修回日期: 2010-08-03
接受日期: 2010-08-10
在线出版日期: 2010-09-28
目的: 了解胃癌根治术后生存情况, 探讨影响预后的相关因素.
方法: 回顾性采集2003-08/2006-08吉林中西医结合医院298例胃癌根治术后患者临床资料, 随访5年, Life Tables、Kaplan Meier、Cox比例风险回归进行生存分析.
结果: (1)5年内死亡154例, 中位生存时间48. 225 mo, 1、3和5年生存率分别是78%、57%和47%, 以术后9-11 mo死亡风险最高. (2)单因素分析: TNM分期、肿瘤大小、组织分化、淋巴结状态、远隔转移、联合脏器切除、中药治疗、根治度是影响预后的因素. (3)多因素分析: TNM分期(RR = 1.497)、淋巴结状态(RR = 1.613)、远隔转移(RR = 1.458)和中药治疗(RR = 0.592)是影响预后的独立因素.
结论: 胃癌根治术后预后不良, TNM分期、淋巴结转移、远隔转移是预后的显著危险因素, 中药治疗是保护因素.
引文著录: 马海波, 王爽, 魏克飞, 孙小梁. 胃癌根治术后生存状态的5年随访. 世界华人消化杂志 2010; 18(27): 2920-2924
Revised: August 3, 2010
Accepted: August 10, 2010
Published online: September 28, 2010
AIM: To survey the survival status of gastric cancer patients after radical resection and to evaluate prognostic factors in these patients.
METHODS: The clinical data for 298 patients with gastric cancer who underwent radical resection from August 2003 to August 2006 at Jilin Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine were followed up for 5 years were retrospectively reviewed. The life table, Kaplan-Meier and Cox proportional hazard analyses were used to evaluate the survival status of these patients.
RESULTS: (1) A total of 154 patients died within 5 years. The median survival time was 48. 225 mo, and the 1-, 3- and 5-year survival rates were 78%, 57% and 47%, respectively. Death hazard was highest between 9-11 mo after surgery. (2) Univariate analysis indicated that TNM stage, tumor size, differentiation, lymph node metastasis and distant metastasis, combined multiple organ resection, therapy with Chinese medicine, and extent of tumor resection were significant predictors of the prognosis in these patients. (3) Multivariate analysis showed that TNM stage (RR = 1.497), lymph node metastasis (RR = 1.613), distant metastasis (RR = 1.458), and therapy with Chinese medicine (RR = 0.592) were independent prognostic factors in these patients.
CONCLUSION: The prognosis of patients with gastric cancer after radical resection is poor. TNM stage, lymph node metastasis and distant metastasis are independent factors affecting the prognosis of patients with gastric cancer after radical resection. Therapy with Chinese medicine can improve the survival of patients with gastric cancer after radical resection.
- Citation: Ma HB, Wang S, Wei KF, Sun XL. Survival status of patients with gastric cancer after radical resection: a five-year follow-up study. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2010; 18(27): 2920-2924
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v18/i27/2920.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v18.i27.2920
胃癌是消化系高发恶性肿瘤, 手术切除是治疗早期胃癌的首选方法, 然而术后复发死亡率仍然很高. 探讨影响胃癌术后生存的相关因素和对危险度分层必将有利于患者的长期生存. 虽然以往文献也有关于此方面的报道, 但多是单因素分析, 缺乏多因素作用下的综合评定. 本研究对298例根治性切除术的胃癌患者进行综合分析, 探讨影响其预后的有关因素.
2003-08/2006-08在吉林省吉林中西医结合医院接受胃癌根治术的患者647例, 通过电话和信访, 最终有298例获得随访结果, 所有患者均病理诊断证实. 其中男224例, 女74例; 年龄33-79(中位年龄60.25)岁; 根据国际抗癌联盟(UICC)TNM标准[1], Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别为42、74、101、81例; D0、Dl、D2、D3、D4根治分别为21、32、187、45、3例.
登录美国国家卫生图书馆网站(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed)和中国知网(http://www.cnki.net/)网站, 查阅《Dig Surg》、《J Surg Oncol》、《中国癌症杂志》等高影响因子杂志. 参考文献[2-4]初步拟定纳入分析的因素是: 性别、年龄、肿瘤部位、TNM分期、肿瘤大小、病理类型、组织分化、浸润深度、淋巴结状态、远处转移、血管癌细胞侵犯、联合脏器切除、根治程度、肿瘤残留、术后化疗、胃切除范围、消化系重建方式、免疫治疗、中药治疗等.
统计学处理 Life Tables法、Kaplan-Meier法生存分析, Log Rank检验. Cox回归筛选影响预后的相关因素. 统计软件使用SPSS11.5.
本研究观察终点为术后5年, 因胃癌复发死亡作为终点事件, 其他原因死亡和随访结束作为截尾处理, 生存时间从术日算起, 以月为测度单位, 在298例患者中, 死亡154例, 中位生存时间48.225 mo, Life Tables计算1、3和5年生存率分别是78%、57%和47%. 死亡分布以术后9-11 mo最高(图1).
变量数量化见表1. Cox回归显示: TNM分期、肿瘤大小、组织分化、淋巴结状态、远隔转移、联合脏器切除、中药治疗、根治度是影响预后的因素, 5年生存状态与性别、年龄、肿瘤部位、病理类型、浸润深度、血管癌细胞侵犯、胃肠道重建方式、胃切除范围、术后化疗和免疫治疗的相关性无统计学意义(表2).
| 变量 | 赋值编码 | 变量 | 赋值编码 |
| 应变量 | 生存 = 0, 死亡 = 1 | 远隔转移 | 无 = 0, 有 = 1 |
| 性别 | 男 = 0, 女 = 1 | 血管癌细胞侵犯 | 无 = 0, 有 = 1 |
| 年龄 | <60岁 = 0, ≥60岁 = 1 | 联合脏器切除 | 无 = 0, 有 = 1 |
| 肿瘤部位* | 胃上部 = 0, 胃中部 = 1, 胃下部 = 2 | 根治程度a | D0、D1 = 0, D2 = 1, D3、D4 = 3 |
| TNM分期 | Ⅰ= 0, Ⅱ=1, Ⅲ= 2, Ⅳ= 3 | 切缘肿瘤残留 | 无 = 0, 有 = 1 |
| 肿瘤大小 | <3 cm = 0, ≥3 cm = 1 | 术后化疗 | 无 = 0, 有 = 1 |
| 病理类型* | 管状腺癌 = 0, 乳头状腺癌 = 1, 黏液腺癌 = 2, 印戒细胞癌 = 3, 未分化癌 = 4 | 消化系重建方式a | Roux-en-Y = 0, 胃十二指肠吻合 = 1, 空肠代胃 = 2, 食管胃吻合 = 3 |
| 组织分化 | 差 = 0, 中 = 1, 好 = 2 | 胃切除范围 | 部分切除 = 0, 全部切除 = 1 |
| 浸润深度 | 黏膜层 = 0, 浅肌层 = 1, 深肌层 = 2, 全层 = 3 | 免疫治疗 | 否 = 0, 是 = 1 |
| 淋巴结转移 | 无 = 0, 第一站 = 1, 第二站 = 2, 第三站 = 3 | 中药治疗 | 无 = 0, 有 = 1 |
| 变量 | B | SE | Wald | Sig. | Exp(B) | 95%CI for Exp(B) | |
| Lower | Upper | ||||||
| 远隔转移 | 1.194 | 0.183 | 42.763 | 0.000 | 3.301 | 2.308 | 4.721 |
| TNM分期 | 0.403 | 0.085 | 22.579 | 0.000 | 1.496 | 1.267 | 1.766 |
| 肿瘤大小 | 0.455 | 0.180 | 6.392 | 0.011 | 1.576 | 1.108 | 2.243 |
| 组织分化 | 0.526 | 0.183 | 8.283 | 0.004 | 1.692 | 1.183 | 2.421 |
| 淋巴结状态 | 0.557 | 0.089 | 39.096 | 0.000 | 1.745 | 1.465 | 2.077 |
| 联合脏器切除 | 0.413 | 0.197 | 4.417 | 0.036 | 1.511 | 1.028 | 2.222 |
| 中药治疗 | -0.529 | 0.166 | 10.229 | 0.001 | 0.589 | 0.426 | 0.815 |
| 根治度 | 11.186 | 0.004 | |||||
| D2 | 0.751 | 0.225 | 11.186 | 0.001 | 2.120 | 1.365 | 3.292 |
| D3、D4 | 0.604 | 0.269 | 5.042 | 0.025 | 1.830 | 1.080 | 3.100 |
逐步退出法Cox回归: 保留在模型的因素是: TNM分期(RR = 1.497)、淋巴结状态(RR = 1.613)、远隔转移(RR = 1.458)和中药治疗(RR = 0.424). TNM分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期5年生存率分别是78.6%, 51.4%, 45.5%和33.3%, Log Rank(Mantel-Cox), χ2 = 26.049, P = 0.000. 无、第一站、第二站、第三站淋巴结转移者5年生存率分别是82.1%、58.1%、43.0%和26.0%(χ2 = 42.429, P = 0.000). 有、无远隔转移者的5年生存率分别是17.0%和55.1%(χ2 = 48.585, P = 0.000). 有、无中药治疗者的5年生存率分别是50.8%和36.5%(χ2 = 4.544, P = 0.033, 表3, 图2).
| 变量 | B | SE | Wald | Sig. | Exp(B) | 95%CI for Exp(B) | |
| Lower | Upper | ||||||
| TNM分期 | 0.404 | 0.087 | 21.589 | 0.000 | 1.497 | 1.263 | 1.775 |
| 淋巴结状态 | 0.478 | 0.088 | 29.754 | 0.000 | 1.613 | 1.359 | 1.916 |
| 远隔转移 | 0.377 | 0.085 | 19.659 | 0.000 | 1.458 | 1.234 | 1.722 |
| 中药治疗 | -0.524 | 0.170 | 9.497 | 0.002 | 0.592 | 0.424 | 0.827 |
本资料胃癌术后患者中位生存时间48.23 mo, 5年累计生存率为47%, 高于福州1992-1999年24.29%的生存率[5], 与文献[6]的结果接近. 吉林中西医结合医院胃癌患者的治疗效果的提高, 得益于早期胃癌诊断率的提高以及包括规范化的胃癌根治手术、辅助化疗等综合治疗[7], 虽然随着诊疗技术的提高, 胃癌的生存状况有所改善. 但总体生存状况不容乐观, 如何进一步提高远期生存率仍是今后医疗卫生工作的重点.
肿瘤的TNM分期是以肿瘤的浸润深度和淋巴结转移度为依据, 可以反映肿瘤的生物学特性, 其他影响胃癌预后的因素也与肿瘤的浸润深度和淋巴结转移度相关. 有研究认为随着肿瘤的浸润深度逐渐加深, 患者的5年生存率也逐渐降低, 从T1的97.6%逐渐下降到T4的10.2%; 淋巴结转移数越多, 患者的5年生存率也从N0的85.5%逐渐下降到N3的0.0%[4]. 本文TNM分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期5年生存率分别是78.6%, 51.4%, 45.5%和33.3%. 在均衡了其他影响因素后TNM分期每增加1级, 死亡的风险增加1.497倍(RR = 1.497, 95%CI: 1.263-1.775). 可见, 胃癌患者的预后在很大程度上取决于治疗时所处的病期, 其对预后的作用强度超过治疗的干预作用[8]. 因此, 在TNM早期阶段手术治疗可望改善预后, 但胃癌早期症状隐匿和非特异, 有47.6%早期胃癌患者无症状, 31.2%患者有不确定症状[9]. 因此, 临床上对有消化系统症状的人群应高度怀疑胃癌的可能, 并提倡行胃镜、CT等检测以尽早确诊.
相关文献报道[10], 有42%的胃癌患者中发生了淋巴结转移, 淋巴结是否转移, 转移的部位、转移站数等均影响早期胃癌预后, 无淋巴结转移胃癌术后5年存活率64%, 高于淋巴结转移者的54%(P<0.05). 在319例接受胃癌根治术的对比分析中, 淋巴结转移率0%、<30%、30%-60%及>60%各组2年生存率分别为84.4%、66.1%、35.0%、15.1%; 3年生存率分别为80.5%、45.0%、15.0%、5.5%; 4年生存率分别为71.4%、33.0%、5.0%、1.4%(P<0.05), 淋巴结转移率与预后有良好的一致性[11]. 本文在扣除了其他因素的影响后, 无、第一站、第二站、第三站淋巴结转移者的5年生存率分别是82.1%、58.1%、43.0%和26.0%(P = 0.000), 提示淋巴结状态是影响预后的强相关因素. 因此, 扩大淋巴结清扫范围能改善胃癌患者的预后, 如术中肉眼无法确定淋巴结转移状况时, 应对哨兵淋巴结进行活检[12].
一项纳入了160例术后胃癌患者随机对照显示, 接受中药治疗的复发转移灶大小抑制率为30.00%, 未接受中药治疗者为17.85%(P<0.05)[13]. 本资料部分患者术后接受了中药治疗, 单因素和多因素均证实中药治疗能改善生存率, 接受中药治疗者5年生存率高于未接受中药治疗者(50.8% vs 36.5%), 提示中药治疗可能改善患者状况. 中药抗肿瘤效果可能是多靶点作用的结果, 胃癌术后中药干预可改善呕吐、减轻术后化疗不良反应、提高机体免疫力, 提高患者生活质量[14], 诱导细胞凋亡[15,16], 抑制肿瘤转移相关因子的表达[17-19]. 从而使其处于不利于肿瘤复发转移的状况, 提高生存率. 中医是中华民族的优秀文化遗产, 如何发挥中西医结合抗肿瘤效果, 是今后研究工作的重点.
单因素分析时肿瘤大小、组织分化、联合脏器切除和根治度也是影响预后的因素, 多因素分析时与预后的相关性未得到统计学支持, 但并不表明这些因素的作用不重要. 另外, 一些肿瘤相关因子、基因(如microRNA[20]、P53-Altered FBXW7[21]、RUNX3[22]、Oct-4[23]等)表达等也是预后因素. 但本研究并未有涉及. 随着医学诊疗水平的发展, 肿瘤患者的预后也不断改善, 同样对患者预后的评估需要纳入新的元素.
总之, 胃癌根治术后远期生存不理想, TNM分期越高、淋巴结转移站数越多、远隔转移者预后多为不良, 中药治疗可改善预后. 胃癌的早期发现、早期诊断和治疗是提高生存率的关键. 故对有消化系统症状的人群在积极对症治疗的同时, 应尽早行胃镜检查, 常规活检.
胃癌是消化系高发恶性肿瘤, 其死亡率居所有恶性肿瘤之首, 根治性手术被认为是最有可能获得治愈的手段, 但术后患者的远期生存状况不尽相同, 即手术的根治度并不是影响胃癌患者预后的唯一因素. 探求影响胃癌术后患者生存的其他临床及病理学因素, 不但可以为设立治疗方案和预后评估提供科学依据, 也必将有利于患者的长期生存.
黄颖秋, 教授, 本溪钢铁(集团)有限责任公司总医院消化内科
虽然现代医学诊疗技术在飞速发展, 但胃癌患者总体预后并没有得到显著改善, 究其原因在于影响胃癌患者预后的相关因素未有彻底明确. 因此, 探讨影响其预后的因素一直是学者们研究的热点和难点.
本研究采用多因素Cox比例风险回归, 探讨了影响胃癌根治术后患者预后的相关因素, 这种高级数理统计方法可以排除混杂因素干扰, 显示某一因素的独立作用强度. 另外, 本研究还分析了中医药治疗对胃癌术后预后的影响, 相关文献鲜少涉及.
本研究证实胃癌根治术后预后多为不良, 5年生存率仅47%, 因此, 应重视患者的远期生存状况, 治疗方案的确立应参考TNM分期、淋巴结转移和远隔转移情况, 术后应实行包括中医药治疗在内的综合干预.
本文回顾性分析了多因素对胃癌根治术后5年生存率的影响, 对临床工作有一定的参考价值.
编辑:曹丽鸥 电编:何基才
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