间质细胞(interstitial cell of Cajal, ICC)分化. GISTs在组织形态学上主要由梭形细胞或上皮样细胞组成, 其典型的免疫组织化学标记结果是CD117(97%)阳性, CD34(79%)阳性, 而肌性标志物平滑肌肌动蛋白(smooth muscle actin, SMA)、肌特异性肌动蛋白(muscle-specific actin, MSA)、结蛋白(desmin)与神经性标志物S-100、神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase, NSE)大多阴性, 其中最特异的标志物是c-kit基因突变和蛋白质产物表达(CD117, 一种酪氨酸激酶生长因子受体).

GISTs发病高峰年龄为50-70岁, 40岁以前很少见, 男女发病率无明显差异. GISTs可出现于胃肠道的任何部位以及网膜、肠系膜和后腹膜, 大约60%-70%发生于胃, 25%-35%源于小肠, 仅5%发生于直肠, 食管和结肠GISTs极为罕见. 而GISTs的临床症状与肿瘤发生部位、大小、肿瘤与肠壁关系及生物学特性有关, 通常无明显特异性. 患者可因胃肠道出血, 腹痛或是腹部包块就诊, 十二指肠GISTs偶可阻塞胆道而发生黄疸, 部分患者可能无明显症状仅于普查时意外发现. 所有GISTs均有恶性潜能, 可血行转移至肝, 有少数报道转移至肺、胸膜和骨, 也可于腹膜腔内种植性转移, 淋巴结转移则非常罕见.

1 GISTs的影像学诊断

影像学检查为GISTs提供了良好的辅助诊断作用, 广泛适用于常规普查以发现无症状患者, 有症状患者的鉴别诊断, 显示病灶的形态特征, 分析肿瘤与胃肠道壁的关系, 肿瘤分级, 预后判断及特殊治疗后的随访.

1.1 常规影像学检查在GISTs诊断中的应用价值

GISTs的典型表现是起源于消化道黏膜下层的不均质肿块, 可向腔内、腔外或腔内腔外同时生长. 钡餐造影仅能显示肿瘤的腔内部分, 可表现为边界清楚、表面光滑的充盈缺损影, 其表面可能见到溃疡形成. 电子计算机X射线断层扫描技术(computed tomography, CT)检查由于其便利性、敏感性及高空间分辨率可作为GISTs首选影像检查, 最常见表现是一来源于胃肠道壁黏膜下的软组织密度肿块向腹腔内凸出, 增强CT可显示边界清楚的不均质肿块伴边缘环形强化, 包膜厚薄不均, 肿块中心可见密度减低(坏死、出血或囊变), 偶可见充气或钙化[1]. 磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)由于其高组织分辨率可明确较大的腔外生长的GISTs来源、肿瘤与周围组织的关系以及肿瘤的血管. 通常在T₁WI呈低信号, T₂WI呈高信号, 增强可见强化[2].

1.2 GISTs的鉴别诊断

胃肠道肿瘤的预后与治疗方案很大程度上取决于肿瘤的组织病理学特征, 起源于胃肠道壁不同层次的肿瘤, 其手术方式明显不同, 而肿瘤的复发与转移方式决定了根治与辅助治疗的选择, 因此, GISTs的鉴别诊断对于临床诊疗有重要意义.

1.2.1 与胃肠道常见恶性肿瘤的鉴别: 腺癌来源于黏膜层, 向腔内生长或沿黏膜层弥漫性浸润, 常有黏膜破坏和管腔弥漫性狭窄, 肠壁增厚; 而恶性淋巴瘤累及范围较广, 管壁呈弥漫性增厚, 黏膜增粗的部分呈脑回样改变, 累及肠道可使肠管扩大, 这两种肿瘤很少出现胃外生长, 通常经淋巴结转移, 而GISTs很少出现淋巴结转移. 由于明显的影像学差异性, 常规影像学检查即可清楚分辨3种肿瘤.

1.2.2 与黏膜下肿块的鉴别: CT上平滑肌瘤通常呈现为胃贲门处均质低密度肿块[3]. 神经鞘瘤缺乏瘤体内低密度灶(出血、坏死或变性)可有助于与GISTs的鉴别[4]. 但目前的影像学检查还难以明确区分这3种肿瘤, 确诊还需要病理学检查, 因此, 所有胃肠道间叶源性肿瘤都应考虑GISTs的可能.

异位胰腺是除了GISTs外最常见的胃黏膜下肿块, 多发于胃窦. 组织学显示其边缘由小叶状腺泡结构组成, 故其边界大多不规则, 而GISTs很少出现. 此外, 发现组织内特征性的囊状导管结构有明确的诊断价值, 但这些仅仅发生于很少部分的异位胰腺[5].

囊性肿块是仅次于异位胰腺的胃壁病变. 包括固有囊肿, 黏膜下腺性囊肿, 支气管囊肿和重复囊肿. 其中, 支气管囊肿的典型特征是发生于胃食管交界处的胃后方或侧后方[6]. CT上囊肿通常显示为界限清楚的肿块, 壁光滑, 内含水样密度液体, 亦可因内容物富含蛋白质而密度增高, 似实性肿块影, 但增强扫描并无强化.

脂肪瘤是一种良性肿瘤, 由成熟脂肪组织组成, 可因上方黏膜层挤压作用发生坏死而出现溃疡. CT扫描显示典型均一脂肪密度的界限清楚的黏膜下肿块, 可直接确诊.

1.3 恶性生物学征象

GISTs的生物学行为的判断一直是研究者们的难题, 即使是低度恶性的GISTs也可能发生转移. 目前为许多临床研究所使用的分类方案, 大都是依据肿瘤大小和核分裂数将GISTs分为可能良性、恶性以及生物学行为不定或低度恶性潜能的判断标准, 但是在样本量增多时, 这些标准并不能准确判断预后. Hou等[7]对613例GISTs患者的随访过程中评估了12项临床和病理参数, 并将其分为2项大体播散参数: 肝转移和腹膜播散; 5项镜下播散参数: 淋巴结转移, 血管、脂肪、神经和浆膜层浸润; 5项组织学参数: 核分裂数≥10/50 HPF, 浸润固有肌层, 凝固性坏死, 围血管生长模式及严重的核异型性; 以各种参数的不同组合作为分级分期的标准对于预后判断较上述标准具有更好的相关性.

相应于病理学诊断, 利用影像学方法在术前寻找GISTs良、恶性形态学差异亦有重要的临床价值. 文献报道[8], 恶性GISTs的影像学征象为肝转移、胃肠道壁浸润、体积大、不规则的表面、边界欠光整、不均匀强化和腹膜腔内播散. 影像学表现和恶性程度在坏死、出血、囊变和增强的程度上并无明显相关性. Kim等[9]对胃GISTs的研究发现肿瘤大小, 溃疡形成, 肠系膜脂肪浸润, 直接的器官侵袭和转移更多见于核分裂数高(≥10/50 HPF)的肿瘤(单因素分析P<0.05), 而逐步Logistic回归分析结果显示大小是高核分裂数的唯一显著预测指标(优势比 = 2.57, 95%CI: 1.42-4.67). 来源于小肠的肿瘤比胃部来源的显示出更多侵袭性, 预后更差. 两者良恶性辨别标准也不同.

肝脏是最常见的原发或复发转移部位, 肝转移灶通常很小, CT平扫呈低密度; 门脉期转移灶较周围正常肝脏密度低, 可显示不均匀及周围强化, 与原发肝癌类似, 中心低密度表示坏死, 而周围强化部位则代表有生长活性; 延迟扫描强化可完全消失, 最终比肝实质密度更低[10]. 腹膜转移常见于疾病复发或手术中的肿瘤播散, 由于小且有时与原发灶距离较远而难以发现. 淋巴结转移很少发生, 有报道[11]发现一腹股沟淋巴结转移的胃GISTs病例, 因此前已有肝转移, 通过高内皮微静脉侵入淋巴结可能性较大.

2 GISTs生物靶向治疗的疗效评估

由于所有GISTs均有相对的恶性潜能, 2004年欧洲肿瘤医学会(European society of medical oncology, ESMO)共同会议提出将手术作为所有可切除的局灶性GISTs的标准治疗方法[12]. 对于不能手术切除和(或)转移性GISTs, 传统的化疗和放疗并没有明确的疗效, 美国食品和药物管理局(food and drug administration, FDA)于2002-02批准了格列卫在此类GISTs上的使用. 格列卫是一种选择性c-Kit蛋白酪氨酸激酶抑制剂, 而90%以上的GISTs都有c-kit基因的表达, 因此可用于GISTs的分子靶向治疗. 大多数c-kit阳性病灶对格列卫产生应答, 病情可稳定甚至有所缓解. 其病理形态学变化可显示为肿瘤内瘤细胞数减少、细胞皱缩, 直至消失; 间质显著胶原化、玻璃样变、黏液变性或出血等[13].

2.1 CT的应用价值

CT最常用于格列卫治疗GISTs的疗效评估. 按照实体瘤疗效评价标准(response evaluation criteria in solid tumor, RECIST)[14], 以CT上最大病灶的直径为衡量参数, 增加超过20%为进展, 减少超过30%为缓解. CT发现肿瘤缩小的中位时间为3-4 mo.

Bechtold等[15]研究发现格列卫治疗后的GISTs肝转移灶CT值显著减低, 类似单纯囊肿, 大多数转移灶体积减小, 边界变清, 密度变均匀, 而组织学检查未发现残留肿瘤细胞, 镜下为均匀红染无结构物. 说明转移灶的密度减低甚至囊变是治疗有效的标志. 试验结果显示经过1年格列卫治疗后CT平均衰减值为23 HU, 仍然高于真性囊肿(15 HU). 此种经格列卫治疗后GISTs肝转移灶的囊变非常独特, 与传统细胞毒素治疗、化疗或放疗后影像学表现不同, 可作为格列卫治疗有效的指标之一.

Choi等[16]用正电子发射型计算机断层显像(positron emission computed tomography, PET)定量分析CT对疗效评估的准确率, 发现在PET上显示缓解的病例按肿瘤的CT值变化标准, 70%出现了部分甚至完全缓解. 因此, 肿瘤的CT值也是检测肿瘤的可靠的量化指标. 肿瘤的平均CT值在治疗2 mo后显著减低, 但是当瘤内发生出血时可能出现假阳性.

Mabille等[17]发现新出现的转移灶壁强化或壁内强化结节总是预示了转移性GISTs患者格列卫治疗后的复发, 病灶再生长的平均间隔是5 mo, 与体积增长同样是随访的可靠指标, 可指导早期治疗的决定, 包括局灶性进展的治疗. 门脉期CT结果与动态MRI、PET及多普勒血流超声相似, 均显示病灶血供增加, 出现酪氨酸激酶抑制剂抵抗.

因此, 转移性GISTs靶向治疗后的随访不能仅靠体积指标, 也该参考病灶其他特征的改变. 原发或转移病灶体积减小、CT值减低及囊变都是病情缓解的相关指标; 而体积增大、CT值增高、出现新的转移灶壁强化及壁内强化结节等, 均预示病情的进展.

2.2 MRI的应用价值

一项应用MRI对格列卫进行疗效评估的研究结果显示标记病灶的平均直径显著减低, 缓解组2 mo后出现T2WI更高信噪比, 4-6 mo后血管丰富区面积减小[18]. MRI除了为疗效评估提供病灶大小的指标, 还能通过信噪比和血供区面积的量化提供疗效的额外信息. 病情缓解与T2WI的高信噪比有显著相关性, 可能与肿瘤囊变有关, 一般出现于治疗后2 mo, 比体积的变化更早出现, 可早期预测疗效. 强化边缘的厚度可反应肿瘤血管生成和增生活性的改变.

2.3 PET的应用价值

PET通过检测肿瘤的糖代谢情况, 明确肿瘤细胞的功能活动, 能早期发现转移灶的变化. 格列卫治疗后单独应用PET检查即可提供总体生存率和进展时间的预后信息. 在Goerres等[19]的研究中, 格列卫治疗后早期氟[¹⁸F]脱氧葡萄糖([¹⁸F]-fludeoxyglucose[¹⁸F], ¹⁸F-FDG)即摄取减少, 治疗开始后无¹⁸F-FDG摄取的患者预后较残留¹⁸F-FDG活性的更好. 与CT相比, 早在病灶出现体积或是密度值变化前, PET已能灵敏地显示病灶靶向治疗的疗效.

欧洲癌症研究与治疗组织(European organization for research and treatment of cancer, EORTC)指南将最大标准摄取值(maximum standardized uptake value, SUVmax)下降25%作为恶性肿瘤患者接受放化疗后部分反应的指标[20]. Holdsworth等[21]对接受格列卫治疗后的恶性GISTs患者进行PET随访并将SUV和SUVmax等指标做统计学分析后, 发现治疗开始1 mo后SUVmax≤3.49(P = 0.00002)是预测治疗失败时间(time to treatment failure, TTF: 格列卫治疗开始至最早出现疾病进展、死亡或因任何医疗原因中断治疗的时间)的阈值, 显示出良好的灵敏性和精确性.

不过PET也可出现假阴性. 当肿瘤的病理性¹⁸F-FDG摄取量与周围正常软组织的生理性摄取量相似时, PET上可能显示不出GISTs病灶; 小的¹⁸F-FDG热区可能会由于PET相机空间分辨率的限制而显示不出; 而¹⁸F-FDG摄取不足可能是临床活动性GISTs患者显示阴性基线PET的原因; PET还有低空间分辨率的缺点, 不能准确定位病灶的位置和大小. 假阳性则主要产生于褐色脂肪、肌肉或炎症组织中, 小肠的自主运动也会影响病灶的定性.

2.4 突变对靶向治疗的反应

在GISTs中, 由于c-kit基因突变位点和突变方式不同, 对格列卫的治疗反应也不一致, Val561Asp突变的激酶活性能被格列卫有效抑制, 而Asp842Val突变的激酶活性难以抑制. 对格列卫治疗有效者, 可以产生耐药, 包括原发性或继发性, 原发性耐药是指格列卫治疗后6 mo内疾病进展, 这种进展往往是多病灶一起进展, 这种肿瘤往往存在野生型c-kit或c-kit第9号外显子突变或PDGFRα的D842V突变; 继发耐药往往发生在格列卫治疗6 mo以上, 可以是局灶性的, 也可以是多病灶耐药[13]. 出现耐药, 导致疾病进展, 而进展的肿瘤组织出现与原发病不一致的突变, 用影像学的方法判定耐药或新的基因突变导致的肿瘤进展鲜见报道, 也对影像学检查提出更高的要求.

3 GISTs的影像学诊断技术进展

新的影像学技术已逐渐应用于GISTs的诊断、术前评估以及疗效评估, 如多层螺旋CT(multislice spiral computed tomography, MSCT)、CT仿真内镜、超声内镜(endoscopic ultrasound, EUS)、PET/CT、弥散加权成像(diffusion weighted imaging, DWI)等.

MSCT与传统CT相比, 能更灵敏地探测小的原发灶与转移灶, 更精确地定位与描述原发灶的形态[23]. 利用多平面重建(multiplanar reconstruction, MPR)和容积重建(volume reconstruction, VR)技术, 可为病灶的生长模式及与邻近组织的关系提供更立体、直观的影像, 有助于GISTs的定性、定位.

CT仿真内镜是将MSCT的扫描资料利用计算机软件进行三维表面重建, 产生类似内镜的逼真图像, 从而可直接观察空腔器官内表面的立体图像, 显示存在腔内生长的GISTs的表面特征及周围黏膜形态, 并可计算病灶与特定解剖部位的距离, 从而指导手术方案的计划. 与传统内镜相比, CT仿真内镜没有盲区, 对于向腔内隆起性肿瘤更敏感, 也减轻了患者的检查不适. 但由于软件的局限性, 他对于横向部位的显示有一定偏差, 在技术上还需进一步的改进[24].

EUS将超声探头装在内镜端部, 能对空腔器官进行近距离探查, 结合了超声与内镜的优点, 可清晰显示消化道腔壁的黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层和浆膜层5个不同高低回声层次, 及腔外临近组织的图像, 能准确判断肿瘤在消化系壁的位置, 对黏膜下疾病的诊断与鉴别有重要价值. 其中GISTs大多位于胃肠壁第4层(固有层)并呈现低回声肿块影. 而超声内镜引导下的细针穿刺活检(endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration, EUS-FNA)则可对病灶进行取样活检, 对取样标本的免疫组织化学分析的诊断精确率高达91%-100%[25], 是GISTs诊断与治疗方案选择的安全及准确的手段. Gomes等[26]发现可对针吸组织进行分子生物学分析, 明确癌基因(c-kit或PDGFRα)的突变规律, 对肿瘤生物学行为的判断及有效的靶向治疗方案的制定提供了少创的侵入性检查手段.

鉴于PET特异性较低、敏感性较高而CT特异性较高、敏感性却较低的不足, 解剖和功能图像的融合PET/CT将是评估GISTs生物靶向治疗疗效的更佳选择, PET/CT将CT提供的形态、解剖信息与PET显示的功能影像相结合, 互补不足, 减少了假阴性和假阳性的发生率, 其特异性与敏感性比CT和PET的单独使用均要高[19,27], 能更好地显示¹⁸F-FDG摄取的准确解剖定位, 确认最佳活检部位, 改进手术治疗方案. 同时, PET/CT 1次扫描可判断肿瘤有无转移, 对于GISTs术前的分级分期亦有重要价值.

DWI也是一种功能影像学技术, 反应了水分子的弥散运动, 广泛应用于神经影像学领域. 近年来也被用于腹部恶性肿瘤的诊断, 有报道[28]DWI对GISTs的生物学行为的判断有辅助诊断价值. 由于恶性GISTs的细胞密度较高, 水分子弥散受限, 在DWI上呈现出高信号, 并能通过表观弥散系数(apparent diffusion coefficient, ADC)图对肿瘤的良恶性进行定量评估. Takahara等[29]推出的背景抑制DWI(diffusion weighted whole body imaging with background body signal suppression, DWIBS), 利用成对的短反转时间的反转恢复(short TI inversion recovery, STIR)序列降低了背景信号, 减少体部的生理运动伪影, 允许更长的采集时间, 从而达到更高的信噪比. 目前已有人将其用于体部肿瘤的分级分期, 并发现比PET/CT特异性、准确率更高[30]. DWI与CT相比, 无辐射, 无需造影剂, 与周围组织对比明显, 而且比PET则更经济实用, 其与常规MRI的结合应用对肿瘤进行形态学与功能学的评估, 将可与PET/CT相抗衡.

4 结论

随着分子生物学、免疫组织化学等基础学科的进展, GISTs的发生分子机制、病理学表现已得到了正确的认识, 治疗方案也基本达成共识. 影像学检查在GISTs的诊断、鉴别、生物学特性的判断以及治疗方案的选择中起了重要作用, 但是目前仍存在一些问题, 对于胃肠道间叶源性的肿瘤的鉴别还不够准确, 肿瘤的良恶性判断的影像学标准需要进一步完善等. GISTs的分子靶向治疗是近年来较热的研究课题, 影像学检查是格列卫治疗疗效及预后评估的不可或缺的技术手段, 其标准尚需进一步商榷. 相信新的影像学技术将为GISTs的诊治提供更直观、更全面、更准确的信息.

评论

背景资料

胃肠道间质瘤(GISTs)是起源于胃肠道黏膜下层的间叶源性肿瘤, 在常规影像学检查CT和MRI中有典型表现, 其恶性生物学征象表现为肝转移、胃肠道壁浸润、体积大、不规则的表面、边界欠光整、不均匀强化和腹膜腔内播散. 由于90%以上的GISTs都有c-kit基因的表达, 因此可用格列卫(一种选择性c-Kit蛋白酪氨酸激酶抑制剂)进行分子靶向治疗. 目前CT、MRI与PET已成为格列卫靶向生物学治疗的疗效评估手段, 但其预测标准还需不断完善.

同行评议者

赵卫, 主任医师, 昆明医学院第一附属医院医学影像中心

相关报道

Bechtold等研究发现格列卫治疗后转移灶的CT值降低甚至囊变是治疗有效的标志. 此种经格列卫治疗后GISTs肝转移灶的囊变非常独特, 与传统细胞毒素治疗、化疗或放疗后影像学表现不同, 可作为格列卫治疗有效的指标之一.

创新盘点

本文综述了各种影像学检查在GISTs诊断治疗中的应用价值, 尤其是格列卫生物靶向治疗的疗效评估以及新的影像技术进展, 涵盖面较广.

应用要点

各种常规及新型影像学检查可提高发现GISTs的敏感性与特异性, 并对其进行术前准确定位、分级、分期, 为临床医师决定治疗方案如术式、术后化疗及生物靶向治疗提供依据, 而术后长期随访检查则可评估手术及辅助疗法的疗效, 本综述可作为临床医师在诊治GISTs时选择何种影像学检查的参考, 对临床研究方向及方法的选择也有一定的指导价值.

同行评价

本文内容新颖, 可读性强, 能较好地反映GISTs的影响检查应用及进展.

备注

编辑:李薇 电编:李薇

参考文献

1.	O'Sullivan PJ, Harris AC, Ho SG, Munk PL. The imaging features of gastrointestinal stromal tumours. Eur J Radiol. 2006;60:431-438.  [PubMed]  [DOI]

2.	Levy AD, Remotti HE, Thompson WM, Sobin LH, Miettinen M. Gastrointestinal stromal tumors: radiologic features with pathologic correlation. Radiographics. 2003;23:283-304, 456; quiz 532.  [PubMed]  [DOI]

3.	Lee MJ, Lim JS, Kwon JE, Kim H, Hyung WJ, Park MS, Kim MJ, Kim KW. Gastric true leiomyoma: computed tomographic findings and pathological correlation. J Comput Assist Tomogr. 2007;31:204-208.  [PubMed]  [DOI]

4.	Levy AD, Quiles AM, Miettinen M, Sobin LH. Gastrointestinal schwannomas: CT features with clinicopathologic correlation. AJR Am J Roentgenol. 2005;184:797-802.  [PubMed]  [DOI]

5.	Chak A. EUS in submucosal tumors. Gastrointest Endosc. 2002;56:S43-S48.  [PubMed]  [DOI]

6.	Song SY, Noh JH, Lee SJ, Son HJ. Bronchogenic cyst of the stomach masquerading as benign stromal tumor. Pathol Int. 2005;55:87-91.  [PubMed]  [DOI]

7.	Hou YY, Lu SH, Zhou Y, Qi WD, Shi Y, Tan YS, Zhu XZ. Stage and histological grade of gastrointestinal stromal tumors based on a new approach are strongly associated with clinical behaviors. Mod Pathol. 2009;22:556-569.  [PubMed]  [DOI]

8.	Chourmouzi D, Sinakos E, Papalavrentios L, Akriviadis E, Drevelegas A. Gastrointestinal stromal tumors: a pictorial review. J Gastrointestin Liver Dis. 2009;18:379-383.  [PubMed]  [DOI]

9.	Kim HC, Lee JM, Kim KW, Park SH, Kim SH, Lee JY, Han JK, Choi BI. Gastrointestinal stromal tumors of the stomach: CT findings and prediction of malignancy. AJR Am J Roentgenol. 2004;183:893-898.  [PubMed]  [DOI]

10.	Rimondini A, Belgrano M, Favretto G, Spivach A, Sartori A, Zanconati F, Cova MA. Contribution of CT to treatment planning in patients with GIST. Radiol Med. 2007;112:691-702.  [PubMed]  [DOI]

11.	Zhang Q, Yu JW, Yang WL, Liu XS, Yu JR. Gastrointestinal stromal tumor of stomach with inguinal lymph nodes metastasis: a case report. World J Gastroenterol. 2010;16:1808-1810.  [PubMed]  [DOI]

12.

Blay JY, Bonvalot S, Casali P, Choi H, Debiec-Richter M, Dei Tos AP, Emile JF, Gronchi A, Hogendoorn PC, Joensuu H. Consensus meeting for the management of gastrointestinal stromal tumors. Report of the GIST Consensus Conference of 20-21 March 2004, under the auspices of ESMO. Ann Oncol. 2005;16:566-578.  [PubMed]  [DOI]

13.	侯 英勇, 朱 增雄. 胃肠道间质瘤. 上海: 上海科学技术文献出版社 2006; 70-182.  [PubMed]  [DOI]

14.

Therasse P, Arbuck SG, Eisenhauer EA, Wanders J, Kaplan RS, Rubinstein L, Verweij J, Van Glabbeke M, van Oosterom AT, Christian MC. New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors. European Organization for Research and Treatment of Cancer, National Cancer Institute of the United States, National Cancer Institute of Canada. J Natl Cancer Inst. 2000;92:205-216.  [PubMed]  [DOI]

15.	Bechtold RE, Chen MY, Stanton CA, Savage PD, Levine EA. Cystic changes in hepatic and peritoneal metastases from gastrointestinal stromal tumors treated with Gleevec. Abdom Imaging. 2003;28:808-814.  [PubMed]  [DOI]

16.

Choi H, Charnsangavej C, de Castro Faria S, Tamm EP, Benjamin RS, Johnson MM, Macapinlac HA, Podoloff DA. CT evaluation of the response of gastrointestinal stromal tumors after imatinib mesylate treatment: a quantitative analysis correlated with FDG PET findings. AJR Am J Roentgenol. 2004;183:1619-1628.  [PubMed]  [DOI]

17.

Mabille M, Vanel D, Albiter M, Le Cesne A, Bonvalot S, Le Péchoux C, Terrier P, Shapeero LG, Dromain C. Follow-up of hepatic and peritoneal metastases of gastrointestinal tumors (GIST) under Imatinib therapy requires different criteria of radiological evaluation (size is not everything!!!). Eur J Radiol. 2009;69:204-208.  [PubMed]  [DOI]

18.	Stroszczynski C, Jost D, Reichardt P, Chmelik P, Gaffke G, Kretzschmar A, Schneider U, Felix R, Hohenberger P. Follow-up of gastro-intestinal stromal tumours (GIST) during treatment with imatinib mesylate by abdominal MRI. Eur Radiol. 2005;15:2448-2456.  [PubMed]  [DOI]

19.

Goerres GW, Stupp R, Barghouth G, Hany TF, Pestalozzi B, Dizendorf E, Schnyder P, Luthi F, von Schulthess GK, Leyvraz S. The value of PET, CT and in-line PET/CT in patients with gastrointestinal stromal tumours: long-term outcome of treatment with imatinib mesylate. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2005;32:153-162.  [PubMed]  [DOI]

20.

Young H, Baum R, Cremerius U, Herholz K, Hoekstra O, Lammertsma AA, Pruim J, Price P. Measurement of clinical and subclinical tumour response using [18F]-fluorodeoxyglucose and positron emission tomography: review and 1999 EORTC recommendations. European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) PET Study Group. Eur J Cancer. 1999;35:1773-1782.  [PubMed]  [DOI]

21.	Holdsworth CH, Badawi RD, Manola JB, Kijewski MF, Israel DA, Demetri GD, Van den Abbeele AD. CT and PET: early prognostic indicators of response to imatinib mesylate in patients with gastrointestinal stromal tumor. AJR Am J Roentgenol. 2007;189:W324-W330.  [PubMed]  [DOI]

22.	De Leo C, Memeo M, Spinelli F, Angelelli G. Gastrointestinal stromal tumours: experience with multislice CT. Radiol Med. 2006;111:1103-1114.  [PubMed]  [DOI]

23.	Lee MW, Kim SH, Kim YJ, Lee JM, Lee JY, Park EA, Choi JY, Han JK, Yang HK, Lee HJ. Gastrointestinal stromal tumor of the stomach: preliminary results of preoperative evaluation with CT gastrography. Abdom Imaging. 2008;33:255-261.  [PubMed]  [DOI]

24.	Akahoshi K, Sumida Y, Matsui N, Oya M, Akinaga R, Kubokawa M, Motomura Y, Honda K, Watanabe M, Nagaie T. Preoperative diagnosis of gastrointestinal stromal tumor by endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration. World J Gastroenterol. 2007;13:2077-2082.  [PubMed]  [DOI]

25.	Gomes AL, Bardales RH, Milanezi F, Reis RM, Schmitt F. Molecular analysis of c-Kit and PDGFRA in GISTs diagnosed by EUS. Am J Clin Pathol. 2007;127:89-96.  [PubMed]  [DOI]

26.	Van den Abbeele AD. The lessons of GIST--PET and PET/CT: a new paradigm for imaging. Oncologist. 2008;13 Suppl 2:8-13.  [PubMed]  [DOI]

27.	Matsui T, Mitsui H, Sekigawa K, Kobayashi K, Okubo M, So E, Nakachi K, Hashimoto N, Yamaguchi H, Ishikawa M. A case of a duodenal gastrointestinal stromal tumor diagnosed with the aid of diffusion-weighted magnetic resonance imaging. Clin J Gastroenterol. 2009;2:384-387.  [PubMed]  [DOI]

28.	Takahara T, Imai Y, Yamashita T, Yasuda S, Nasu S, Van Cauteren M. Diffusion weighted whole body imaging with background body signal suppression (DWIBS): technical improvement using free breathing, STIR and high resolution 3D display. Radiat Med. 2004;22:275-282.  [PubMed]  [DOI]

29.

Stecco A, Romano G, Negru M, Volpe D, Saponaro A, Costantino S, Sacchetti G, Inglese E, Alabiso O, Carriero A. Whole-body diffusion-weighted magnetic resonance imaging in the staging of oncological patients: comparison with positron emission tomography computed tomography (PET-CT) in a pilot study. Radiol Med. 2009;114:1-17.  [PubMed]  [DOI]